ABSTRACT

Objective: The Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) is a screening instrument for physical nicotine dependence and is extensively used in various countries. The objective of the present report was to review articles related to the psychometric properties of the FTND. Methods: A systematic search for articles published up through December of 2007 was carried out in various electronic databases. The following search terms were used: "Fagerström Test for Nicotine Dependence"; "FTND"; "psychometric"; "validity"; "reliability"; "feasibility"; and "factors". We included articles published in English, Spanish or Portuguese and in which the psychometric properties of the FTND were evaluated. Results: Twenty-six studies related to the psychometric properties of the FTND were identified in the indexed literature. Analysis of the studies confirmed the reliability of the FTND for the assessment of nicotine dependence in different settings and populations. Conclusions: Further validation studies using previously validated instruments as a comparative measure are needed before the extensive use of the FTND can be justified on the basis of its psychometric qualities.

Keywords: Tobacco use disorder; Psychometrics; Tobacco; Reproducibility of results.

RESUMO

Objetivo: O Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND, Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina) é um instrumento de rastreamento para dependência física de tabaco, amplamente utilizado em diversos países. Objetivou-se realizar uma revisão de artigos relacionados às propriedades psicométricas do FTND. Métodos: Uma busca sistemática foi realizada usando-se vários indexadores eletrônicos até dezembro de 2007, com os seguintes descritores: "Fagerström Test for Nicotine Dependence"; "FTND"; "psychometric"; "validity"; "reliability"; "feasibility"; e "factors". Foram incluídos os artigos relacionados à avaliação das propriedades psicométricas do FTND publicados em inglês, espanhol e português. Resultados: Vinte e seis estudos relativos às propriedades psicométricas do FTND foram identificados na literatura indexada. A análise dos estudos confirmou a confiabilidade do FTND na avaliação da dependência de tabaco em diferentes contextos e populações. Conclusões: Futuros estudos de validação, utilizando como medida comparativa instrumentos aferidos, de modo a referendar o seu extenso uso pelas suas qualidades psicométricas ainda são necessários.

Palavras-chave: Transtorno por uso de tabaco; Psicometria; Tabaco; Reprodutibilidade dos testes.

Introdução

A síndrome de dependência à nicotina é reconhecida como um dos maiores problemas de saúde pública do mundo. Estima-se que, durante o século XX, aproximadamente 100 milhões de pessoas morreram de doenças relacionadas ao hábito de fumar. Vários estudos indicam que o tabagismo reduz a expectativa de vida, aumenta os custos médicos totais e contribui para a perda de produtividade.(1)

Embora as consequências sejam bem conhecidas, o número absoluto de fumantes continua a crescer em todo o mundo, particularmente em países em desenvolvimento, indicando que ter informação sobre estas consequências não induz as pessoas a abandonarem permanentemente o hábito de fumar, nem impede que novos fumantes iniciem o hábito.(2)

Estudos de avaliação do hábito de fumar juntamente com as variáveis que afetam o início, manutenção e cessação do tabagismo mostraram que, graças à combinação de variáveis psicológicas, fisiológicas e sociais, os problemas relacionados ao consumo de tabaco e à dependência à nicotina são extremamente complexos.(3)

A avaliação da dependência à nicotina é indispensável em estudos epidemiológicos e em investigações dos efeitos da nicotina, bem como em estudos relacionados ao tratamento do tabagismo e das várias doenças a ele associadas. Nos últimos anos, instrumentos para o rastreamento da dependência à nicotina tornaram-se importantes ferramentas de pesquisa. Idealmente, estes instrumentos devem fornecer medidas acuradas, reprodutíveis e relevantes. Seu uso provê melhor registro de informações, especialmente em instalações com alta rotatividade da equipe de profissionais. Tais instrumentos também permitem a comparação de resultados de avaliações semelhantes e minimizam o efeito de fatores subjetivos no processo de coleta e registro de dados.

Vários instrumentos foram desenvolvidos a fim de avaliar a dependência física à nicotina. Dentre tais instrumentos, os mais amplamente usados são o Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ, Questionário Fagerström de Tolerância), criado em 1978,(4) e sua versão melhorada, o Fagerström Teste for Nicotine Dependence (FTND, Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina, Anexo 1), ambos elaborados por Fagerström et al.(5,6) O FTND foi desenvolvido principalmente porque o FTQ tinha significativas desvantagens psicométricas, tais como consistência interna inaceitável, pouca validade de critério e estrutura multifatorial.(7)



O FTND foi inicialmente desenvolvido para determinar se a terapia de reposição de nicotina era necessária ao tratamento de síndrome de abstinência. O instrumento consiste de seis dos itens originais do FTQ com pontuação revisada para duas questões. É facilmente entendido e rapidamente aplicado. Os escores obtidos no teste permitem a classificação da dependência à nicotina em cinco níveis: muito baixo (0 a 2 pontos); baixo (3 a 4 pontos); moderado (5 pontos); alto (6 a 7 pontos); e muito alto (8 a 10 pontos).

O FTND foi traduzido para vários idiomas e é usado em países como França,(8,9) Espanha,(10,11) Brasil,(3) China,(12) Japão,(13) Holanda,(14,15) Alemanha(16) e Turquia.(17) Os resultados relatados que foram obtidos com estas versões traduzidas foram semelhantes aos obtidos com a versão original.

Uma versão modificada do FTND para a avaliação dos usuários de tabaco sem fumaça também foi desenvolvida.(18) Além disso, uma versão reduzida do FTQ também foi proposta: o Heaviness of Smoking Index (HSI, Índice de Intensidade do Tabagismo), que consiste de duas questões (questões um e quatro do FTQ) relacionadas à necessidade de reposição de nicotina e ao nível de consumo do tabaco.(19) Estudos de avaliação do HSI, comparando-o com o FTND, mostraram que os resultados do HSI são semelhantes aos obtidos com o FTND.(8,9,11,20-22)

O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão crítica de artigos na literatura indexada relacionados às propriedades psicométricas do FTND.

Métodos

Foi realizada uma busca sistemática da literatura publicada até dezembro de 2007, usando os seguintes indexadores eletrônicos: Medline; LILACS; SciELO; Web of Science; e PsycInfo. Os descritores usados foram "Fagerström Teste for Nicotine Dependence"; "FTND"; "psychometric"; "validity"; "reliability"; "feasibility"; e "factors". Os artigos originais obtidos através desta busca foram então revistos para referências adicionais. A busca computadorizada da literatura foi acrescida de extensas buscas manuais das bibliografias.
Incluímos artigos publicados em inglês, espanhol ou português, nos quais foram avaliadas as propriedades psicométricas do FTND. Os estudos que tratavam dos aspectos clínicos e epidemiológicos de problemas relacionados ao tabagismo foram excluídos, bem como o foram aqueles que avaliavam as versões reduzidas ou modificadas do FTND e aqueles que tratavam da eficácia de tratamentos para dependência.

Foram identificados e analisados vinte e seis estudos. Os dados sociodemográficos relacionados às amostras incluídas nos estudos analisados são mostrados na Tabela 1.





Resultados

Confiabilidade do teste-reteste

A confiabilidade do teste-reteste do FTND foi avaliada em oito estudos (Tabela 2). O intervalo de tempo entre as avaliações variou entre esses estudos, o que pode afetar as comparações entre os resultados.




Entre os estudos sobre a confiabilidade do FTND, destaca-se o de Mikami et al.,(13) realizado no Japão, que envolveu uma amostra predominantemente de pacientes do gênero masculino com câncer de pulmão, de cérebro ou garganta. Nesse estudo, o coeficiente de correlação foi de 0,75, embora o tempo entre as aplicações não tenha sido relatado pelos autores. Em outro estudo, a confiabilidade do FTND foi comparada à do HSI em fumantes leves que haviam sido avaliados em um estudo de coorte anterior, durante sete meses.(8) A despeito do longo intervalo entre as avaliações, ambos os testes demonstraram ter alta confiabilidade, e um coeficiente (0,87) ligeiramente mais alto foi obtido com o HSI. Portanto, estes instrumentos podem ser usados a fim de avaliar não somente os fumantes pesados mas também os fumantes leves.

Foi realizado um estudo de seis semanas sobre "confiabilidade de recordação", envolvendo uma subamostra de jovens fumantes, selecionada aleatoriamente, que iniciavam o treinamento básico militar da Força Aérea dos EUA.(7) Em virtude da proibição do uso do tabaco durante o treinamento militar, os participantes permaneceram em abstinência durante o período de seis semanas. Foi solicitado a todos os participantes que completassem o questionário FTND retrospectivamente, com base nos seus padrões de tabagismo anteriores ao período de abstinência. A análise indicou que o índice de confiabilidade para o escore total no FTND foi excelente (0,87), e o fator 1 apresentou melhor confiabilidade (0,87) que o fator 2 (0,67).

Em um estudo retrospectivo, o FTND foi analisado em uma pequena amostra de ex-fumantes que participaram de uma investigação sobre cessação do tabagismo.(28) Por meio de uma entrevista ao telefone, os participantes responderam novamente às questões do teste que se referiam ao consumo no passado. Os resultados indicaram que o FTND tinha um índice de confiabilidade aceitável (0,72) quando usado para avaliar dependência prévia.

Três estudos realizados nos Estados Unidos examinaram a confiabilidade do FTND em fumantes com transtornos psiquiátricos. O primeiro estudo envolveu uma amostra de sujeitos com transtorno de estresse pós-traumático e usou um intervalo de uma semana entre aplicações.(27) O FTND apresentou um excelente coeficiente de correlação, semelhante aos obtidos em estudos anteriores envolvendo indivíduos sem transtornos psiquiátricos. O segundo estudo envolveu a amostra de fumantes hospitalizados por distúrbios depressivos. Nesse estudo, o FTND foi aplicado na avaliação inicial e após um intervalo de três semanas. Embora os autores relatassem que os resultados foram satisfatórios, os coeficientes de correlação não foram apresentados.

Nesse estudo, a aplicação e reaplicação do instrumento foram realizadas de modo diferente, uma limitação metodológica que pode ter interferido no coeficiente de confiabilidade, afetando o resultado da investigação.(24)

No terceiro estudo, dois grupos (indivíduos com e sem esquizofrenia) foram investigados em um estudo sobre a confiabilidade do FTND.(34)

Os autores descobriram que o coeficiente de correlação foi mais baixo (0,65) no grupo com esquizofrenia, embora, novamente, o intervalo entre as aplicações do FTND não tenha sido relatado. Na maioria desses estudos, o período de tempo desde o último cigarro não foi determinado.

Deve-se ter em mente que, embora o FTND também possa ser administrado heterogeneamente, nenhum estudo de avaliação de concordância interobservador foi identificado.

Consistência interna e análise fatorial

Identificamos quatorze estudos que avaliaram a consistência interna do FTND. Nesses estudos, o coeficiente alfa de Cronbach variou de 0,55 a 0,74, indicando que o FTND tem consistência interna moderada (Tabela 3).



A consistência interna do FTND foi avaliada e comparada com a do FTQ em quatro estudos, todos os quais mostraram que a do FTND é superior.(6,21,23,24) Entretanto, os estudos nos quais o FTND foi comparado com outros instrumentos para a avaliação da dependência à nicotina, tais como a Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS, Escala de Abstinência de Nicotina de Minnesota) e o Tiffany Questionnaire for Smoking Urges (T-QSU, Questionário Tiffany para o Desejo de Fumar), demonstraram consistência interna inferior ao do FTND.(22,32,34)

Em dois estudos diferentes, descobriu-se que as questões 2 e 3 do FTND não acrescentaram nenhuma informação relevante, sugerindo que a remoção dessas questões aumentaria a consistência interna do FTND.(3,8)

Em um estudo, o escore total no FTND apresentou alfa de 0,67, e a consistência interna foi adequada (α = 0,70) para o fator 1, enquanto que a do fator 2 (itens 3 e 5) foi extremamente baixa (α = 0,40), possivelmente graças ao pequeno número de itens no último fator.(7)

Na presente meta-análise, foram identificados doze estudos que envolveram a análise fatorial do FTND. Estudos iniciais de análise fatorial indicaram que o FTND apresentou apenas um fator.(6) Dois estudos, um envolvendo fumantes leves(8) e outro realizado na população geral,(31) também demonstraram que o FTND é unifatorial. Entretanto, a maioria dos estudos recentes relatam que o FTND mede dois fatores, com pequenas diferenças observadas entre as questões que compõem os fatores.­(7,12,14,16,21,23,25‑27,29)

Com relação à distribuição dos itens por fator, acredita-se que as questões 3 e 5 pertençam a um único fator relacionado à urgência de restaurar os níveis de nicotina (fator 2, designado o fator do "Padrão de Tabagismo"), enquanto as questões 2, 4 e 6 fariam parte de um outro fator relacionado ao padrão de consumo (fator 1, designado fator "Padrão Matinal"). Em vários estudos, a questão 1 ("Quanto tempo depois de acordar você fuma seu primeiro cigarro?") esteve presente em ambos os fatores,(12,29) fez parte do fator 2,(14,21,23,25) ou permaneceu no fator 1.(7,16,27) Considerando-se que o fator 2 consiste em apenas dois itens em alguns estudos, sua capacidade de representar um único fator tem sido questionada.(7)

Validade e correlação do FTND com outras medidas de dependência à nicotina

Identificamos apenas um estudo no qual a sensibilidade e a especificidade do FTND foram avaliadas.(13) Esse estudo, realizado no Japão, envolveu uma amostra de pacientes com câncer e usou o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais), em sua 3ª edição revisada, como padrão ouro. O FTND mostrou sensibilidade (0,75) e especificidade (0,80) satisfatórias quando o escore de corte cinco foi usado. Portanto, a versão no idioma japonês provou ser válida e confiável para a avaliação da dependência à nicotina em pacientes com câncer.

Dois estudos que examinaram a validade e confiabilidade do HSI adotaram o FTND como padrão ouro.(9,11) Quando um escore de corte quatro foi usado, o HSI mostrou sensibilidade e especificidade adequadas em ambos os estudos. Outros autores analisaram as propriedades psicométricas das duas versões reduzidas adicionais do FTND(11): o item sobre tabagismo pesado (questão 4) e o item do alto tabagismo precoce (questão 1). Entretanto, os resultados foram insatisfatórios. Mais estudos são necessários para validar por completo o HSI, usando instrumentos diagnósticos apropriados como padrão ouro e investigando os possíveis pontos de corte para várias populações.

Chama a atenção o fato de haver poucos estudos de validação envolvendo este instrumento, que é extensamente usado em todo o mundo.

Um estudo avaliou o desempenho do FTND e comparou-o com outras medidas de dependência à nicotina.(8) O escore total no FTND correlacionou-se significativamente com a concentração de nicotina na saliva, com o número de vezes que o indivíduo tentou parar de fumar nos 12 últimos meses, com a intensidade dos sintomas de abstinência e com a autopercepção de dependência relatada pelo indivíduo, sugerindo a validade da escala e sua aplicabilidade no contexto clínico.

Em outro estudo, o escore total no FTND também foi significativamente associado à intenção de parar de fumar, ao histórico de tentativas de parar de fumar por 24 h no ano anterior, ao tipo de cigarro (normal ou leve) e ao número de anos-maço, sugerindo que o instrumento tem validade preditiva e de critério adequadas.(7)

Em quatro estudos diferentes,(12,21,27,32) as correlações entre o escore do FTND e os marcadores biológicos foram investigadas (Tabela 4). Em um estudo com fumantes com dependência ao álcool e à nicotina, foi relatado um coeficiente satisfatório de correlação (0,59) para a relação entre o escore do FTND e o nível de monóxido de carbono.(21) Em contraste, um estudo recente envolvendo fumantes leves demonstrou que a correlação entre o escore do FTND e o nível de monóxido de carbono foi muito fraco (0,19), bem como o foi a correlação (0,24) entre o escore do FTND e a cotinina salivar.(32) Em uma investigação da população geral,(12) foi observada melhor correlação entre o escore do FTND e a cotinina salivar (0,45). Os resultados apresentados nesses quatro estudos indicam que, de modo geral, a correlação entre o FTND e os marcadores biológicos avaliados varia de fraca a moderada.





Discussão

Os resultados das investigações apresentadas e analisadas na presente meta-análise sugerem que o FTND é confiável para a avaliação de fumantes em diferentes populações, embora ainda sejam necessários estudos que apresentem melhor sistematização dos intervalos entre as avaliações e que relatem o período de tempo desde o último cigarro. Por exemplo, para o estudo da confiabilidade teste-reteste, o estabelecimento de um intervalo apropriado entre a primeira e segunda avaliação é considerado de fundamental importância, visto que um intervalo curto pode aumentar a influência da memória e um intervalo longo pode resultar em maiores variações (mudanças individuais) com relação ao que está sendo mensurado (o padrão de consumo de tabaco). Além disso, embora o FTND peça aos fumantes que forneçam informações razoavelmente objetivas sobre padrões de tabagismo a longo prazo, o fato de estes fumantes estarem em abstinência pode influenciar suas respostas a estes itens.(7)

A consistência interna do FTND foi melhor que a do FTQ. Entretanto, comparado a outros instrumentos para a avaliação da dependência à nicotina, tais como a MNWS e o T-QSU, o FTND rendeu resultados inferiores. Isto pode dever-se ao número de fatores avaliados pelo FTND, que a maioria dos autores creem que sejam dois: um que se refere à urgência para restaurar os níveis de nicotina; e outro que se refere ao padrão de consumo de tabaco. As correlações encontradas entre o FTND e os marcadores biológicos ficaram entre fracas e moderadas.

A despeito do uso generalizado do FTND na pesquisa e prática clínica, ainda são necessários estudos de validade que permitam a definição de melhores pontos de corte do FTND para diferentes populações. Com base na presente meta-análise, concluímos que mais estudos do FTND são necessários a fim de avaliar a concordância interobservador e especialmente para definir sua sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Com esta finalidade, entrevistas estruturadas tais como a Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Entrevista Clínica Estruturada para o Diagnóstico e Manual Estatístico de Distúrbios Mentais), Quarta Edição, ou a Composite International Diagnostic Interview (Entrevista Diagnóstica Internacional Composta) devem ser usados para a comparação. Os resultados de tais estudos poderiam indicar se as qualidades psicométricas do FTND o tornam adequado para uso extenso.

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Sobre os autores
Izilda Carolina de Meneses-Gaya
Psicólogo do Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil.
Antonio Waldo Zuardi
Chefe do Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil.
Sonia Regina Loureiro
Professor Associado do Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil.
José Alexandre de Souza Crippa
Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP) Brasil.


Trabalho realizado junto ao Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: José Alexandre S. Crippa. Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas, 3º andar, Av. Bandeirantes, 3900, CEP 14049-900, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Tel 55 16 602 2201. E-mail: jcrippa@fmrp.usp.br
Apoio financeiro: I.C.M.G. recebeu uma bolsa da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). A.W.Z, S.R.L. e J.A.S.C. receberam bolsas do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Este estudo também recebeu apoio financeiro da Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Recebido para publicação em 7/5/2008. Aprovado, após revisão, em 12/6/2008.