Ao Editor:


Foi com grande interesse que lemos os comentários enviados a respeito de nosso manuscrito.(1) Silvestri et al. forneceram informações adicionais relevantes sobre a importância da descontaminação digestiva seletiva (DDS) na redução da frequência e da mortalidade associadas à pneumonia nosocomial em pacientes em UTI. Entretanto, conforme enfatizamos em nossos objetivos, o propósito de nosso estudo foi discutir, por meio de uma revisão da literatura, a importância do ambiente oral na patogênese da pneumonia nosocomial e o impacto de medidas essencialmente orais. Todas as informações sobre as medidas terapêuticas foram baseadas em conceitos microbiológicos orais recentes a respeito da formação de biofilmes orais e da possível colonização concomitante por patógenos respiratórios, e enfatizamos a importância de se controlar os biofilmes orais por meio de medidas mecânicas envolvendo substâncias químicas que não estão associadas à resistência bacteriana. Conforme descrito em detalhes por Silvestri et al., há evidências suficientes de que a DDS seja capaz de reduzir a frequência da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), bem como a mortalidade associada à PAVM. Entretanto, há certas questões que ainda não foram inteiramente respondidas e alguns pontos que ainda não foram esclarecidos com relação ao protocolo de DDS mais eficaz e ao impacto da DDS na resistência bacteriana, além de uma análise crítica comparando ensaios clínicos e o uso da DDS em outras infecções hospitalares.(2-5) Além disso, não há provas concretas de que a DDS efetivamente reduza ou controle a formação de biofilmes orais, ou mesmo de que iniba a colonização por patógenos protegidos por biofilmes no ambiente oral e dental.

É também importante ressaltar que o ressecamento oral associado ao ventilador predispõe à colonização por patógenos nas superfícies orais, especialmente no dorso da língua. Dados encontrados na literatura dental e periodontal demonstram claramente que, nessas situações, somente abordagens locais, incluindo medidas mecânicas e químicas (por exemplo, solução e gel de clorexidina) são capazes de controlar a colonização bacteriana, uma vez que inibem o estabelecimento de biofilmes orais e dentais como reservatórios para potenciais patógenos orais e respiratórios. Da mesma forma, os pacientes que apresentam doença periodontal não controlada (um conhecido fator de risco para PAVM) devem também ser monitorados essencialmente através do uso de medidas mecânicas e químicas.

A sugestão de uso de um protocolo que inclua enxágue bucal com clorexidina para diminuir a incidência de pneumonia nosocomial - e como um meio, embora não comprovado, de reduzir a mortalidade associada - não implica exclusividade. O protocolo pode ser associado a outros protocolos locais, sistêmicos, enterais e parenterais, já que aparentemente vários fatores concomitantes estão associados à patogênese e ao desfecho da doença. Uma revisão de estudos anteriores mostrou que uma das mais importantes características limitantes é a ausência de um protocolo consagrado para o uso da clorexidina, acompanhado de outras medidas preventivas ou não.

Enxágues orais com clorexidina a 2% parecem ser mais apropriados nesse contexto clínico, e estudos randomizados controlados nessa área são justificados.(6)

Simone Macedo Amaral
Mestranda em Odontologia, Universidade Estácio de Sá,
Rio de Janeiro (RJ) Brasil

Antonieta de Queiroz Côrtes
Professora de Periodontia e do Programa de Mestrado em Odontologia, Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro (RJ) Brasil

Fábio Ramôa Pires
Professor de Patologia/Estomatologia e do Programa de Mestrado em Odontologia, Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro (RJ) Brasil


Referências


1. Amaral SM, Cortês Ade Q, Pires FR. Nosocomial pneumonia: importance of the oral environment. J Bras Pneumol. 2009;35(11):1116-24.

2. Kollef MH. Opinion: the clinical use of selective digestive decontamination. Crit Care. 2000;4(6):327-32.

3. van Nieuwenhoven CA, Buskens E, van Tiel FH, Bonten MJ. Relationship between methodological trial quality and the effects of selective digestive decontamination on pneumonia and mortality in critically ill patients. JAMA. 2001;286(3):335-40.

4. de Smet AM, Hopmans TE, Minderhoud AL, Blok HE, Gossink-Franssen A, Bernards AT, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx: hospital acquired infections after discharge from the intensive care unit. Intensive Care Med. 2009;35(9):1609-13.

5. Oostdijk EA, de Smet AM, Blok HE, Thieme Groen ES, van Asselt GJ, Benus RF, et al. Ecological effects of selective decontamination on resistant gram-negative bacterial colonization. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(5):452-7.

6. Panchabhai TS, Dangayach NS. Role of chlorhexidine gluconate in ventilator-associated pneumonia prevention strategies in ICU patients: where are we headed? Crit Care. 2009;13(6):427.