ABSTRACT

Continuous positive airway pressure (CPAP) is the gold standard for the treatment of obstructive sleep apnea (OSA). Although CPAP was originally applied with a nasal mask, various interfaces are currently available. This study reviews theoretical concepts and questions the premise that all types of interfaces produce similar results. We revised the evidence in the literature about the impact that the type of CPAP interface has on the effectiveness of and adherence to OSA treatment. We searched the PubMed database using the search terms "CPAP", "mask", and "obstructive sleep apnea". Although we identified 91 studies, only 12 described the impact of the type of CPAP interface on treatment effectiveness (n = 6) or adherence (n = 6). Despite conflicting results, we found no consistent evidence that nasal pillows and oral masks alter OSA treatment effectiveness or adherence. In contrast, most studies showed that oronasal masks are less effective and are more often associated with lower adherence and higher CPAP abandonment than are nasal masks. We concluded that oronasal masks can compromise CPAP OSA treatment adherence and effectiveness. Further studies are needed in order to understand the exact mechanisms involved in this effect.

Keywords: Sleep apnea, obstructive; Continuous positive airway pressure; Masks.

RESUMO

O tratamento com continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva continua nas vias aéreas) é o padrão ouro na apneia obstrutiva do sono (AOS). Apesar de a CPAP ter sido originalmente aplicada através de máscara nasal, várias interfaces são atualmente disponíveis. Revisamos conceitos teóricos e questionamos a premissa de que todas as máscaras produzem resultados semelhantes. Compilamos as evidências na literatura sobre o impacto do tipo de máscara na eficácia e na adesão ao tratamento com CPAP em pacientes com AOS. Foram pesquisados artigos escritos em inglês na base de dados PubMed com as palavras-chave "CPAP", "mask" e "obstructive sleep apnea". Dos 91 artigos encontrados, somente 12 foram selecionados por descrever o impacto do tipo de máscara sobre a efetividade (n = 6) ou a adesão (n = 6) ao tratamento. Apesar de alguns resultados conflitantes, não encontramos efeitos significativos da máscara pillow nasal e da máscara oral na eficácia ou adesão ao tratamento da AOS. Em contraste, a maior parte dos estudos mostrou que a máscara oronasal é menos efetiva e mais frequentemente associada a menor adesão e maior abandono do tratamento do que a máscara nasal. Concluímos que a máscara oronasal pode comprometer a eficácia e a adesão ao tratamento da AOS com CPAP. Estudos futuros são necessários para a compreensão dos mecanismos exatos envolvidos neste efeito.

Palavras-chave: Apneia do sono tipo obstrutiva; Pressão positiva contínua nas vias aéreas; Máscaras

Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por obstrução repetida parcial (hipopneia) ou completa (apneia) da faringe, associada à dessaturação de oxigênio e fragmentação do sono.(1,2) O padrão ouro para o diagnóstico da AOS é a polissonografia, e o principal parâmetro é o índice de apneia e hipopneia (IAH), que indica o número de eventos (apneia + hipopneia) por hora de sono. Um estudo recente que realizou polissonografia em uma amostra representativa da cidade de São Paulo (n = 1.042) encontrou que aproximadamente um em cada três adultos (32,8%) preenchia os critérios para a síndrome de AOS, caracterizada por IAH > 5 eventos/h de sono mais sintomas e/ou IAH > 15 eventos/h de sono independentemente de sintomas.(3) A AOS pode levar a múltiplas consequências, incluindo sono fragmentado e não reparador, sonolência excessiva diurna, perda da qualidade de vida e aumento de complicações cardiovasculares, como, por exemplo, hipertensão arterial sistêmica, arritmia cardíaca e risco aumentado de mortalidade.(4-9)

A aplicação de continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva contínua nas vias aéreas) durante o sono é o tratamento padrão ouro para pacientes com AOS de moderada a grave. O tratamento da AOS com CPAP é capaz de reduzir a sonolência excessiva diurna,(10,11) melhorar a capacidade cognitiva, melhorar a qualidade de vida,(11) abaixar a pressão arterial em pacientes hipertensos e diminuir o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular.(12,13) A eficácia do tratamento depende do uso do CPAP durante o sono todas as noites.(14) No entanto, a adesão à terapia com CPAP é extremamente variável (46-80%).(15,16) Os fatores preditores de adesão ao CPAP são múltiplos e incluem a gravidade da AOS, o grau de sonolência diurna, o status socioeconômico, o nível de compreensão da terapia pelo paciente e o tipo de máscara utilizada.(17-20)

O tratamento da AOS com CPAP foi descrito por Sullivan et al. em 1981.(21) A ideia chave era que a CPAP, quando aplicada através de uma máscara nasal, funcionasse como uma tala pneumática capaz de manter a via aérea superior (VAS) aberta, empurrando o palato mole anteriormente. Diversos tipos de máscaras são continuamente lançados no mercado, mais leves e confortáveis, com o intuito de serem utilizadas por pacientes com obstrução nasal. Os tipos de máscaras atualmente disponíveis podem ser classificados em nasal, pillow (almofada) nasal, oronasal e exclusivamente oral (Figura 1). A máscara nasal recobre exclusivamente o nariz e deve circundá-lo de maneira a não comprimir a asa do nariz, ficando imediatamente acima do lábio superior e próximo ao ângulo do olho. A máscara pillow nasal consiste em duas almofadas intranasais e surgiu como uma alternativa à máscara nasal por ser menor e ter menor contato com a face. A máscara oronasal recobre o nariz e a boca e permite que o paciente respire tanto pelo nariz como pela boca. As máscaras oronasais foram descritas inicialmente em situações de ventilação não invasiva para pacientes com insuficiência respiratória e alta demanda ventilatória.(22) A máscara oronasal é considerada uma opção para pacientes com AOS que se queixam de obstrução nasal e respiração oral.(23-25) A máscara exclusivamente oral é feita de silicone e lembra o formato de uma borboleta que se posiciona entre os lábios e os dentes. Essa máscara tem um componente posicionador da língua, que mantém a língua estabilizada e evita obstruções ao fluxo da CPAP. Na prática clínica, a máscara exclusivamente oral é pouco utilizada. Os materiais que compõem essas máscaras são silicone, gel e até tecidos, com a finalidade de maximizar a adesão. O site de buscas Google® revela aproximadamente 1.600.000 resultados quando se utilizam as palavras "máscara nasal", "máscara oronasal" e "pillow nasal"; isso ilustra a diversidade de opções e de materiais encontrados no mercado. Apesar dessa diversidade, o nível de evidência científica da eficácia dos novos modelos e o impacto na adesão ao tratamento têm sido questionados. Duas questões se impõem, sendo o tema central da presente revisão. O tipo de máscara acoplada ao equipamento de CPAP para tratamento da AOS pode comprometer a eficácia do CPAP? Isso pode influenciar a adesão ao uso de CPAP?



O impacto da interface na efetividade do tratamento da AOS com CPAP

Os mecanismos de obstrução da via aérea em pacientes com AOS e os efeitos da CPAP podem ser entendidos através do modelo de resistor de Starling. O resistor de Starling consiste em dois tubos rígidos intermediados por um tubo colapsável. Os dois tubos rígidos representam, no caso, o nariz e a traqueia, que são estruturas ósseas e cartilaginosas interpostas pela faringe, que é um tubo muscular e colapsável. Nesse modelo, a pressão crítica de fechamento é a pressão em que ocorre o fechamento total da faringe.(26) A tendência ao colapso da faringe depende tanto das pressões no nariz e na traqueia como também das pressões em torno da faringe. O conceito fundamental é que a CPAP, quando aplicada pelo nariz, transmite uma pressão até o lúmen interno da faringe que é maior que a pressão de fechamento, garantindo, portanto, a patência da faringe (Figura 2). É importante observar que o modelo de resistor de Starling envolve variações de pressão no nariz. Esse modelo pressupõe, claramente, que a máscara é nasal e não oronasal. Em linha com esse conceito, a CPAP proposta inicialmente por Sullivan et al. utilizava uma máscara nasal.(21) Apesar de intuitivamente funcionar, a aplicação de pressão através da máscara oronasal para o tratamento específico da AOS viola todos os princípios descritos tanto no modelo de resistor de Starling (Figura 2) como no modelo descrito inicialmente por Sullivan et al. (Figura 3). Do ponto de vista conceitual, a mesma pressão que abre a faringe quando aplicada por via nasal pode contribuir para o fechamento da faringe ao ser aplicada por via oral.







As considerações teóricas que questionam a eficácia da interface oronasal são também respaldadas por observações experimentais. A resistência da VAS durante o sono e a probabilidade de apneias obstrutivas são significativamente maiores durante a respiração oral do que durante a respiração nasal.(27) Em um estudo com 6 pacientes com AOS grave,(28) foi demonstrado que a pressão para abrir a VAS obtida com uma máscara nasal foi insuficiente para abrir a VAS quando uma máscara oronasal era utilizada. Outro estudo com 11 pacientes com AOS mostrou que a resistência na região da orofaringe é maior quando o paciente está com a máscara oronasal em comparação com a máscara nasal ou a máscara nasal associada a um dispositivo de avanço mandibular.(29) O efeito deletério da máscara oronasal era revertido com o uso concomitante de placa de avanço mandibular. Os autores, portanto, sugeriram que o aumento da resistência observado com a máscara oronasal era ocasionado pelo deslocamento posterior da língua. Essa hipótese foi também confirmada em outro estudo,(30) que mostrou, em 2 pacientes com síndrome de Down, que a administração de CPAP por máscara oronasal resultou no deslocamento posterior da língua e na redução da patência da VAS. Recentemente, descrevemos o caso de um paciente do sexo masculino de 69 anos com AOS grave que permanecia sonolento apesar do uso adequado de CPAP com máscara oronasal.(31) Ao realizarmos um exame de titulação de CPAP com máscara oronasal, constatamos um IAH residual de 32 eventos/h de sono apesar de a pressão de CPAP ter atingido 16 cmH2O. A hipótese de que a interface estava influenciando a efetividade da CPAP foi comprovada em um novo exame, quando constatamos que a pressão de 7 cmH2O com máscara nasal foi suficiente para eliminar a AOS na primeira metade da noite. Em contraste, a máscara oronasal aplicada na segunda metade da noite foi novamente ineficaz para eliminar a AOS. Para esclarecer os mecanismos envolvidos nesse aparente paradoxo, submetemos o paciente a um exame de titulação de CPAP e sono induzido com midazolam,(31) no qual a máscara foi customizada para permitir a passagem do endoscópio e a visualização direta da região da orofaringe. Como esperado, comprovamos a patência da orofaringe com CPAP na pressão de 7 cmH2O durante o sono e uso da máscara nasal. Em contraposição, a orofaringe estava parcialmente obstruída em função da posteriorização da base da língua durante o uso da máscara oronasal com pressão de 16 cmH2O (Figura 4).(32) Comprovamos, portanto, que, naquele paciente, a aplicação de CPAP pela via oral promovia uma projeção posterior da língua que impedia o perfeito funcionamento da CPAP aplicada pela via nasal. Esse relato de caso não parece ser um fenômeno isolado, pois está respaldado em considerações teóricas sólidas e em vários trabalhos experimentais, motivando a presente revisão da literatura.





Métodos

A pesquisa dos artigos foi feita na base de dados PubMed utilizando-se as palavras-chave "CPAP", "mask" e "obstructive sleep apnea", sendo dividida em três etapas. Na primeira etapa, os títulos de interesse foram selecionados. Na segunda etapa, os resumos dos artigos selecionados foram analisados para garantir que os mesmos tratavam do assunto de interesse: o impacto do tipo de máscara na adesão e/ou na eficácia da CPAP no tratamento da AOS. Foram encontrados 91 artigos; no entanto, somente 12 estudos preenchiam os critérios de inclusão da presente revisão. Um estudo que comparou a máscara nasal e oronasal em apenas 5 pacientes que já usavam CPAP foi inconclusivo e, portanto, não foi incluído na análise final.(33) Os estudos incluídos foram separados por variáveis de desfecho, sendo que 6 abordavam a efetividade dos diversos tipos de máscaras no tratamento da AOS com CPAP. Dois desses estudos abordavam também a adesão e foram analisados em conjunto com os outros 6 artigos que descreviam dados sobre a adesão. Os artigos incluídos foram divididos em estudos observacionais ou estudos randomizados.

Impacto do tipo de máscara na efetividade do tratamento da AOS com CPAP

Encontramos na literatura 6 estudos que avaliaram a efetividade das máscaras no uso de CPAP no tratamento da AOS. Uma avaliação resumida desses artigos encontra-se na Tabela 1. Dos 6 estudos, 3 eram observacionais(34-36) e 3 eram randomizados. Desses 3, 2 eram cruzados,(37,38) e 1 era aberto.(39) As comparações realizadas nos estudos foram entre máscara nasal e máscara oronasal, em 3(36-38); entre máscara nasal, máscara oronasal e máscara pillow nasal, em 2(35,39); e entre máscara nasal, máscara oronasal e máscara oral, em 1.(34)



Nos 3 estudos observacionais, os pacientes incluídos tinham AOS de moderada a grave. Beecroft et al.(34) estudaram 98 pacientes que tiveram a opção de escolher entre as máscaras nasal, oronasal ou oral para o tratamento com CPAP. A maior parte dos pacientes (66%) escolheu a máscara nasal, seguida pela máscara oral (27%) e pela oronasal (7%). Apesar de os grupos serem semelhantes quanto às medidas antropométricas e à gravidade da AOS, naqueles pacientes que fizeram uso de máscara oronasal, a pressão terapêutica de CPAP determinada por polissonografia com titulação de CPAP foi, em média, 2 cmH2O maior e o IAH residual foi, em média, 3 eventos/h de sono maior do que naqueles que utilizaram a máscara nasal. Apesar de não atingir significância estatística, todos os parâmetros foram piores nos pacientes com uso de máscara oronasal. Adicionalmente, um terço dos pacientes que escolheu inicialmente a máscara oronasal optou por trocar a máscara durante o seguimento.(34) A máscara oral também mostrou uma tendência a um pior desempenho, com IAH residual maior que o da máscara nasal. Borel et al.,(35) em um estudo observacional com uma coorte de 2.311 pacientes para os quais o tratamento com CPAP foi prescrito, verificaram que a proporção de uso de máscaras nasal, oronasal e pillow nasal foi de, respectivamente, 62%, 26% e 11%. A CPAP foi estatisticamente diferente nos três grupos, sendo, em ordem decrescente, maior no grupo oronasal, nasal e pillow nasal. Na análise multivariada, a máscara oronasal também foi associada à pressão subterapêutica e à baixa adesão ao tratamento com CPAP (Tabela 2).(35) Bettinzoli et al.(36) avaliaram 109 pacientes que tiveram a opção de escolher entre as máscaras nasal (67%) e oronasal (42%) para uma titulação com CPAP automática de 3-4 noites em casa. A pressão de CPAP e o IAH residual foram significativamente maiores (+1,2 cmH2O e +1,9 eventos/h, respectivamente) com o uso da máscara oronasal. Na análise multivariada, a máscara oronasal esteve associada a maiores níveis de pressão.(36) Os estudos observacionais apontam para um pior desempenho da máscara oronasal. Esses estudos devem ser interpretados com cuidado e parecem sugerir uma potencial falta de efetividade da máscara oronasal.



Em um estudo randomizado e cruzado, Teo et al.(37) avaliaram 24 pacientes com AOS de moderada a grave, sem história de cirurgias oronasais e sem sinais de obstrução nasal importante. O nível terapêutico de CPAP determinado durante titulação foi semelhante com o uso de máscara nasal e máscara oronasal. No entanto, o IAH residual com a máscara oronasal foi em média 5,7 eventos/h maior do que com a máscara nasal (p = 0,01). Notamos também que o desvio-padrão do IAH residual foi, em média, 3 vezes maior com a máscara oronasal (3,4 vs. 10,4 eventos/h), indicando uma maior variabilidade do IAH residual com o uso da máscara oronasal. A máscara oronasal também se associou a um maior índice de despertares e maior vazamento do que a máscara nasal.(37) Corroborando esses dados, Bakker et al.(38) avaliaram 12 pacientes com AOS grave e mostraram que a mudança da máscara nasal para a máscara oronasal aumentou significativamente o vazamento e o IAH residual; entretanto, não houve diferença no nível de CPAP. Ebben et al.(39) avaliaram 55 pacientes com AOS leve, moderada ou grave. Os pacientes foram randomizados para a titulação de CPAP com máscara nasal, oronasal ou pillow nasal. As máscaras nasal e pillow nasal tiveram níveis de CPAP semelhantes. Apesar de o IAH residual ter sido semelhante, os pacientes randomizados para a titulação com máscara oronasal necessitaram de pressões maiores que aqueles utilizando a máscara nasal. Essa diferença era proporcionalmente maior quanto mais grave era a doença de base, sendo de +2,8  2,1 cmH2O e +6,0  3,2 cmH2O nos pacientes com AOS moderada e AOS grave, respectivamente.(39) Portanto, todos os estudos randomizados são consistentes e mostram um pior desempenho da máscara oronasal em relação à máscara nasal. Os estudos também apontam para um desempenho similar entre as máscaras pillow nasal e nasal.

Impacto do tipo de máscara na adesão ao tratamento da AOS com CPAP

Encontramos na literatura 8 estudos que avaliaram o impacto do tipo de máscara na adesão ao tratamento com CPAP (Tabela 2). Conforme relatado anteriormente, 2 estudos(34,35) também foram descritos na Tabela 1, pois descreveram dados relevantes quanto à efetividade do CPAP. Dos 8 estudos incluídos, 3 eram observacionais(34,35,40) e 5 eram randomizados, sendo 4 cruzados(20,41-43) e 1 aberto.(44) Foram feitas comparações entre máscaras nasal e oronasal, em 1 estudo(20); nasal e pillow nasal, em 2 estudos(42,43); nasal e oral, em 2(41,44); nasal, pillow nasal e oronasal, em 2(35,40); e nasal, oronasal e oral, em 1.(34)

Os 3 estudos observacionais somaram um total de 3.112 pacientes com AOS de moderada a grave e revelam uma menor adesão como uso da máscara oronasal em comparação com a nasal. (34,35,40) Beecroft et al. mostraram que pacientes tratados com máscara oronasal desistem mais comumente do tratamento com CPAP a longo prazo do que pacientes tratados com a máscara nasal.(34) A máscara pillow nasal, quando comparada com a máscara nasal, apresentou maior adesão em um estudo(35) mas menor adesão em outro.(40)

Mortimore et al.,(20) em um estudo randomizado e cruzado com 20 pacientes com AOS de moderada a grave, fizeram a titulação inicial com máscara nasal e depois randomizaram os pacientes para o uso tanto de máscara nasal quanto de máscara oronasal durante dois períodos de 4 semanas. A adesão ao uso de máscara oronasal foi cerca de 1 hora menor que a adesão à máscara nasal, e 19 dos 20 pacientes preferiram a máscara nasal.(20) O uso da máscara oronasal também foi associado a uma pior qualidade do sono, menos sono de ondas lentas, mais vazamentos, menor satisfação e menor conforto quando comparado ao de máscara nasal.(37,38,42)

Dois estudos randomizados e cruzados compararam a adesão do uso de máscaras nasal e pillow nasal. Massie et al. avaliaram 39 pacientes com AOS utilizando por 3 semanas cada tipo de máscara e mostraram uma adesão significativamente maior com o uso da máscara pillow nasal em comparação com a nasal.(42) Ryan et al. estudaram 21 pacientes com AOS grave por 4 semanas com cada tipo de máscara.(43) Os autores não encontraram diferenças na adesão do uso das máscaras. No entanto, ao usarem a máscara pillow nasal, os pacientes referiram congestão nasal, ressecamento nasal, sangramento nasal e dores de cabeça mais frequentemente.(43) Dois estudos observaram adesão semelhante no uso de mascara oral e nasal.(41,44) No entanto, na prática clínica, a máscara oral tem pouca aceitação e é pouco utilizada.

Considerações finais

Concluímos que o tipo de máscara pode influenciar a efetividade e a adesão ao tratamento com CPAP em pacientes com AOS. A máscara pillow nasal é uma alternativa à máscara nasal e parece ser efetiva no tratamento da AOS. Na prática clínica, sabemos que a máscara pillow nasal é mais leve e pode ter uma aceitação inicial maior pelo paciente. No entanto, pode causar maiores problemas nasais, em especial com CPAP maior do que 12 cmH2O. Um estudo recente mostrou que esse tipo de máscara pode ser utilizado mesmo com pressões ≥ 12 cmH2O.(45) A máscara oral parece ser efetiva no tratamento da AOS por manter a língua estabilizada através de um suporte; entretanto, é pouco utilizada na prática clínica por ser uma máscara com baixo nível de aceitação. Vários estudos teóricos e experimentais demonstraram que a máscara oronasal pode comprometer a efetividade e a adesão do tratamento da AOS com CPAP.(20,26,31,36,37) Em comparação com a máscara nasal, a máscara oronasal frequentemente requer níveis maiores de CPAP e está associada a um maior IAH residual e uma menor adesão ao tratamento. Como tratar a AOS em pacientes que sejam respiradores orais, quer por hábito, quer em função de obstrução nasal? Acreditamos que a primeira medida seja o tratamento da obstrução nasal, clinicamente ou cirurgicamente. Outro ponto importante é que a respiração oral não significa necessariamente que a máscara nasal seja contraindicada. Por exemplo, existem evidências de que o uso de CPAP nasal leva a uma mudança de hábito, menor abertura da boca e diminuição do número de respirações orais.(40,46,47) Por outro lado, na prática clínica, muitos pacientes estão bem adaptados à máscara oronasal e demonstram perfeito controle da AOS. Nossa revisão sugere dois pontos: primeiro, a interface nasal, quer por máscara nasal, quer por pillow nasal, deve ser sempre a primeira escolha; segundo, pacientes em uso da interface oronasal devem ser seguidos, pois existe um maior risco de o tratamento ser apenas parcialmente efetivo, além de um maior risco de menor adesão ao tratamento com CPAP e seu consequente abandono. Estudos futuros são necessários para que os mecanismos exatos da interface oronasal no comprometimento da efetividade do tratamento da AOS com CPAP possam ser compreendidos.

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*Trabalho realizado no Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Geraldo Lorenzi Filho. Laboratório do Sono, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 7º andar, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil.
Tel. 55 11 2661- 5486. E-mail: geraldo.lorenzi@incor.usp.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 8/5/2014. Aprovado, após revisão, em 27/6/2014.




Sobre os autores

Rafaela Garcia Santos de Andrade
Doutoranda. Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Vivien Schmeling Piccin
Fisioterapeuta Pesquisadora. Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Juliana Araújo Nascimento
Fisioterapeuta. Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Fernanda Madeiro Leite Viana
Otorrinolaringologista/Médica do Sono. Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Pedro Rodrigues Genta
Médico Assistente. Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil; e Pós-Doutorando. Divisão de Medicina do Sono, Brigham and Women's Hospital/Harvard University, Boston (MA) EUA.

Geraldo Lorenzi-Filho
Diretor. Laboratório do Sono, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.