ABSTRACT

Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) has a high prevalence and carries significant cardiovascular risks. It is important to study new therapeutic approaches to this disease. Positional therapy might be beneficial in reducing the apnea-hypopnea index (AHI). Imaging methods have been employed in order to facilitate the evaluation of the airways of OSAS patients and can be used in order to determine the effectiveness of certain treatments. This study was aimed at determining the influence that upper airway volume, as measured by cervical CT, has in patients diagnosed with OSAS. Methods: This was a quantitative, observational, cross-sectional study. We evaluated 10 patients who had been diagnosed with OSAS by polysomnography and on the basis of the clinical evaluation. All of the patients underwent conventional cervical CT in the supine position. Scans were obtained with the head of the patient in two positions (neutral and at a 44° upward inclination), and the upper airway volume was compared between the two. Results: The mean age, BMI, and neck circumference were 48.9 ± 14.4 years, 30.5 ± 3.5 kg/m2, and 40.3 ± 3.4 cm, respectively. The mean AHI was 13.7 ± 10.6 events/h (range, 6.0-41.6 events/h). The OSAS was classified as mild, moderate, and severe in 70%, 20%, and 10% of the patients, respectively. The mean upper airway volume was 7.9 cm3 greater when the head was at a 44° upward inclination than when it was in the neutral position, and that difference (17.5 ± 11.0%) was statistically significant (p = 0.002). Conclusions: Elevating the head appears to result in a significant increase in the caliber of the upper airways in OSAS patients.

Keywords: Sleep apnea, obstructive/prevention and control; Sleep apnea, obstructive/therapy; Tomography.

RESUMO

Objetivo: A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) tem uma alta prevalência e riscos cardiovasculares significativos. É importante estudar novas abordagens terapêuticas para essa doença. A terapia posicional pode ser benéfica na redução do índice de apneia-hipopneia (IAH). Métodos de imagem têm sido utilizados para facilitar a avaliação das vias aéreas em pacientes com SAOS e podem ser utilizados para determinar a eficácia de determinados tratamentos. O objetivo desse estudo foi determinar a influência do volume das vias aéreas superiores, mensurado por TC cervical, em pacientes diagnosticados com SAOS. Métodos: Estudo observacional transversal com abordagem quantitativa. Dez pacientes com diagnóstico de SAOS por polissonografia e avaliação clínica foram submetidos a TC cervical convencional em posição supina com a cabeça em posição neutra e com inclinação de 44° para comparar os volumes das vias aéreas superiores. Resultados: As médias de idade, IMC e circunferência cervical foram de 48,9 ± 14,4 anos, 30,5 ± 3,5 kg/m2 e 40,3 ± 3,4 cm, respectivamente. A média de IAH foi de 13,7 ± 10,6 eventos/h (variação, 6,0-41,6 eventos/h). Quanto à gravidade da SAOS, 70%, 20% e 10% dos pacientes foram classificados como com SAOS leve, moderada e grave, respectivamente. O volume das vias aéreas superiores foi 7,9 cm3 maior com a inclinação de 44° da cabeça quando comparada à posição neutra, e essa diferença foi estatisticamente significativa (17,5 ± 11,0%; p = 0,002). Conclusões: A elevação cervical parece resultar em um aumento significativo do calibre das vias aéreas superiores em pacientes com SAOS.

Palavras-chave: Apneia do sono tipo obstrutiva/prevenção & controle; Apneia do sono tipo obstrutiva/terapia; Tomografia.

INTRODUÇÃO

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) constitui uma anormalidade anatômica e funcional, cujo principal evento corresponde ao estreitamento ou colapso recorrente das paredes das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono. Diversos fatores podem desencadear ou agravar a doença como gordura cervical, IMC elevado, posição supina, ação gravitacional, alterações craniofaciais, flacidez da musculatura faríngea, volume da língua e tonsilas palatinas au-mentadas.(1)

A SAOS é definida por episódios repetitivos de obstrução completa (apneia) ou parcial (hipopneia) da VAS com índice de apneia/hipopneia (IAH) > 5 eventos/h, determinado por polissonografia, associado a sintomas como, por exemplo, hipersonolência diurna. Esses eventos respiratórios, na maioria das vezes, resultam em reduções na saturação da oxi-hemoglobina e em microdespertares (despertares breves com a duração menor que 15 segundos, caracterizados pela intrusão de um ritmo mais rápido no eletroencefalograma).(2)

Um estudo recente demonstrou que a prevalência de SAOS na população da cidade de São Paulo é de 32,8%. (3) Devido a SAOS resultar em inúmeras complicações cardiovasculares e metabólicas, é valido estudar mais sobre novas técnicas terapêuticas.(4-6) Métodos de imagem vêm auxiliando a avaliação das vias aéreas em pacientes com SAOS e podem ser utilizados para a análise comparativa volumétrica pré- e pós-intervenção.(7,8)

Os tratamentos mais consagrados para SAOS são o uso de continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva continua nas vias aéreas) e de aparelhos intraorais. Cirurgias, tratamento nasal, fonoaudiologia, perda de peso e inter-venção posicional podem apresentar benefícios clínicos.(6) Apesar de haver descrições na literatura a respeito da manu-tenção do decúbito lateral para redução do IAH, existem poucos estudos que avaliam a elevação postural como uma intervenção terapêutica.(9,10) Por essas razões justifica-se realizar um estudo com intervenção postural com o objetivo de se avaliar a influência de uma posição mais elevada em pacientes previamente diagnosticados com SAOS a partir da determinação do volume da VAS por TC cervical.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional transversal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Extremo Sul Catarinense, na cidade de Criciúma (SC) sob o protocolo no. 381.168/2013. Todos os paci-entes receberam e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Dez pacientes consecutivos com diagnóstico de SAOS comprovado por estudo polissonográfico (Alice 5 Diagnostic Sleep System; Phillips Respironics, Murrysville, PA, EUA), com IAH > 5 eventos/h associado a sintomas (hipersonolência, sono não reparador ou fadiga), com idade maior do que 18 anos e provindos do Ambulatório de Pneumologia e Medicina do Sono da cidade de Criciúma foram estudados no período entre julho e dezembro de 2013. Os critérios de exclusão foram apresentar alguma doença de base descompensada (por exemplo, insuficiência cardíaca descompensada ou asma não controlada), ter peso acima de 120 kg (não tolerado no tomógrafo) e ter diâmetro entre os ombros maior do que 64 cm (largura superior à que comporta o espaço tomográfico). Todos os pacientes receberam e assinaram o termo de con-sentimento livre e esclarecido. Os dez pacientes analisados não realizaram qualquer terapêutica prévia para SAOS, sendo, portanto, virgens de tratamento. Um paciente apresentava 125 kg e não pôde realizar a TC, sendo excluído do estudo.

Cada paciente foi submetido, em até uma semana após o termo de consentimento assinado, à TC de pescoço sem uso de contraste endovenoso em um tomógrafo multislice (Brightspeed; GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA). Em seguida, um suporte triangular (dimensões: 45,5 cm em seu maior perímetro × 43,3 cm × 18,5 cm e grau de inclinação de 44°) foi posicionado, cada paciente deitava-se sobre a extremidade maior do triângulo, em uma linha demarcada, e novos cortes tomográficos cervicais foram realizados com irradiação total menor que 10 mSv. A inclinação de 44° foi calculada para permitir que o dispositivo triangular proporcionasse uma elevação craniocervical máxima, sem conflitos com a abertura do gantry do tomógrafo (abertura de 70 cm). As imagens foram adquiridas com o paciente em decúbito dorsal em posição neutra do crânio em relação ao pescoço, com e sem a utilização do dispositivo. Um exemplo do posicionamento do paci-ente sem e com uma elevação de 44° no tomógrafo e imagens da TC nessas posições são apresentadas na Figura 1. Foram comparadas as TCs antes e depois da colocação do suporte e foi avaliado o espaço de ar da faringe, através de reconstruções tridimensionais, entre o palato duro e a base da epiglote a fim de se determinar a quantidade de volume em cm3. Na estação de trabalho, utilizando-se um programa de volume rendering (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA), foi estimada a volumetria da coluna aérea desde o palato duro até a base da epiglote. Não se utilizaram medidas linea-res, tendo em vista a possibilidade de variância multidirecional da forma do espaço aéreo com a mudança de inclinação, dependendo do biótipo do paciente. Durante toda a análise tomográfica, os indivíduos avaliados estavam em vigília, em posição neutra, evitando a extensão ou a flexão do pescoço.
 



A classificação utilizada para o peso avaliando o IMC (em kg/m2) foi a seguinte: normal (18,5-24,9), sobrepeso (25,0-29,9), obesidade grau I (30,0-34,9), obesidade grau II (35,0-39,9) e obesidade grau III (≥ 40,0).

Os critérios utilizados para determinar a classificação da SAOS, assim como os parâmetros utilizados na marcação dos eventos respiratórios e microdespertares na polissonografia, foram de acordo com os preconizados pela American Aca-demy of Sleep Medicine.(11,12)

Os dados do estudo foram tabulados em planilhas do programa IBM SPSS Statistics, versão 20.0 (IBM Corporation, Ar-monk, NY, EUA). Os testes estatísticos foram realizados com nível de significância α = 0,05 e com intervalo de confiança de 95%.

As variáveis numéricas foram expressas em médias e desvios-padrão ou em medianas e intervalos interquartis. As va-riáveis quantitativas e qualitativas foram analisadas através de frequências e proporções. Para analisarmos o volume da VAS antes e depois da elevação cervical utilizamos o teste t de Student para amostras pareadas precedido pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis IMC, perímetro cervical e IAH foram correlacionadas com o aumento do volume da VAS em proporções e em valores absolutos (cm3) através do cálculo do coeficiente de correlação de Spearman precedido pelo teste de Shapiro-Wilk.

RESULTADOS

A média de idade dos pacientes foi de 48,90 ± 14,37 anos (variação, 27-65 anos), e seis pacientes (60%) eram do sexo feminino. A média do IMC foi de 30,51 ± 3,52 kg/m2, e a do perímetro cervical foi de 40,35 ± 3,40 cm. Em relação ao peso dos participantes, esses foram classificados da seguinte forma: sobrepeso, em quatro; obesidade grau I, em quatro; obesidade grau II, em um; e normal, em um. A média do IAH foi de 13,7 ± 10,6 eventos/h (variação, 6,0-41,6 eventos/h). Dessa forma, o diagnóstico por intermédio da polissonografia (IAH) foi de SAOS leve, em sete pacientes (70%); SAOS moderada, em dois (20%); e SAOS grave, em um (10%). O perfil descritivo das variáveis quantitativas da amostra en-contra-se disponível na Tabela 1.
 



Na análise tomográfica, a média do volume da VAS sem elevação cervical foi de 40,35 ± 16,43 cm3, enquanto essa com elevação cervical foi de 48,31 ± 16,21 cm3 (Figura 2). A variação da média do volume da VAS foi de 7,9 cm3, com dife-rença estatisticamente significativa (p = 0,002) do calibre após a elevação cervical em 44°. A média da porcentagem do aumento do volume da VAS por análise tomográfica foi de 17,49 ± 10,99%. A mediana e o intervalo interquartil do au-mento do volume da VAS foram de 5,45 cm3 (4,09-11,15). Como exemplo, demonstramos o caso de um dos pacientes do estudo com um aumento de 6,6 cm3 (15,8%) do volume de VAS por TC cervical (Figura 3).
 

 




Não houve correlação significativa entre o aumento do volume da VAS e o índice de hipopneia (tau-b = −0,138; p = 0,586). Tampouco houve correlações significativas entre as variáveis IMC, perímetro cervical e IAH com o aumento do volume de VAS (Tabela 2). Além disso, não houve correlações estatisticamente significativas entre o IMC e a gravidade de SAOS.
 



DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou um aumento médio de 7,9 cm3 no volume de VAS com a elevação cervical de 44° anali-sado por TC. Uma pesquisa(8) realizada em Taiwan, com avaliação tomográfica de 16 pacientes após cirurgia de avanço maxilomandibular, demonstrou um aumento de 6,1 cm3. Existem estudos conflitantes na análise da variação da proporção do calibre de VAS após cirurgia (em análise volumétrica comparativa pré e pós-operatória); em um estudo, foi relatado um aumento de 26%, enquanto, em outro, houve redução de 2% do volume total.(13-16) Em nossa avaliação antes e de-pois do uso de suporte com inclinação, houve um incremento de 17,49% no volume de VAS pela TC. Sutherland et al.(17) compararam a VAS de 18 pacientes por ressonância magnética sem aparelho intraoral (13,8 ± 1,0 cm3), com aparelho intraoral de avanço mandibular (14,3 ± 1,1 cm3) e com aparelho lingual (17,14 ± 1,6 cm3), apresentando melhoras volu-métricas de apenas 0,50 a 2,84 cm3 dependendo do dispositivo utilizado. Schwab et al.(18) demonstraram em 10 pacientes que o volume médio da via aérea basal era de 11,7 mm3 por ressonância sem oferta de pressão positiva por CPAP e foi aumentando progressivamente de 13,2 mm3 para 16,8 mm3 e 20,5 mm3, respectivamente, com o incremento de pressão ofertado por CPAP de 5 cmH2O, 10 cmH2O e 15 cmH2O. No entanto, outro estudo demonstrou um modesto aumento do volume de VAS, avaliado por ressonância, com o uso de CPAP(19) - volume sem e com CPAP de 9 cmH2O de, respecti-vamente, 9,3 ml e 11,8 ml (variação, 2,5 ml; p < 0,05).

A elevação da cabeceira da cama é uma intervenção postural antiga, já bem utilizada para o auxílio no tratamento de indivíduos com refluxo gastroesofágico, e baseia-se no princípio de reduzir o tempo de exposição ácida e da alteração da pressão intra-abdominal,(20,21) apresentando bons resultados em medições de pH e melhoria dos sintomas.(22,23) No en-tanto, poucos trabalhos avaliaram a interferência da elevação posicional na SAOS.(9,10,24,25)

McEvoy et al.(10) estudaram 13 pacientes do sexo masculino durante a mesma noite e relataram uma redução de IAH de 49 ± 5 eventos/h para 20 ± 7 eventos/h quando os pacientes estavam em posição supina e passaram para posição sen-tada com inclinação de 60°. Skinner et al.(24) estudaram 14 indivíduos durante o decúbito dorsal, comparando-o com a elevação por travesseiro e relataram uma redução de 22% no IAH. Estudos demonstraram uma redução na pressão de fechamento de VAS da posição supina para uma elevação de 30°(25) e para a posição sentada.(26) Souza et al.(9) realiza-ram um trabalho com 17 pacientes submetidos à polissonografia basal e à polissonografia com elevação da cabeceira da cama (suporte utilizado de 15 cm) e relataram uma redução significativa do IAH (20 ± 14 eventos/h vs. 15 ± 14 even-tos/h; p = 0,0003). As hipóteses levantadas são de que a elevação postural possa contribuir com a desobstrução das VAS e evitar o deslocamento do fluido rostral(27) e a queda da língua,(28) reduzindo a resistência das VAS,(10) modificando a pressão crítica de fechamento,(29) interferindo no fator gravitacional(30) e mudando a atividade neuromuscular.(31)


No nosso estudo, não houve correlações entre a gravidade da SAOS e o aumento do IMC, o que diverge de alguns tra-balhos epidemiológicos descritos na literatura, como demonstrado em um estudo com 300 pacientes atendidos em uma clínica do sono na cidade de Porto Alegre (RS).(32) Também não houve correlações entre o perímetro cervical e a gravi-dade da SAOS. Provavelmente, essas divergências estejam relacionadas ao número pequeno de pacientes em nosso estudo.

Apesar de nossa pesquisa ter a limitação de uma amostra pequena, estudos(8,9,11,13) de avaliação de imagens do volu-me da VAS após algum tipo tratamento da SAOS ter sido realizado apresentam um número de pacientes similar. Outra limitação foi não termos realizado o estudo tomográfico com os pacientes dormindo por intermédio de sedativos ou anes-tésicos mas sim com os pacientes acordados, o que pode ser um diferencial na tonicidade muscular. Litman et al.(33) demonstraram que crianças sob sedação com propofol em decúbito lateral apresentaram maiores volumes de VAS do que quando em posição supina; porém, o aumento médio foi de 2,7 ml. São apresentados como outros fatores limitantes do presente estudo a ausência de um grupo controle, o fato de a maior parte dos pacientes apresentar grau de SAOS leve e o predomínio de mulheres (60%), o que não é característico em estudos sobre SAOS, cujo predomínio é de homens. Como há variações anatômicas nas VAS entre homens e mulheres e como essas diferenças não foram estudadas, isso se configura também como um fator limitante.

Concluímos que, em nossa amostra de pacientes com SAOS, houve um aumento do volume de VAS, avaliado por TC cervical, após elevação postural de 44° de inclinação. Mais estudos são necessários, com um número maior de pacientes, para avaliar a alteração do volume da VAS com a elevação cervical e o real benefício clínico dessa intervenção.

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