ABSTRACT

Objective: To determine whether the level of physical activity in daily life (PADL) is associated with pulmonary function in adult smokers. Methods: We selected 62 adult smokers from among the participants of an epidemiological study conducted in the city of Santos, Brazil. The subjects underwent forced spirometry for pulmonary function assessment. The level of PADL was assessed by the International Physical Activity Questionnaire and triaxial accelerometry, the device being used for seven days. The minimum level of PADL, in terms of quantity and intensity, was defined as 150 min/week of moderate to vigorous physical activity. Correlations between the studied variables were tested with Pearson's or Spearman's correlation coefficient, depending on the distribution of the variables. We used linear multiple regression in order to analyze the influence of PADL on the spirometric variables. The level of significance was set at 5%. Results: Evaluating all predictors, corrected for confounding factors, and using pulmonary function data as outcome variables, we found no significant associations between physical inactivity, as determined by accelerometry, and spirometric indices. The values for FVC were lower among the participants with arterial hypertension, and FEV1/FVC ratios were lower among those with diabetes mellitus. Obese participants and those with dyslipidemia presented with lower values for FVC and FEV1. Conclusions: Our results suggest that there is no consistent association between physical inactivity and pulmonary function in adult smokers. Smoking history should be given special attention in COPD prevention strategies, as should cardiovascular and metabolic comorbidities.

Keywords: Smoking; Respiratory function tests; Motor activity; Accelerometry.

RESUMO

Objetivo: Determinar se há associações entre o nível de atividade física na vida diária (AFVD) e a função pulmonar em tabagistas adultos. Métodos: Foram selecionados 62 tabagistas adultos de um estudo epidemiológico, realizado na cidade de Santos (SP). Os participantes realizaram o teste de espirometria forçada para a avaliação da função pulmonar. O nível de AFVD foi avaliado pelo Questionário Internacional de Atividade Física e por acelerometria triaxial (aparelho utilizado por sete dias). O nível mínimo de AFVD, em termos de quantidade e intensidade, foi definido como 150 min/semana de atividade física moderada a vigorosa durante o monitoramento. As correlações entre as variáveis estudadas foram avaliadas pelo coeficiente de correlação de Pearson ou de Spearman conforme a distribuição das variáveis. A influência de AFVD nas variáveis espirométricas foi avaliada por meio de análise de regressão múltipla linear. O nível de significância foi estipulado em 5%. Resultados: Quando avaliados todos os preditores corrigidos para fatores de confusão e utilizando dados da função pulmonar como variáveis de desfecho, não foram observadas associações significativas entre a inatividade física avaliada por acelerometria e os índices espirométricos. As análises mostraram valores inferiores da CVF em participantes com hipertensão arterial e da relação VEF1/CVF nos participantes com diabetes mellitus. Os participantes obesos e os dislipidêmicos apresentaram valores inferiores de CVF e VEF1. Conclusões: Nossos resultados sugerem que a inatividade física apresenta associação pouco consistente com a função pulmonar de tabagistas adultos. A carga tabágica, assim como comorbidades cardiovasculares e metabólicas, deveriam ser priorizadas em estratégias preventivas da DPOC.

Palavras-chave: Hábito de fumar; Testes de função respiratória; Atividade motora; Acelerometria.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial. No século XX, o uso do tabaco ma-tou 100 milhões de pessoas em todo o mundo. Atualmente ocorrem 5,4 milhões de mortes por ano relacionadas ao tabagismo, e estima-se que, em 2030, haverá mais de 8,0 milhões de mortes por ano. Cerca de 80% dessas mortes ocorrerão em países em desenvolvimento, sendo que o tabaco é a causa de morte mais evitável da atualidade.(1)

O impacto sobre a saúde decorrente do uso do tabaco é bem conhecido: é responsável por 90% dos tumores pul-monares, 75% das bronquites crônicas e 25% das doenças isquêmicas do coração.(2) Pessoas que fumam mais de 20 cigarros por dia apresentam diferenças significativas no VEF1 quando comparadas a não fumantes,(3) pois o cigarro causa mudanças agudas no pulmão, como alterações na resistência ao fluxo de ar, tosse e irritação das vias aé-reas.(4)

Em contrapartida, tabagistas que realizam atividades físicas de moderada a alta intensidade apresentam menor declínio da função pulmonar.(5) Estudos mostraram a eficácia da atividade física regular na prevenção de doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, hipertensão, obesidade, depressão e osteoporose. Suge-re-se uma associação significativa entre a atividade física e o estado de saúde, de modo que incrementos na aptidão física resultam em benefícios adicionais no estado de saúde.(6) Outros estudos também mostram que o treinamento de endurance em não tabagistas resulta em adaptações dos sistemas cardiorrespiratório e neuromuscular, melho-rando o fornecimento de oxigênio para as mitocôndrias, o que contribui para a manutenção da aptidão física.(7,8) É sugerido que o tabagismo reduz a aptidão cardiorrespiratória e a função pulmonar,(9,10) e ao se comparar tabagistas fisicamente ativos e inativos em teste de caminhada de seis minutos, há diferenças significativas em relação a fadiga tanto imediatamente após o teste quanto em dois minutos de recuperação após o fim do teste.(11)

A prática de exercício físico regular pode neutralizar os efeitos negativos do tabagismo através de um mecanismo anti-inflamatório e antioxidante. A atividade física e o tabagismo interagem de forma antagônica: marcadores infla-matórios que são produzidos no pulmão e estão relacionados ao declínio cardiorrespiratório são suprimidos pela realização do exercício físico.(5)

A atividade física pode ser avaliada por meio de diversos métodos, tais como observação direta, questionários, diários de autorrelato e sensores de movimento, como pedômetros e acelerômetros.(12) A avaliação objetiva é reali-zada através de sensores de movimento, que são instrumentos utilizados para detectar o movimento corporal e são usados para quantificar objetivamente o nível de atividade física na vida diária (AFVD) durante um período de tem-po. Os acelerômetros são sensores de movimento sensíveis à aceleração que capturam o movimento em tempo real.(13)

Contudo, especificamente na função pulmonar de tabagistas, este efeito preventivo não foi estudado suficientemen-te. Além disso, os estudos publicados são baseados na avaliação da AFVD por meio de autorrelato, entrevistas face a face ou questionários de atividade física. Utilizando pedômetros, Furlanetto et al.(11) observaram que tabagistas adultos realizam um numero médio de passos diários significativamente inferior aos congêneres controles, além de apresentarem menor capacidade física, pior função pulmonar e maior sensação de fadiga. No entanto, até onde sabemos, as informações são escassas considerando uma avaliação mais precisa da AFVD em tabagistas utilizando-se acelerômetros triaxiais.

Há evidências de que um maior nível de AFVD reduz o número de complicações relacionadas ao tabagismo. Con-tudo, há a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a associação entre o nível de AFVD e a função pulmonar em tabagistas. Caso essa associação seja consistente, estratégias preventivas poderão ser delineadas. Estudos longitudinais sobre a influência de um maior nível de AFVD avaliada diretamente na prevenção do declínio da fun-ção pulmonar em tabagistas poderiam auxiliar na promoção da saúde de complicações relacionadas ao tabagismo, cujos gastos com recursos de saúde são significativos no Brasil e no mundo.(14)

Levantamos a hipótese de que indivíduos tabagistas com um estilo de vida mais ativo na vida diária, considerando uma avaliação precisa por meio de acelerometria triaxial, apresentam sua função pulmonar mais preservada, inde-pendentemente da carga tabágica. Caso essa hipótese se confirme, estratégias para aumentar o nível de AFVD pode-riam ser enfatizadas para a redução dos danos causados pelo tabagismo. Nesse sentido, nosso objetivo foi avaliar a associação entre o nível de AFVD avaliado por acelerometria triaxial e a função pulmonar em tabagistas adultos.

MÉTODOS

Realizamos um estudo transversal com uma amostra de conveniência - selecionados no Laboratório de Epidemio-logia e Movimento Humano da Universidade Federal de São Paulo, localizado em Santos (SP) - envolvendo 62 tabagistas adultos de ambos os sexos com idade maior ou igual a 20 anos e sem doenças cardíacas, respiratórias ou metabólicas que impedissem a realização de exercícios físicos. Resumidamente, os participantes foram selecionados de um estudo epidemiológico de base populacional cujo principal objetivo é avaliar a associação do comportamento sedentário e da inatividade física com a ocorrência de doenças crônicas. Os critérios de exclusão do estudo foram ser diagnosticado com DPOC por espirometria, apresentar problemas que indicaram que o participante provavel-mente não seria capaz de realizar as AFVD adequadamente, ser tabagista com carga tabágica inferior a 1,5 anos-maço ou superior a 50 anos-maço e ser ex-tabagista.(15)

As seguintes variáveis demográficas foram avaliadas: idade, sexo, raça, local de nascimento, escolaridade e nível socioeconômico. Após a seleção, os indivíduos foram informados dos procedimentos, possíveis desconfortos e riscos envolvidos no presente estudo, e, em seguida, todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universi-dade Federal de São Paulo, nº 186.796.

No início da avaliação clínica foi realizada a anamnese sobre problemas de saúde prévios e uso de medicamentos. A estratificação do risco para eventos cardiovasculares foi realizada com base nos seguintes fatores de risco: idade, história familiar, carga tabágica, hipertensão, dislipidemia ou hipercolesterolemia, diabetes ou hiperglicemia, obesi-dade e sedentarismo.

O tabagismo foi investigado por autorrelato, e a carga tabágica foi calculada pelo tempo de tabagismo em anos multiplicado pelo número de cigarros fumados por dia divididos por 20 (um maço). Considerou-se tabagista o indiví-duo que relatou tabagismo atual e ter fumado 100 cigarros ou mais durante a vida até o momento do estudo.(15)

Após a avaliação antropométrica, com as medidas de peso, estatura e cálculo do IMC, os participantes foram sub-metidos ao protocolo de avaliações como se segue.

A função pulmonar foi avaliada com manobra de espirometria forçada (Quark PFT; Cosmed, Roma, Itália). Foram determinados VEF1, CVF, relação VEF1/CVF, e PFE de acordo com os critérios da American Thoracic Society.(16) Os índices espirométricos foram avaliados em valores absolutos e em porcentagem dos valores de referência.(17)

O nível de AFVD global foi avaliado pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ, questionário interna-cional de atividade física), o qual avalia o gasto energético total em metabolic equivalent task (MET, equivalente metabólico de tarefa) e o tempo gasto em atividades diárias. Essas atividades foram divididas em diferentes intensi-dades (vigorosa, moderada e leve), quantificadas em METs/min/semana, para quatro domínios: trabalho, transporte, atividades domésticas e recreação e lazer. A soma desses domínios resulta em um escore total. Foi utilizada a ver-são longa do IPAQ, que apresenta 27 questões relacionadas com a atividade física. Os indivíduos foram instruídos a responder as questões baseando-se na semana anterior da data de aplicação do instrumento.(18) O nível de AFVD também foi avaliado com um acelerômetro triaxial (GT3X ActiGraph; MTI, Pensacola, FL, EUA) amplamente utiliza-do.(19-22) O acelerômetro triaxial mensura a duração e a intensidade da atividade física. Os participantes foram orien-tados a usar o dispositivo sobre o seu quadril dominante em um cinto de elástico durante sete dias. Um dia foi consi-derado válido se os participantes utilizassem o aparelho por pelo menos 12 h. Todos foram instruídos a removê-lo para as atividades relacionadas com água, como tomar banho ou nadar, e também na hora de dormir. Foram anali-sados somente os dados dos participantes que usaram o acelerômetro por pelo menos quatro dias válidos.(19) A classificação da intensidade da atividade física foi estabelecida da seguinte forma: inatividade e atividade física leve, menos de 3,00 METs; atividade física moderada, 3,00-5,99 METs; atividade física vigorosa, 6,00-8,99 METs; atividade física muito vigorosa, ≥ 9,00 METs.(23) O nível mínimo de atividade física em termos de quantidade e inten-sidade foi considerado como 150 min/semana de atividade física moderada a vigorosa durante o monitoramento.(24) Os indivíduos que não atingiram esse nível de atividade física foram considerados fisicamente inativos.

A análise estatística do presente estudo foi realizada utilizando-se o programa IBM SPSS Statistics, versão 23 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). A normalidade das variáveis contínuas foi investigada por meio do teste de Kolmo-gorov-Smirnov. Os dados estão apresentados como média ± desvio-padrão ou como mediana (intervalo interquar-til).

A amostra do presente estudo foi calculada com base na quantidade de variáveis independentes de interesse para a inclusão no modelo de regressão múltipla. Como variáveis de desfecho nos modelos de regressão foram conside-rados VEF1 e CVF em porcentagem do predito. Os modelos foram ajustados por idade, sexo, peso e estatura, bem como por outras seis variáveis. O principal preditor considerado foi a carga tabágica. Os possíveis preditores foram avaliados inicialmente em categorias. Consideramos os atributos demográficos e antropométricos, assim como os fatores de risco cardiovasculares. Após a análise bivariada, as variáveis que apresentaram associações significati-vas com os índices espirométricos foram incluídas no modelo de regressão múltipla, como se segue: idade, sexo, presença de hipertensão, presença de diabetes mellitus, escore do domínio atividades domésticas do IPAQ, gasto energético diário em kcal e inatividade física.

O teste t de Student ou de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os índices espirométricos entre homens e mu-lheres de acordo com a presença de comorbidades, tais como hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade e inatividade física.

As correlações entre as variáveis foram avaliadas pelos coeficientes de correlação de Pearson ou de Spearman conforme a distribuição das variáveis. O nível de significância foi estipulado em 5%.

RESULTADOS

Entre os 62 voluntários que compuseram a amostra do presente estudo, houve um maior número de obesos e de mulheres (Tabela 1). Os dados de carga tabágica, peso e IMC foram significativamente diferentes entre homens e mulheres.
 



Nas correlações entre as variáveis do nível de AFVD com a função pulmonar (Tabela 2) foram encontrados resulta-dos significativos (p < 0,05) da CVF com escore do domínio atividades domésticas do IPAQ, gasto energético em kcal/dia e atividade física intensa em h. O VEF1 também apresentou correlações significativas com as mesmas variá-veis citadas. A respeito do IPAQ, somente o domínio atividades domésticas apresentou correlações significativas com a função pulmonar. O PFE correlacionou-se significativamente com o domínio atividades domésticas do IPAQ, atividade física leve e atividade física vigorosa. A Tabela 3 mostra a associação bivariada entre os dados de função pulmonar e os fatores de risco cardiovascular avaliados. Observamos valores inferiores da CVF em participantes com hipertensão arterial e da relação VEF1/CVF nos participantes com diabetes mellitus. Os participantes obesos e os dislipidêmicos apresentaram valores inferiores da CVF e do VEF1. Não observamos associações significativas entre a inatividade física por acelerometria e os índices espirométricos.
 

 




Quando avaliados todos os preditores corrigidos para os fatores de confusão e utilizando dados da função pulmo-nar (CVF e VEF1, ambos em % do predito) como as variáveis de desfecho, as variáveis que ainda permaneceram no modelo como preditores para a função pulmonar foram as seguintes: carga tabágica e presença de diabetes para a CVF e carga tabágica e presença de hipertensão arterial para o VEF1 (Tabela 4).
 



DISCUSSÃO

O presente estudo investigou a associação entre o nível de AFVD e a função pulmonar de adultos tabagistas sem doenças respiratórias. Avaliamos o nível de AFVD diretamente por meio de acelerometria triaxial durante sete dias. Até onde sabemos, há informações escassas quanto à utilização desse tipo de avaliação. Observamos que o nível apropriado de AFVD não se associou com melhores dados de função pulmonar após considerar os principais fatores de confusão.

Como esperado, a carga tabágica foi listada como preditora para pior CVF e VEF1 mesmo quando corrigida para os fatores de confusão. Estudos mostraram que a carga tabágica foi o principal preditor de redução do VEF1 em tabagis-tas com relação VEF1/CVF normal.(25) O tabagismo também está associado com desregulação da expressão gênica no epitélio de pequenas vias aéreas, sugerindo que o tabagismo acelera o processo de envelhecimento das vias aéreas e que pode ser o principal responsável pelo declínio progressivo da função pulmonar.(26)

Lallukka et al.(27) realizaram um estudo de coorte e concluíram que o tabagismo e a inatividade física estão associ-ados com a aposentadoria por invalidez e que mesmo a atividade física vigorosa não é suficiente para eliminar os efeitos adversos do tabaco sobre a saúde. Idosos que fumam apresentam capacidade de exercício reduzida quando comparados a idosos que nunca fumaram, e a exposição ao tabaco está associada à diminuição da qualidade de vida independentemente da realização de atividades físicas.(28) O tabagismo está associado com evidências de obstrução leve e acelera o declínio da função pulmonar em adolescentes. As mulheres adolescentes podem ser mais vulneráveis do que os homens em relação aos efeitos do tabagismo sobre a função pulmonar.(29) Acreditamos que os benefícios causados pela AFVD não foram suficientes para inibir os prejuízos causados pelo tabagismo.

Observamos uma associação determinante entre a presença de diabetes mellitus e a função pulmonar em nossos participantes. Nossos resultados estão de acordo com outros estudos previamente descritos na literatura.(30,31) Alte-rações dos volumes pulmonares, que reduzem a complacência pulmonar e a DLCO, foram descritas em pacientes diabéticos. Isso se deve provavelmente à redução do volume de sangue capilar pulmonar resultante do diabetes mellitus. A função pulmonar alterada em indivíduos diabéticos sugere que o pulmão deve ser considerado um "órgão alvo" no diabetes mellitus.(32) Estudos de revisão sistemática investigaram a função pulmonar em pacientes com diabetes mellitus. Os autores observaram reduções em VEF1 e CVF associadas tanto com diabetes tipo I quanto com tipo II.(33) Nossos resultados sugerem que essa associação permanece determinante mesmo em indivíduos tabagis-tas com diversos níveis de carga tabágica. Nesse sentido, o diabetes mellitus deveria ser considerado como impor-tante fator de risco para o declínio da função pulmonar e, eventualmente, para a ocorrência de DPOC. Segundo esses estudos, níveis moderados a elevados de atividade física regular estão associados com a redução do declínio da função pulmonar e do risco de desenvolvimento de DPOC em fumantes.(5,34) Essa diferença pode ser atribuída à metodologia utilizada para a avaliação da AFVD. No presente estudo, utilizamos a acelerometria triaxial, que avalia precisamente a quantidade e a intensidade da AFVD. Os estudos anteriores supracitados estão baseados em questi-onários. A despeito da dimensão desses estudos, os questionários apresentam como principal limitação a superesti-mativa da AFVD. Os sensores de movimento triaxiais resolvem algumas das limitações dos instrumentos de autorre-lato, não são afetados por erros aleatórios e sistemáticos introduzidos pelos entrevistados e entrevistadores e forne-cem estimativas válidas e confiáveis sobre características básicas, como frequência, duração e intensidade da ativi-dade física, bem como o padrão da atividade física.(35) A precisão na avaliação da atividade física é extremamente importante quando se examina a relação entre a exposição à atividade física e uma série de resultados relacionados com a saúde (doenças cardiovasculares, hipertensão e obesidade, por exemplo).(36) Além disso, os autorrelatos de atividade física são altamente suscetíveis a imprecisão, pois esses instrumentos são dependentes da habilidade do indivíduo de recordar ou relatar a sua atividade física.(23) Nossos resultados sugerem a necessidade de estudos epidemiológicos longitudinais para a investigação da associação entre função pulmonar e AFVD, considerando-se uma avaliação mais precisa por meio de sensores de movimento.

O presente estudo apresentou como principal limitação a amostra de conveniência. Isso pode explicar a maior proporção de mulheres na amostra, bem como a diferença na carga tabágica entre homens e mulheres. Entretanto, a amostra foi suficiente para o ajuste dos modelos de regressão aos principais fatores de confusão de interesse clínico.

Nossos resultados sugerem que a inatividade física não apresenta uma associação com a função pulmonar em ta-bagistas adultos, assim como reforçam a importância da cessação do tabagismo e da prevenção de comorbidades, como diabetes mellitus e hipertensão arterial, para a prevenção do declínio da função pulmonar e da ocorrência de DPOC. Dessa forma, a conduta e a atuação dos profissionais de saúde devem estar voltadas para as orientações e as estratégias de promoção de saúde, assim como a prevenção de comorbidades para os tabagistas e para a população em geral.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer ao Instituto de Medicina Cardiovascular Angiocorpore o apoio prestado.

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