ABSTRACT

Objective: To describe the implementation of a robotic thoracic surgery program at a public tertiary teaching hospital and to analyze its initial results. Methods: This was a planned interim analysis of a randomized clinical trial aimed at comparing video-assisted thoracoscopic surgery and robotic surgery in terms of the results obtained after pulmonary lobectomy. The robotic surgery program developed at the Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, in the city of São Paulo, Brazil, is a multidisciplinary initiative involving various surgical specialties, as well as anesthesiology, nursing, and clinical engineering teams. In this analysis, we evaluated the patients included in the robotic lobectomy arm of the trial during its first three months (from April to June of 2015). Results: Ten patients were included in this analysis. There were eight women and two men. The mean age was 65.1 years. All of the patients presented with peripheral tumors. We performed right upper lobectomy in four patients, right lower lobectomy in four, and left upper lobectomy in two. Surgical time varied considerably (range, 135-435 min). Conversion to open surgery or video-assisted thoracoscopic surgery was not necessary in any of the cases. Intraoperative complications were not found. Only the first patient required postoperative transfer to the ICU. There were no deaths or readmissions within the first 30 days after discharge. The only postoperative complication was chest pain (grade 3), in two patients. Pathological examination revealed complete tumor resection in all cases. Conclusions: When there is integration and proper training of all of the teams involved, the implementation of a robotic thoracic surgery program is feasible and can reduce morbidity and mortality.

Keywords: Pneumonectomy; Robotic surgical procedures; Thoracic surgery; Minimally invasive surgical procedures; Lung neoplasms.

RESUMO

Objetivo: Descrever a implantação de um programa de cirurgia torácica robótica em um hospital terciário público universitário e analisar seus resultados iniciais. Métodos: Este estudo é uma análise interina planejada de um ensaio clínico aleatorizado cujo objetivo é comparar resultados da lobectomia pulmonar por videotoracoscopia com a robótica. O programa de cirurgia robótica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, localizado na cidade de São Paulo (SP), foi uma iniciativa multidisciplinar que envolveu diversas especialidades cirúrgicas e equipes de anestesia, enfermagem e engenharia clínica. Nesta análise, avaliamos os pacientes incluídos no braço lobectomia robótica durante os primeiros três meses do estudo (de abril a junho de 2015). Resultados: Dez pacientes foram incluídos nesta análise. Eram oito mulheres e dois homens. A média de idade foi de 65,1 anos. Todos apresentavam tumores periféricos. Foram realizadas lobectomia superior direita, em quatro pacientes; lobectomia inferior direita, em quatro; e lobectomia superior esquerda, em dois. Os tempos cirúrgicos variaram bastante (variação, 135-435 min). Não foi necessária a conversão para técnica aberta ou videotoracoscópica em nenhum paciente. Não foram observadas complicações intraoperatórias. Apenas o primeiro paciente foi encaminhado à UTI no pós-operatório. Não houve mortalidade nem reinternações em 30 dias após a alta. A única complicação pós-operatória observada foi dor torácica (grau 3), em dois pacientes. O exame anatomopatológico revelou a ressecção completa do tumor em todos os casos. Conclusões: A implantação de um programa de cirurgia torácica robótica, quando há integração e treinamento adequado de todas as equipes envolvidas, é factível e pode reduzir a morbidade e a mortalidade.

Palavras-chave: Pneumonectomia; Procedimentos cirúrgicos robóticos; Cirurgia torácica; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Neoplasias pulmonares.

INTRODUÇÃO

Nos últimos 20 anos, o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva vem acelerando constantemente. O amplo uso da tecnologia da cirurgia videoassistida iniciado na década de 1990 foi um fator decisivo para que a cirurgia minimamente invasiva ganhasse o destaque que assistimos atualmente. A cirurgia torácica acompanhou esse processo, e, rapidamente, procedimentos pleurais e ressecções de baixa complexi-dade passaram a ser realizadas através da videotoracoscopia, inclusive em nosso meio.(1,2)

Ao longo da década passada, diversos estudos foram publicados consolidando o papel da videotoracoscopia em ressecções mais complexas, como lobectomias e pneumonectomias.(3,4) Mais recentemente, a robótica surge como uma alternativa à videocirurgia convencional com o objetivo de aumentar a amplitude e a precisão das manobras e dos movimentos intracavitários, além de melhorar a visualização pela imagem tridimensional. O uso da robótica em cirurgia torácica vem se estabelecendo com séries que demonstram sua factibilidade, principalmente para tumores do mediastino e ressecções anatômicas do pulmão, como a lobectomia pulmonar.(5-8)

O real papel da robótica na cirurgia torácica ainda está por ser definido. Ainda que grandes séries de casos tenham demonstrado bons resul-tados no que se refere a morbidade e mortalidade operatória, assim como tempo de internação,(9) estudos retrospectivos utilizando bancos de dados trazem dúvidas quanto a custos e complicações relacionados ao novo método.(10) Os resultados da análise de um banco de dados nos EUA incluindo 15.502 pacientes submetidos a ressecção pulmonar, seja por videotoracoscopia, seja por robótica, demonstrou custos significati-vamente mais altos e tempo cirúrgico mais longo nos casos de cirurgia assistida por robô.(10)

Nesse cenário de incertezas, a implantação de um programa de robótica torna-se particularmente desafiador, e, além de buscar minimizar o risco, deve-se atentar para questões estruturais e custos. Os objetivos do presente estudo foram descrever a implantação do programa de cirur-gia torácica robótica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, localizado na cidade de São Paulo (SP) e analisar seus resultados iniciais.

MÉTODOS

O presente estudo é uma análise interina planejada de um ensaio clínico aleatorizado que se encontra em andamento na nossa instituição, cujo objetivo é comparar os resultados da lobectomia pulmonar por videotoracoscopia com a lobectomia pulmonar robótica. Nessa análise, avaliamos os pacientes incluídos no braço lobectomia robótica durante os primeiros 3 meses após a certificação da equipe cirúrgica, que foi finalizada em março de 2015. Todos os pacientes incluídos no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pela comissão de ética em pesquisa de nossa instituição.

São considerados para sua inclusão no estudo aleatorizado pacientes com neoplasia primária do pulmão ou com metástase pulmonar que as-sinem o termo de consentimento livre e esclarecido e que preencham os seguintes critérios, estudados durante a fase do estadiamento clínico:

Elegibilidade oncológica para o tratamento de câncer de pulmão ou de metástase pulmonar através de lobectomia pulmonar
Tumoração com maior diâmetro inferior a 5 cm
Ausência de doença linfonodal hilar ou mediastinal
Ausência de invasão da parede torácica, do mediastino ou de outro lobo pulmonar
Ausência de invasão de brônquio principal e de brônquio lobar a menos de 1 cm da carina secundária
Avaliação clínica e anestésica liberando para o procedimento proposto
São excluídos os pacientes com as seguintes características:
Procedimento cirúrgico torácico prévio no mesmo hemitórax a ser operado
Incapacidade de permanecer em ventilação monopulmonar durante o procedimento

Na presente análise avaliamos as seguintes variáveis: tempo de cirurgia, tempo de internação hospitalar, complicações, dor relatada pelo paciente e extensão e número de gânglios coletados durante a dissecção linfonodal. As complicações intraoperatórias e pós-operatórias (até o 30º dia pós-operatório) foram registradas e classificadas de acordo com Common Terminology Criteria for Adverse Events, versão 4.0.(11) A magnitude da resposta inflamatória sistêmica foi avaliada através da mensuração sérica da creatinofosfoquinase e da proteína C reativa no 2º dia pós-operatório. A dor foi avaliada de duas maneiras: pela escala analógica visual de dor (Likert), aplicada no período da manhã dos 3 primeiros dias após a cirurgia e nos retornos de 15 e 30 dias; e pelo tempo de uso e da dose de opiáceos. Os opiáceos foram administrados em horários fixos nos primeiros dias pós-operatórios e, em seguida, conforme a demanda necessária. Foi considerado como término do uso de opiáceos o dia em que o paciente tomou a última dose da medicação. A extensão da dissecção linfonodal foi analisada através da contagem de linfonodos ressecados. A contagem é realizada de acordo com um procedimento já padronizado pelo Serviço de Anatomia Patológica do ICESP em acordo com a literatura atual.

O programa de cirurgia robótica do ICESP foi uma iniciativa multidisciplinar que envolveu as diversas especialidades cirúrgicas e as equipes de anestesia, enfermagem e engenharia clínica. Todos os envolvidos receberam treinamento específico para o manuseio do robô. O treinamen-to da equipe de cirurgia torácica envolveu um curso on-line sobre o funcionamento do aparelho, 20 horas de simulação virtual para a familiari-zação dos participantes com os movimentos robóticos e simulação de lobectomias em modelos animais. A certificação foi realizada durante 2 dias em um centro especializado no exterior e envolveu modelos animais e cadavéricos. Após a certificação, participamos, na qualidade de observadores, de diversos procedimentos em serviços de excelência em cirurgia robótica. Antes do primeiro procedimento, foram realizadas simulações incluindo toda a equipe multidisciplinar.

Todos os pacientes foram operados com intubação seletiva e cateter peridural para analgesia pós-operatória. A técnica de lobectomia robótica que utilizamos foi originalmente descrita por Dylewski et al.,(12) e adicionamos pequenas variações. O paciente é posicionado em decúbito lateral com coxim nas axilas, e o robô é posicionado na cabeça do paciente. No total, são quatro portais: três para os braços robóticos e um para o cirurgião auxiliar (Figura 1). A primeira incisão é realizada no 6º espaço intercostal na linha axilar anterior. Um trocarte de 5 mm é intro-duzido e é iniciada a insuflação de gás carbônico. Com o auxílio de uma ótica de 5 mm são selecionados os locais dos outros portais. Primeira-mente, identificamos o ponto de inserção do diafragma na parede torácica na altura do 10º espaço intercostal e, nesse local, introduzimos um trocarte de 12 mm, que é utilizado pelo auxiliar para a exposição, a aspiração, o grampeamento, a introdução/retirada de materiais (como gazes) e a retirada das peças para a anatomia patológica. Na sequência, realizamos os outros dois portais no 7º ou 8º espaço intercostal, na linha axilar média e posterior, respectivamente. A câmera robótica é introduzida através do trocarte da linha axilar média, e as pinças robóti-cas, através dos outros dois portais. É muito importante que esses portais estejam localizados caudalmente à linha da fissura oblíqua.
 



Sistematizamos a cirurgia para minimizar a manipulação intraoperatória do pulmão. Em todos os casos, começamos com a liberação do liga-mento pulmonar e seguimos em direção posterior e superior para a dissecção dos linfonodos paraesofágicos e subcarinais. Na sequência, res-secamos os linfonodos interlobares à direita ou aqueles localizados entre a artéria pulmonar e o brônquio principal à esquerda. Em seguida, nas lobectomias inferiores, abordamos a fissura, expomos a artéria pulmonar e a seccionamos com o grampador. Já nas lobectomias superiores, seguimos a dissecção cranialmente, liberando o brônquio e a artéria à direita e os ramos da artéria pulmonar à esquerda. Nesse momento das lobectomias superiores, dividimos os ramos da artéria pulmonar e, em seguida, a veia, ficando o brônquio e a fissura para o final. Nas lobecto-mias inferiores, após a secção da artéria, dissecamos o brônquio e a veia pulmonar, que são grampeados sequencialmente. O procedimento é finalizado com a dissecção linfonodal paratraqueal à direita e para-aórtica à esquerda. Um dreno 28 Fr é então introduzido pelo portal inferior.

Dois aspectos ainda merecem destaque na nossa técnica cirúrgica robótica. Em primeiro lugar, a utilização dos portais robóticos fechados pa-ra permitir o uso do gás carbônico, que além de aumentar o espaço de trabalho, baixando o diafragma e reduzindo a interferência visual da "fumaça" provocada pela cauterização de estruturas, facilita a dissecção das estruturas hilares e da fissura. O outro aspecto que consideramos importante é a retirada da peça cirúrgica. Para tanto, utilizamos o portal inferior como na técnica originalmente descrita por Dylewski et al.(12) Visto que esse portal localiza-se na transição entre o diafragma e a parede torácica e abaixo do 10º arco costal, o lobo ressecado pode ser retirado sem a limitação imposta pelos arcos costais encontrada nos outros portais. Torna-se possível a retirada inclusive de peças mais volu-mosas, com menor dor para o paciente.

Quanto ao pós-operatório, os pacientes são habitualmente encaminhados à unidade de internação. Apenas pacientes idosos, com múltiplas comorbidades ou aqueles que tiveram alguma intercorrência intraoperatória são encaminhados à UTI. A analgesia pós-operatória inclui dipiro-na oral a cada 6 h e anestesia peridural (anestésicos locais e opioides), controlada pelo paciente, que é retirada logo após a remoção do dreno. São também administrados anti-inflamatórios e opioides orais conforme a demanda.

Os dados do presente estudo foram coletados prospectivamente e armazenados através de software específico. As variáveis contínuas são expressas em média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas são expressas em números absolutos e proporções.

RESULTADOS

Durante os 3 primeiros meses de nosso programa, dez pacientes foram submetidos à lobectomia pulmonar assistida por robô para o tratamen-to de câncer de pulmão. Os dados demográficos dos pacientes incluídos estão discriminados na Tabela 1. Durante o mesmo período, sete paci-entes foram randomizados para o braço videotoracoscopia de nosso estudo comparativo, mas não foram incluídos na presente análise interina.
 




Todos os pacientes tinham tumores periféricos, e, em nove deles, o tipo histológico encontrado foi o adenocarcinoma, sendo de predomínio acinar em quatro, predomínio lepídico em quatro e papilífero em um. Um paciente recebeu o diagnóstico de carcinoma de grandes células. Do total, quatro pacientes foram submetidos à mediastinoscopia prévia - por suspeita de comprometimento linfonodal mediastinal, em dois pacien-tes; pelo tamanho do tumor > 3 cm, em um; e por tratar-se de caso com antecedente de metástase cerebral operada, em um. Em nenhum caso a análise anatomopatológica diagnosticou comprometimento linfonodal seja hilar ou mediastinal.

Os tempos cirúrgicos variaram bastante entre os casos e estão detalhados na Figura 2. É importante ressaltar que nos casos 2 e 6, as ocorrên-cias intraoperatórias prolongaram significativamente o tempo cirúrgico. No caso 2, o paciente tinha antecedente de ferimento por arma branca, que, à época, necessitou drenagem torácica. O paciente tinha ocultado o fato durante o processo de seleção e randomização e, no intraoperató-rio, identificamos grande quantidade de aderências pleuropulmonares que foram, na maior parte, liberadas pela videotoracoscopia que prece-deu o tempo robótico. No caso 6, houve o deslocamento do tubo seletivo durante o procedimento, comprometendo o campo operatório, uma vez que o pulmão operado insuflou-se. Tentamos inicialmente reposicionar o tubo com o paciente em decúbito lateral; porém, após algumas tentati-vas, foi necessária a desconexão do robô e o reposicionamento do tubo com o paciente em decúbito dorsal. Depois de confirmada a posição adequada, procedemos a reconexão do robô e finalizamos a cirurgia como inicialmente planejada.
 



Não foram observadas complicações intraoperatórias, e o sangramento médio estimado foi de 49,1 ± 35,7 ml. Nenhum caso recebeu transfu-são sanguínea. Apenas o primeiro paciente foi encaminhado à UTI no pós-operatório devido ao tempo cirúrgico prolongado; os demais foram encaminhados à sala de recuperação anestésica e, na sequência, para o leito em enfermaria. Os resultados referentes ao tempo de drenagem, tempo de internação hospitalar, dor pós-operatória e marcadores de inflamação sistêmica estão sumarizados na Tabela 2. Na presente série, não observamos mortalidade nem reinternações nos 30 dias após a alta hospitalar. A única complicação pós-operatória observada foi dor torá-cica (grau 3) em dois pacientes, o que prolongou a internação hospitalar de ambos em 1 e 2 dias, respectivamente. Para o controle álgico rece-beram doses adicionais de morfina i.v.
 



A anatomia patológica revelou ressecção completa em todos os casos. A média do número de linfonodos ressecados foi de 9,5 ± 3,5. O núme-ro de linfonodos ressecados foi aumentando com o ganho de experiência, sendo que nos últimos dois casos foram ressecados 12 linfonodos (7 mediastinais e 5 hilares) e 15 linfonodos (9 mediastinais e 6 hilares), ao passo que nos dois primeiros casos foram ressecados 5 (2 mediastinais e 3 hilares) e 7 (4 mediastinais e 3 hilares).

DISCUSSÃO

Na presente série observamos que, com um programa institucional e com o treinamento adequado da equipe multidisciplinar, é possível im-plantar a cirurgia torácica robótica com resultados adequados desde o princípio. Ainda que os tempos cirúrgicos tenham sido prolongados, particularmente nos primeiros casos, não observamos complicações significativas, e 80% dos pacientes puderam receber alta em até 72 h após a cirurgia. Dois pacientes tiveram dor mais significativa, fato esse que prolongou sua internação em 1 e 2 dias; entretanto, as médias diárias dos escores de dor foram baixas, principalmente em relação aos resultados mensurados no 2º dia pós-operatório.

Os resultados observados em nossa casuística foram muito animadores, principalmente considerando que se trata de uma experiência inicial. A morbidade observada foi muito baixa (dois casos de dor grau 3); esse dado é compatível com as grandes séries da literatura, como as de Nasir et al.(9) e Melfi et al.,(13) que demonstraram mortalidade inferior a 0.5% e taxas de complicação de 27% e 33%, respectivamente. O tempo de internação hospitalar é outra variável que demonstra a boa evolução de nossos pacientes. O fato de 80% dos pacientes terem recebido alta em até 72 h equipara nossos resultados iniciais aos resultados de séries consolidadas, nas quais o tempo de internação variou de 2 a 4 di-as.(9,10,13)

O tempo operatório prolongado foi provavelmente o ponto que mais nos preocupou durante essa experiência inicial. Nossa média de 277,3 min foi um pouco superior à média dos primeiros 60 casos de Melfi et al.,(13) que foi de 237 min. Porém, os dados de um grande banco de dados multi-hospitalar nos EUA demonstram que a média do tempo operatório de lobectomias robóticas foi de 269 min.(10) Além disso, mesmo com poucos casos, pudemos observar que houve uma diminuição do nosso tempo operatório com o aumento da experiência, fato já reportado em outras séries da literatura.(13)

A técnica utilizada na lobectomia robótica veio sofrendo variações ao longo do tempo. Inicialmente, o cirurgião realizava a dissecção dos va-sos e brônquios com o robô e entrava em campo para grampear os vasos e retirar a peça; a cirurgia era realizada com incisões que se asseme-lhavam à da videotoracoscopia. (5) Posteriormente, desenvolveu-se a técnica totalmente endoscópica com três braços robóticos, na qual o gás carbônico é utilizado para aumentar o campo cirúrgico.(12) Finalmente, surgiu a técnica com quatro braços, totalmente endoscópica como a técnica com três braços, mas que ofereceria maior autonomia ao cirurgião, visto que o quarto braço permite a exposição do pulmão.(6) A técnica totalmente endoscópica é claramente vantajosa; entretanto, a literatura não demonstra diferenças entre a utilização de três ou quatro braços. Optamos pela primeira por ser de mais fácil aprendizagem e por estar associada a um menor custo, uma vez que são utilizadas menos pinças. O auxiliar pode executar bem a função de exposição do pulmão; portanto, entendemos que a vantagem do uso do quarto braço é relativa.

As vantagens da robótica sobre a cirurgia convencional já foram demonstradas por Cerfolio et al.,(6) que num estudo comparativo entre a ci-rurgia robótica e a cirurgia convencional e utilizando escores de propensão, encontraram um menor índice de complicações pós-operatórias (27% vs. 38%) e um menor tempo de internação (mediana de 2 vs. 4 dias) nos pacientes submetidos à cirurgia robótica. Resultados semelhan-tes foram apontados em outro estudo, no qual foram levantados dados de um grande banco de dados nos EUA.(14) Os autores demonstraram diferenças significativas de morbidade e mortalidade com o tempo de internação, favorecendo o grupo de pacientes submetidos à cirurgia robó-tica.(14)

Quando comparada à lobectomia por videotoracoscopia, a vantagem da lobectomia robótica é menos clara. Estudos utilizando grandes bancos de dados e escores de propensão para comparar ambas as técnicas não demonstraram diferenças quanto a morbidade e mortalidade ou tempo de internação.(10,14) Faltam estudos randomizados para confirmar esses achados e também comparar a sobrevida de longo prazo com os dois métodos. Um ponto muito importante, todavia, é o fato de que, apesar de ser um excelente procedimento em mãos experientes, a videotoracos-copia está associada a uma curva de aprendizado mais longa por causa de suas limitações básicas inerentes ao uso dos novos instrumentos e de diferentes abordagens. O sistema cirúrgico robótico da Vinci foi desenvolvido essencialmente para superar estas limitações.(15) Estima-se que a curva de aprendizado da lobectomia robótica quando realizada por cirurgiões que já têm experiência em cirurgia torácica videoassistida é de 18 ± 3 casos.(16)

Consideramos que o sucesso da implantação da robótica em nosso serviço foi consequência do investimento institucional e do treinamento intenso de todas as equipes envolvidas no processo; logo, acreditamos que nossos resultados sejam generalizáveis para instituições terciárias especializadas que adotem essa mesma política. A principal limitação do presente estudo é o número de pacientes, ainda insuficiente para assegurar a segurança do método em nossa realidade. Portanto, mais casos serão necessários para confirmar o baixo índice de complicações observado.

Concluindo, a cirurgia torácica robótica pode ser implantada de forma segura em um hospital terciário desde que haja engajamento de todas as equipes envolvidas no processo. Nossos resultados iniciais com a lobectomia robótica são bastante animadores e esperamos, no futuro, publicar os dados comparativos definitivos de nossa experiência comparando a lobectomia robótica com aquela por videotoracoscopia.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer ao Dr. Ricardo Abdalla todo o empenho, competência e dedicação em nos tutorar durante todos os casos que com-puseram a presente casuística inicial. Gostaríamos de agradecer também ao Professor Ivan Ceconello seu suporte incondicional e a viabilização da cirurgia robótica no ICESP. Finalmente, agradecemos à Evelise Zaidan e ao Núcleo de Pesquisa Clínica do ICESP o apoio operacional e a coleta dos dados referentes ao presente projeto.

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