ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to describe the results of anatomic pulmonary resections performed by video-assisted thoracoscopy in Brazil. Methods: Thoracic surgeons (members of the Brazilian Society of Thoracic Surgery) were invited, via e-mail, to participate in the study. Eighteen surgeons participated in the project by providing us with retrospective databases containing information related to anatomic pulmonary resections performed by video-assisted thoracoscopy. Demographic, surgical, and postoperative data were collected with a standardized instrument, after which they were compiled and analyzed. Results: The surgeons provided data related to a collective total of 786 patients (mean number of resections per surgeon, 43.6). However, 137 patients were excluded because some data were missing. Therefore, the study sample comprised 649 patients. The mean age of the patients was 61.7 years. Of the 649 patients, 295 (45.5%) were male. The majority-521 (89.8%)-had undergone surgery for neoplasia, which was most often classified as stage IA. The median duration of pleural drainage was 3 days, and the median hospital stay was 4 days. Of the 649 procedures evaluated, 598 (91.2%) were lobectomies. Conversion to thoracotomy was necessary in 30 cases (4.6%). Postoperative complications occurred in 124 patients (19.1%), the most common complications being pneumonia, prolonged air leaks, and atelectasis. The 30-day mortality rate was 2.0%, advanced age and diabetes being found to be predictors of mortality. Conclusions: Our analysis of this representative sample of patients undergoing pulmonary resection by video-assisted thoracoscopy in Brazil showed that the procedure is practicable and safe, as well as being comparable to those performed in other countries.

Keywords: Thoracic surgery, video-assisted; Thoracoscopy; Pneumonectomy.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi descrever os resultados de ressecções pulmonares anatômicas por videotoracoscopia no Brasil. Métodos: Cirurgiões torácicos (membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica) foram convidados, por correio eletrônico, a participar do estudo. Dezoito cirurgiões participaram do projeto enviando seus bancos de dados retrospectivos referentes a ressecções anatômicas de pulmão por videotoracoscopia. Dados demográficos, cirúrgicos e pós-operatórios foram coletados em um instrumento padronizado e posteriormente compilados e analisados. Resultados: Dados referentes a 786 pacientes foram encaminhados (média de 43,6 ressecções por cirurgião), sendo 137 excluídos por informações incompletas. Logo, 649 pacientes constituíram nossa população estudada. A média de idade dos pacientes foi de 61,7 anos, 295 eram homens (45,5%), e a maioria - 521 (89,8%) - foi submetida à cirurgia por neoplasia, mais frequentemente classificada como estádio IA. A mediana do tempo de drenagem pleural foi de 3 dias, e a do tempo de internação, 4 dias. Dos 649 procedimentos realizados, 598 (91,2%) foram lobectomias. A taxa de conversão para toracotomia foi de 4,6% (30 casos). Complicações pós-operatórias ocorreram em 124 pacientes (19,1%), sendo pneumonia, escape aéreo prolongado e atelectasia as mais frequentes. A mortalidade em 30 dias foi de 2,0%, tendo como preditores idade avançada e diabetes. Conclusões: A casuística brasileira mostra que as ressecções pulmonares por cirurgia torácica videoassistida são factíveis e seguras, além de comparáveis àquelas de registros internacionais.

Palavras-chave: Cirurgia torácica videoassistida; Toracoscopia; Pneumonectomia.

INTRODUÇÃO

Nos últimos 20 anos, o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva apresentou aceleração constante. Essa técnica minimiza a resposta ao trauma e otimiza a recuperação dos pacientes sem prejudicar o resultado cirúrgico final.(1-5) A cirurgia torácica acompanhou este processo, de forma que ressecções pulmonares anatômicas por cirur-gia torácica videoassistida já são realizadas rotineiramente em hospitais ao redor do mundo, e o número de estudos que relatam cirurgias cada vez mais complexas, como lobectomia por videotoracoscopia com broncoplastia para o tratamento de linfonodomegalias hilares e grandes tumores, aumentou nos últimos anos.(6-11)

Mesmo com as comprovadas vantagens da abordagem minimamente invasiva, limitações técnicas e financeiras dificultaram sua implementação, especialmente em países em desenvolvimento, como Índia, México e Brasil. Dessa forma, até o presente, ainda não possuímos dados de estudos nacionais que confirmem a aplicabilidade e a seguran-ça da técnica em nosso meio, considerando as características particulares dos pacientes e dos centros que prestam assistência a eles.(1,2,4,12)

O objetivo principal do presente estudo foi analisar os resultados das ressecções pulmonares anatômicas videoto-racoscópicas no Brasil, incluindo complicações intraoperatórias, pós-operatórias e mortalidade em 30 dias. Como objetivo secundário, buscamos estabelecer fatores preditores de complicações pós-operatórias e mortalidade em 30 dias em nossa realidade nacional.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo promovido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT), que incluiu informações de 14 grupos nacionais de cirurgia torácica. Os grupos participantes se voluntariaram a doar seus dados para o presente estudo após convocação veiculada através de correio eletrônico enviado para todos os sócios da SBCT. Para participar, os interessados deveriam encaminhar dados referentes às suas ressecções pulmonares ana-tômicas realizadas por videotoracoscopia. O número mínimo de casos para que o grupo fosse considerado elegível para a participação foi o de 20 casos completos. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAAE nº 40434414.6.0000.0065).

Foram incluídos casos de pacientes submetidos à resseção pulmonar anatômica por videotoracoscopia. Resseções anatômicas são aquelas nas quais é realizada a dissecção e a ligadura independente das estruturas hilares, podendo corresponder a segmentectomia, lobectomia ou pneumonectomia. Consideramos como procedimento realizado por videotoracoscopia aqueles em que não houve afastamento intercostal e com uma incisão < 8 cm.(13) Foram excluídos casos nos quais faltavam informações referentes a comorbidades pré-operatórias, tempo de internação e complica-ções pós-operatórias. A ausência de apenas um desses grupos de informações não foi considerada como critério de exclusão.

Após responder à convocação da SBCT, os interessados entraram em contato com o autor correspondente e rece-beram um instrumento padronizado para a coleta de dados. No instrumento os participantes tinham campos fechados para respostas e definições para cada variável.

Foram coletadas variáveis que correspondiam à demografia dos pacientes (idade, gênero, diagnóstico e comorbi-dades), à operação (data, tipo de procedimento, complicações intra-operatórias) e a resultados da cirurgia (tempo de drenagem e de internação e morbidade). Abaixo, estão as definições utilizadas para as diversas variáveis pós-operatórias coletadas(14-17):

Complicações respiratórias

Pneumonia: presença de infiltrado pulmonar persistente ou progressivo na radiografia torácica e ao menos dois dos seguintes critérios clínicos: temperatura ≥ 38°C; leucocitose > 12.000 células/μl ou leucopenia < 3.000 cé-lulas/μl; ou secreção traqueal purulenta com ≥ 25 neutrófilos e ≤ 10 células epiteliais escamosas por campo em pequeno aumento (100×)
Tromboembolia pulmonar diagnosticada através de angiotomografia
Atelectasia que necessitasse de intervenção broncoscópica
Insuficiência respiratória: intubação prolongada (> 48 h ou necessidade de reintubação orotraqueal no pós-operatório)
SARA: hipoxemia e infiltrado pulmonar difuso com PaO2/FiO2 < 200

Complicações cardiológicas

Infarto agudo do miocárdio em até 14 dias após a cirurgia: baseado na detecção de creatinofosfoquinase cinco ve-zes acima do valor normal (> 30 ng/ml), troponina I > 5 ng/ml em até 72 h após a cirurgia, surgimento de no-vas ondas Q patológicas ou ainda o registro em prontuário
Arritmia que necessitasse de intervenção ou que atrasou a alta hospitalar

Complicações infecciosas

Sepse: suspeita de infecção associada a pelo menos duas das seguintes variáveis(18-20):
Temperatura > 38°C ou < 36°C
Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência respiratória > 20 ciclos/min
Hemograma com leucocitose (>12.000 células/µl), leucopenia (< 4.000 células/µl) ou com mais do que 10% de formas imaturas
Sinais de disfunção orgânica, como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, pressão arterial média < 70 mmHg, PaO2/FiO2 < 300, diurese < 0,5 ml/kg/h, elevação de creatinina > 0,5 mg/dl, relação normalizada internaci-onal > 1,5 ou tempo de protrombina > 60 s, plaquetas < 100.000/µl ou bilirrubina total no plasma > 4 mg/dl
Empiema pleural
Infecção de ferida

Complicações renais e metabólicas

Insuficiência renal: creatinina >1,5 mg/dl ou elevação de mais de 0,5 mg/dl em 24 h

Complicações hematológicas

Trombose venosa profunda (confirmada por Doppler)

Complicações neurológicas

Acidente vascular encefálico
Delirium

Complicações cirúrgicas

Necessidade de transfusão sanguínea
Drenagem prolongada (a partir de 7 dias)
Escape aéreo prolongado (a partir de 7 dias)
Lesão inadvertida de estruturas intratorácicas
Fístula de coto brônquico
Reoperação

Outras definições

Reinternação em 60 dias e mortalidade em 30 dias, independe da causa

Todas as complicações foram contabilizadas individualmente; porém, o número de pacientes/casos nos quais hou-ve complicações é o que foi utilizado para a análise, uma vez que diversos pacientes apresentaram mais de uma complicação.

No presente estudo as variáveis categóricas estão representadas como números absolutos e proporções. Todas as variáveis numéricas foram testadas quanto à sua normalidade utilizando métodos gráficos e o teste de Shapiro-Wilk. Variáveis com distribuição normal estão representadas como médias e desvios-padrão; aquelas com distribuição assimétrica, como medianas e intervalos interquartis 25-75%. Para definir os preditores de mortalidade em 30 dias e de complicações pós-operatórias utilizamos modelos de regressão logística. Para a definição das variáveis que compuseram o modelo utilizamos o método backward, removendo aquelas com p > 0,05. Todos os testes no estudo foram realizados utilizando o programa IBM SPSS Statistics, versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Foram considerados significativos valores de p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Um total de 786 casos foram compilados e descritos por 18 cirurgiões torácicos (média de 43,6 ressecções por ci-rurgião) de 14 grupos de diferentes estados do Brasil (São Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Ceará, Rio Grande do Norte e Minas Gerais), além do Distrito Federal. Desses, 137 foram excluídos devido à falta de dados que impediam sua análise ou inconsistências, como duplicidades. Portanto, 649 pacientes constituíram nossa população de estudo.

Os dados demográficos dos pacientes que participaram do presente estudo estão descritos na Tabela 1. A maior parte dos pacientes (n = 521; 89,8%) foi submetida à cirurgia por doença neoplásica. As doenças não neoplásicas estão discriminadas ao final da Tabela 1. Em 69 casos não havia informações sobre o diagnóstico que levou o paci-ente à cirurgia. Dentre os pacientes com câncer, o diagnóstico foi adenocarcinoma, em 369 (70,7%); carcinoma espinocelular, em 56 (10,6%); tumores carcinoides, em 46 (8,8%); carcinoma de grandes células, em 6 (1,5%); carcinoma de pequenas células, em 2 (0,4%); neoplasia pulmonar secundária (metástases), em 29 (5,4%); e outros tipos de neoplasia, em 14 (2,6%). Nos casos em que a neoplasia primária era pulmonar, o estádio IA prevaleceu, de acordo com os dados do estadiamento clínico de 425 pacientes e de estadiamento patológico de 483 pacientes. A distribuição da doença neoplásica de acordo com o estadiamento está descrita na Tabela 2.
 

 




A Tabela 3 resume os resultados cirúrgicos observados nesta casuística. A Tabela 4 lista as complicações intraope-ratórias e pós-operatórias reportadas nos bancos de dados. Houve a necessidade de conversão para toracotomia em 30 (4,6%) casos, e as razões foram hemorragia, em 11 (37,9%); dificuldade técnica ou tempo operatório prolongado, em 9 (31,1%); e lesão brônquica inadvertida, ventilação monopulmonar inadequada e aderências pleuropulmona-res, em 3 casos cada (10,3%). Em 1 caso, o motivo da conversão não foi informado. Não houve em nossa amostra mortalidade intraoperatória.
 

 





A Tabela 5 demonstra preditores para a ocorrência de complicações pós-operatórias e de mortalidade em 30 dias. Idade avançada, gênero masculino, insuficiência cardíaca e acidentes intraoperatórios aumentaram as chances de complicações pós-operatórias, enquanto idade avançada e diabetes mellitus contribuíram para as chances de morta-lidade em 30 dias. Na análise para a mortalidade, fizemos um teste de sensibilidade removendo a variável compli-cação intra-operatória, e não houve mudança significativa nos valores das demais variáveis, provando-se um mode-lo estável e independente da variável.
 



DISCUSSÃO

O presente estudo multicêntrico apresentou, após a análise de 649 casos, taxa de complicações intraoperatórias de 4,3%. Em 124 pacientes (19,1%) houve complicações pós-operatórias, totalizando 241 complicações (55 pacientes tiveram 2 ou mais complicações). A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 2,0%, e a mediana de tempo de interna-ção foi de 4 dias. Dentre os fatores preditores analisados em nossa casuística, idade avançada e diabetes mellitus influenciaram a taxa de mortalidade. A taxa de complicações pós-operatórias foi influenciada também pela idade avançada, além de gênero masculino, insuficiência cardíaca e acidentes intra-operatórios.

O sexo feminino predominou em nossos pacientes, em concordância com bancos de dados nos EUA(15-17); porém, no banco de dados da European Society of Thoracic Surgeons (ESTS),(14) há a predominância do sexo masculino. A média de idade de nossos pacientes foi discretamente menor em relação a todos os bancos de dados estudados.(14-17) Quanto às comorbidades, nossos pacientes possuíam uma maior prevalência de insuficiência cardíaca e diabetes do que os pacientes nos bancos de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS)(15) e da ESTS,(14) maiores índices de doença arterial coronariana que os da ESTS,(14) porém menores que os três bancos de dados dos EUA.(15-17) Essas comparações estão detalhadas na Tabela 6.(18,21-23)
 



Nossa taxa de complicações pós-operatórias foi menor que as da ESTS e STS (19,1% vs. 29,1% e 26,23%, respec-tivamente),(14,15) o que pode, em parte, ser explicado pelo caráter retrospectivo do presente estudo e a possível perda de informações ou subregistro de complicações, uma vez que muitos dos pacientes incluídos no presente estudo foram submetidos ao tratamento cirúrgico há mais de 5 anos. Ainda assim, possuímos índices mais elevados de pneumonia, atelectasia, empiema, sepse, insuficiência respiratória, delirium, insuficiência renal aguda, SARA, infecção de ferida operatória, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar que aqueles descritos naque-les estudos.(14,15) Em contraponto, nossos índices de escape aéreo prolongado, arritmia, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico foram baixos, o que, em parte, pode ser justificado pela menor incidência de DPOC e de doença arterial crônica em nossa população (Tabela 6).

O número de complicações infecciosas - empiema, pneumonia ou sepse - em nossa casuística chama a atenção. Uma das prováveis explicações é o fato de que mais de 15% dos pacientes incluídos em nosso estudo tinham doen-ças relacionadas a infecções pulmonares, como bronquiectasias ou tuberculose, que poderiam predispor a tais com-plicações e que são menos frequentes em séries nos EUA e Europa. (24) Não conseguimos comprovar estatisticamente essa correlação; entretanto, o poder estatístico para essa análise é baixo. De qualquer forma, esse é um indicador que devemos atentar no futuro.

No cenário brasileiro, não encontramos estudos que descrevessem complicações de lobectomia videotoracoscópi-ca; no entanto, um estudo realizado na Santa Casa de Porto Alegre, em Porto Alegre (RS) descreve complicações relacionadas à lobectomia tradicional em doadores de pulmão.(25) Naquela série, 31,25% dos pacientes apresenta-ram alguma complicação, sendo a mais comum o derrame pleural.(25) Outro estudo realizado no mesmo estado, também a respeito de lobectomias via toracotomia, reportou uma taxa de complicações de 44%, além de uma morta-lidade operatória de 2,9%.(26) A média de idade daqueles pacientes, 63,7 ± 9,7 anos, foi semelhante à da nossa casuística; porém, a maioria daqueles pacientes (83,9%) possuía alguma comorbidade, além de 90% possuírem história de tabagismo. A complicação mais comum foi escape aéreo.(26) Uma taxa de complicações menor foi docu-mentada em um trabalho realizado pela Universidade de Campinas, de 18,6%; entretanto, havia outros procedimen-tos no estudo que não envolviam a ressecção de parênquima pulmonar.(27)

Nosso estudo tem limitações e, entre elas, o desenho retrospectivo é a mais importante. Como já mencionado, po-demos ter subestimado o real número de complicações ocorridas nos casos estudados. Além disso, não temos como classificar a gravidade das complicações observadas, visto que suas definições foram feitas a posteriori, e as infor-mações eram muito heterogêneas nos prontuários. Estão incluídos no presente estudo casos que compuseram a curva de aprendizado da maioria dos cirurgiões participantes (com até 50 casos por cirurgião)(28); logo, se por um lado a menor experiência pode levar a um maior número de complicações, provavelmente houve uma seleção de casos favoráveis. Além disso, a participação dos cirurgiões foi voluntária, de forma que esses podem não represen-tar todos os grupos de cirurgia torácica do país. Ainda, mesmo que as informações tenham sido coletadas e organi-zadas por apenas um pesquisador, cada cirurgião foi responsável pelo seu banco de dados e, por isso, pode haver heterogeneidade das informações fornecidas.

O presente estudo demonstrou que as ressecções anatômicas pulmonares por videotoracoscopia vêm sendo reali-zadas em diversos centros por todo o Brasil. Os resultados dessas cirurgias, que representam os resultados da curva de aprendizado desses diversos serviços e constituem, por esta razão, a massa crítica sobre as ressecções videoas-sistidas em nosso país, são compatíveis com os resultados observados em grandes bancos de dados internacionais. Visto que a implantação da técnica foi segura e bem sucedida nas instituições participantes, estratégias devem ser elaboradas para ampliar o acesso a essa alternativa minimamente invasiva. Idade avançada e presença de insufici-ência cardíaca, que são preditores pré-operatórios de complicações, devem ser consideradas nas indicações desse tipo de cirurgia.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos outros cirurgiões torácicos que participaram indiretamente do presente estudo com casos que foram computados nos bancos de dados institucionais: Pedro Henrique Xavier Nabuco de Araujo, Letícia Leone Lauricella, Alberto Jorge Monteiro Dela Vega e Benoit Jacques Bibas (Universidade de São Paulo); José Jesus Camargo, José Carlos Felicetti e Fabíola Perin (Santa Casa de Porto Alegre); e Daniel Bonomi (Instituto Mário Penna).

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