ABSTRACT

Objective: To determine the prevalence of alpha 1-antitrypsin (AAT) deficiency (AATD), as well as allele frequency, in COPD patients in Brazil. Methods: This was a cross-sectional study involving 926 COPD patients 40 years of age or older, from five Brazilian states. All patients underwent determination of AAT levels in dried blood spot (DBS) samples by nephelometry. Those with DBS AAT levels ≤ 2.64 mg/dL underwent determination of serum AAT levels. Those with serum AAT levels of < 113 mg/dL underwent genotyping. In case of conflicting results, SERPINA1 gene sequencing was performed. Results: Of the 926 COPD patients studied, 85 had DBS AAT levels ≤ 2.64 mg/dL, and 24 (2.6% of the study sample) had serum AAT levels of < 113 mg/dL. Genotype distribution in this subset of 24 patients was as follows: PI*MS, in 3 (12.5%); PI*MZ, in 13 (54.2%); PI*SZ, in 1 (4.2%); PI*SS, in 1 (4.2%); and PI*ZZ, in 6 (25.0%). In the sample as a whole, the overall prevalence of AATD was 2.8% and the prevalence of the PI*ZZ genotype (severe AATD) was 0.8% Conclusions: The prevalence of AATD in COPD patients in Brazil is similar to that found in most countries and reinforces the recommendation that AAT levels be measured in all COPD patients.

Keywords: alpha 1-antitrypsin deficiency/epidemiology; pulmonary disease, chronic obstructive/epidemiology; Alleles; alpha 1-antitrypsin.

RESUMO

Objetivo: Determinar a prevalência da deficiência de alfa 1-antitripsina (AAT), bem como a frequência alélica, em pacientes com DPOC no Brasil. Métodos: Estudo transversal com 926 pacientes com DPOC, com 40 anos ou mais, oriundos de cinco estados brasileiros. Todos os pacientes foram submetidos a dosagem de AAT em amostras de sangue seco por meio de nefelometria. Aqueles em que a concentração de AAT no sangue seco foi ≤ 2,64 mg/dl foram submetidos a dosagem sérica de AAT. Aqueles em que a concentração sérica de AAT foi < 113 mg/dl foram submetidos a genotipagem. Quando os resultados foram discrepantes, foi realizado o sequenciamento do gene SERPINA1. Dos 926 pacientes com DPOC estudados, 85 apresentaram concentração de AAT em sangue seco ≤ 2,64 mg/dl, e 24 (2,6% da amostra) apresentaram concentração sérica de AAT < 113 mg/dl. A distribuição genotípica nesse subgrupo de 24 pacientes foi a seguinte: PI*MS, em 3 (12,5%); PI*MZ, em 13 (54,2%); PI*SZ, em 1 (4,2%); PI*SS, em 1 (4,2%); e PI*ZZ, em 6 (25,0%). Na amostra estudada, a prevalência global da deficiência de AAT foi de 2,8% e a prevalência do genótipo PI*ZZ (deficiência grave de AAT) foi de 0,8%. Conclusões: A prevalência da deficiência de AAT em pacientes com DPOC no Brasil é semelhante àquela encontrada na maioria dos países e reforça a recomendação de que se deve medir a concentração de AAT em todos pacientes com DPOC.

Palavras-chave: Deficiência de alfa 1-antitripsina/epidemiologia; Doença pulmonar obstrutiva crônica/epidemiologia; Alelos; alfa 1-antitripsina.

INTRODUÇÃO

A deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) é uma doença autossômica codominante que afeta principalmente os pulmões e o fígado.(1,2) A inci-dência da deficiência de AAT é de 1/2.000-5.000 nascidos vivos; a análise de um banco de dados de 4,4 bilhões de pessoas de 58 países esti-mou que 116 milhões têm o fenótipo MS ou MZ e que 3,4 milhões têm o fenótipo SS, SZ ou ZZ.(3,4)

A AAT é uma glicoproteína que consiste em uma cadeia de 394 aminoácidos e três cadeias laterais de carboidratos; é considerada o protótipo de uma superfamília de proteínas denominadas serpinas (inibidoras de proteases de serina). A AAT, também conhecida como protease inhibitor (PI), é codificada pelo gene SERPINA1, localizado no braço longo do cromossomo 14 (14q32.1), e inibe a elastase neutrofílica, a tripsina e a protease-3.(3,5,6)

Embora o tabagismo seja uma das principais causas de obstrução ao fluxo aéreo, estima-se que apenas 15-30% dos fumantes apresentem DPOC.(7-9) Apesar da clara relação entre tabagismo e DPOC, os efeitos do tabagismo em cada indivíduo variam. (10) Estudos demonstraram que a deficiência de AAT pode aumentar o impacto do tabagismo nos pulmões, resultando em aumento da taxa de declínio da função pulmonar e enfisema precoce em fumantes. Os alelos mutantes S e Z são os mais comumente envolvidos na deficiência grave de AAT.(11,12)

O fato de que a população brasileira é racialmente diversificada e inclui imigrantes de países europeus onde a frequência de alelos envolvi-dos em alterações pulmonares precoces é elevada sugere que a deficiência de AAT seja subdiagnosticada no país. Embora no Brasil haja, segundo se estima, 5-7 milhões de pacientes com DPOC,(13) tanto a prevalência da deficiência de AAT como a frequência alélica permanecem desconhecidas nessa população. Portanto, o objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência da deficiência de AAT e a freqüência alélica em pacientes com DPOC oriundos de cinco estados brasileiros.

MÉTODOS

Desenho do estudo

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo (Protocolo no. 0633/10), na cidade de São Paulo (SP), bem como pelos comitês de ética em pesquisa de todos os centros participantes. Entre julho de 2011 e agosto de 2012, foram avaliados 1.073 pacientes com DPOC acompanhados em qualquer um dos seis centros participantes (dois no Nordeste, dois no Sudeste, um no Sul e um no Centro-Oeste).

Pacientes

Os critérios de inclusão foram os seguintes: ter 40 anos ou mais; ter recebido diagnóstico de DPOC (com base na história clínica e nos resul-tados da espirometria, incluindo relação VEF1/CVF pós-broncodilatador em porcentagem do previsto - VEF1/CVF% - abaixo do limite inferior da normalidade) e ter-se mantido estável durante pelo menos quatro semanas.(14) Os critérios de exclusão foram os seguintes: ter recebido diag-nóstico de qualquer outra doença pulmonar ou doença sistêmica capaz de aumentar a concentração sérica de AAT (incluindo infecções e pro-cessos inflamatórios); ter recebido diagnóstico de deficiência de AAT anteriormente; ser parente de um caso-índice de deficiência de AAT e ter asma (Figura 1).
 



O objetivo era incluir 200 pacientes com DPOC de cada centro participante. No fim do período de estudo, não foram incluídos mais pacientes, independentemente de o número desejado de pacientes por centro ter sido alcançado ou não.

Espirometria

Os valores de referência para calcular a CVF em porcentagem do previsto, o VEF1 em percentagem do previsto e VEF1/CVF% basearam-se nas equações do National Health and Nutrition Examination Survey.(15) A espirometria foi realizada com um espirômetro portátil (Easy One®; ndd Medical Technologies, Inc., Andover, MA, EUA). Em todos os centros participantes, foram usados os critérios de aceitabilidade e reprodutibilida-de da American Thoracic Society.(16)

Dosagem de AAT

O estudo foi dividido em três fases. Na primeira fase, todos os pacientes foram submetidos a dosagem de AAT em amostras de sangue seco colhidas em papel-filtro, a fim de identificar aqueles com possível diagnóstico de deficiência de AAT. Na segunda fase, os pacientes com con-centração de AAT no sangue seco ≤ 2,64 mg/dl (suspeita de deficiência de AAT) foram submetidos a dosagem sérica de AAT.(17) Finalmente, na terceira fase, os pacientes com concentração sérica de AAT < 113 mg/dl foram submetidos a genotipagem. Quando houve discrepância entre os resultados da dosagem sérica e a genotipagem, foi realizado o sequenciamento genético (Figura 2). Para determinar a sensibilidade e a especi-ficidade do método do eluato, Zillmer et al. usaram o método bootstrap de reamostragem, comparando os valores de AAT medidos no soro com os medidos em eluatos de amostras de sangue seco, a fim de determinar um ponto de corte para AAT em eluatos; o valor obtido foi de 2,02 mg/dl (IC97%: 1,45-2,64). (17) Todos os pacientes nos quais a concentração de AAT no sangue seco foi menor que 2,64 mg/dl foram submetidos a dosagem sérica de AAT para evitar que a deficiência de AAT não fosse diagnosticada.
 



Genotipagem

Amostras de sangue foram colhidas em cartões de papel-filtro (Whatman 903, lote W101; Whatman/GE Healthcare, Florham Park, NJ, EUA). Os cartões foram transportados para o Laboratório Central do Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, na cidade de São Paulo (SP), a temperatura constante de −20°C, de acordo com as normas aplicáveis da International Air Transport Association. Todos os cartões foram armazenados a −20°C para análise ulterior (dosagem de AAT no sangue seco, genotipagem e sequenciamento do gene SERPINA1). As amos-tras de soro e eluato foram analisadas em um sistema Siemens BNII (Siemens Healthcare, Indianapolis, IN, EUA), em julho de 2012.

Para a extração do DNA, as amostras de sangue seco foram removidas dos cartões com um furador de papel de 6 mm, e o DNA foi extraído com o QIAamp DNA Blood Mini Kit (QIAGEN, Hilden, Alemanha), conforme as instruções do fabricante. Para a identificação dos alelos S e Z nos éxons 3 e 5, respectivamente, foi usada a PCR em tempo real com TaqMan® SNP Genotyping Assays (Thermo Fisher Scientific Inc., Waltham, MA, EUA). Todos os pacientes com deficiência de AAT, mas sem alelos S e Z foram submetidos a sequenciamento do gene SERPINA1 (éxons 2-5) a fim de identificar outros polimorfismos descritos na literatura.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em forma de média ± desvio-padrão, ao passo que as variáveis categóricas foram expressas em for-ma de números absolutos e proporções. Os dados foram inseridos em um banco de dados Oracle e analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

RESULTADOS

Dos 1.073 pacientes que estavam sendo acompanhados em qualquer um dos seis centros participantes durante o período de estudo, 926 pre-encheram os critérios de elegibilidade e, portanto, foram incluídos no estudo (Figura 1). As características demográficas dos pacientes incluídos no presente estudo são apresentadas na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres no tocante à prevalência da deficiência de AAT, e dois terços dos participantes eram brancos. Embora ex-fumantes tenham predominado (83,9% da amos-tra), 36 (3,7%) dos pacientes nunca fumaram; 410 pacientes (44,3% da amostra) apresentavam índice de massa corporal normal, e 56 (6%) estavam abaixo do peso. Como esperado para pacientes com DPOC, VEF1/CVF% e VEF1 em porcentagem do previsto foram baixos, caracteri-zando distúrbio ventilatório obstrutivo.
 



Dos 926 pacientes com DPOC incluídos no estudo, 85 apresentaram concentração de AAT no sangue seco ≤ 2,64 mg/dl e, portanto, suspeita de deficiência de AAT. Desses 85 pacientes, 2 morreram. Portanto, 83 pacientes foram submetidos a dosagem sérica de AAT. Desses 83 pacien-tes, 24 apresentaram concentração sérica de AAT < 113 mg/dl e, portanto, foram submetidos a genotipagem. A distribuição dos genótipos foi a seguinte: PI*MS, em 3 (12,5%); PI*MZ, em 13 (54,2%); PI*SZ, em 1 (4,2%); PI*SS, em 1 (4,2%) e PI*ZZ, em 6 (25%). Embora a dosagem sérica de AAT não tenha sido realizada nos 2 pacientes que apresentaram concentração de AAT no sangue seco ≤ 2,64 mg/dl e morreram, foram realizados genotipagem e sequenciamento do gene SERPINA1 a partir das amostras de sangue seco colhidas previamente, as quais haviam sido armazenados a −20°C para análise ulterior. A distribuição dos genótipos foi a seguinte: PI*M1I, em 1 e PI*ZZ, em 1 (Figura 2). Em virtude dos resultados discrepantes e das mortes, foi realizado o sequenciamento genético, e os seguintes genótipos foram encontrados: PI*M1Z, PI*M1I e PI*ZZ. Esses genótipos foram incluídos em uma segunda análise de frequência alélica, e os resultados foram os seguintes: PI*M, 28,8%; PI*M1, 3,8%; PI*S, 11,5%; PI*Z, 53,8% e PI*I, 1,9%.

A Tabela 2 mostra as características demográficas de um subgrupo de 24 pacientes com concentração de AAT no sangue seco ≤ 2,64 mg/dl e concentração sérica de AAT < 113 mg/dl. Como esperado, os pacientes com o genótipo PI*ZZ eram mais jovens e apresentaram concentração sérica de AAT menor que a observada naqueles com outros genótipos (p < 0,001). No entanto, não houve diferenças entre os genótipos dos pacientes no tocante ao gênero, história de tabagismo, valores espirométricos, pontuação na escala Medical Research Council e pontuação no COPD Assessment Test.
 



Nos 926 pacientes com DPOC incluídos no presente estudo, a prevalência global da deficiência de AAT foi de 2,8% e a prevalência do genóti-po PI*ZZ (deficiência grave de AAT) foi de 0,8%. A análise da frequência alélica no subgrupo de pacientes com concentração sérica de AAT < 113 mg/dl (incluindo os alelos encontrados nos 2 pacientes que morreram, nos quais a concentração de AAT no sangue seco foi ≤ 2,64 mg/dl) revelou frequências de 53,8%, 11,5% e 1,9% para os alelos Z, S e I, respectivamente (Tabela 3). A Tabela 4 mostra a prevalência dos genóti-pos entre as cinco regiões do Brasil.
 

 





DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo a mostrar a prevalência da deficiência de AAT e a frequência alélica em uma população de pacientes com DPOC no Brasil. A prevalência da deficiência de AAT (2,8%) e do alelo Z (0,8%) foi semelhante à encontrada em outros países.(18,19)

A decisão de usar o intervalo de confiança máximo do ponto de corte para AAT em eluatos(17) deveu-se à necessidade de identificar todos os indivíduos nos quais havia suspeita de deficiência de AAT e que deveriam, portanto, ser submetidos a genotipagem, minimizando assim as chances de não identificar pacientes com deficiência de AAT. Embora a deficiência de AAT seja uma das doenças genéticas mais comuns, sua prevalência é baixa. No entanto, os resultados finais do presente estudo teriam sido afetados caso algum paciente com deficiência de AAT não tivesse sido identificado. Não obstante, o uso do intervalo de confiança máximo resultou na reavaliação de mais pacientes.(17) O ponto de corte de 113 mg/dl foi usado na tentativa de identificar não só os pacientes com deficiência grave de AAT, mas também aqueles com deficiência moderada.(20-22)

Apesar das diferenças metodológicas e do fato de que nem todos os participantes foram submetidos a genotipagem, nossos resultados refe-rentes ao alelo PI*Z são semelhantes aos encontrados na literatura. (11,18,23) A frequência do alelo mutante PI*Z e de outros alelos relacionados com a deficiência de AAT no presente estudo pode ser explicada pelo grande número de imigrantes da Europa, principalmente de países onde a prevalência da deficiência de AAT é alta, como Portugal e Itália.(23-26)

Embora a análise de amostras de sangue seco seja particularmente útil como um teste inicial de rastreamento da deficiência de AAT, não é suficiente para o diagnóstico definitivo. A história clínica, o exame físico e a história familiar devem ser levados em conta na interpretação dos resultados, que devem ser confirmados pela medição da concentração sérica de AAT em pacientes com suspeita de deficiência de AAT. Se os resultados da análise de amostras de sangue seco forem confirmados pela dosagem sérica de ATT, genotipagem e ou fenotipagem são necessá-rias para o diagnóstico definitivo.

Os profissionais de saúde que prestam cuidados a pacientes com DPOC devem ter em mente que 2,8% dos pacientes com DPOC têm algum grau de deficiência de AAT. Nosso estudo reforça o conhecimento de que a deficiência de AAT é uma das doenças genéticas mais prevalentes. Justifica-se a realização de mais estudos, já que um diagnóstico de deficiência de AAT pode ter grande impacto na prevenção da DPOC, especi-almente em jovens fumantes. Além disso, nosso achado de que a prevalência do genótipo PI*ZZ na população estudada é de 0,8% mostra que a deficiência grave de AAT está presente em pacientes com DPOC no Brasil e reforça a recomendação de 1999 da Organização Mundial da Saúde de que todos os pacientes com DPOC devem ser avaliados uma vez quanto à presença de deficiência de AAT por meio de um teste quan-titativo. Aqueles cuja avaliação apresentar resultados anormais devem ser submetidos a tipagem de PI.(27) A dosagem de AAT em pacientes com DPOC também foi recomendada pela American Thoracic Society/European Respiratory Society(11) e, mais recentemente, pela Canadian Thoracic Society.(28) No entanto, esses pacientes geralmente se apresentam mais jovens (com menos de 45 anos), com enfisema no lobo inferi-or. O rastreamento familiar é útil, pois propicia o aconselhamento apropriado. Poucos países são tão racialmente diversificados como o Brasil, que é povoado por um grande número de imigrantes, incluindo asiáticos, africanos, árabes e, em particular, europeus. Os portugueses trouxe-ram séculos de miscigenação genética entre os europeus, incluindo celtas, romanos, alemães e lusitanos. As diferenças quanto à prevalência dos genótipos entre as cinco regiões do Brasil podem ser atribuídas às diferentes origens de imigrantes.

Uma limitação do presente estudo é que nem todos os participantes foram submetidos a genotipagem. No entanto, a concentração sérica de AAT foi medida em todos os pacientes com o uso do intervalo de confiança máximo, evitando assim que a deficiência de AAT não fosse diag-nosticada.


A prevalência da deficiência de AAT em pacientes com DPOC no Brasil foi semelhante à encontrada na maioria dos países, não obstante a diversidade racial da população brasileira. A verdadeira prevalência da deficiência de AAT nessa população pode ser mais bem determinada por meio da investigação de recém-nascidos. Estudos genéticos para determinar a ascendência dessa população são fundamentais para estabe-lecer uma correlação entre os alelos mutantes e a verdadeira ascendência dos indivíduos.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer à Siemens o apoio técnico e científico, que foi crucial para a elaboração do presente estudo. Gostaríamos também de agradecer à Grifols Brasil Ltda. o apoio para a criação do banco de dados. Finalmente, gostaríamos de agradecer à Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP) o apoio técnico para a realização das medições laboratoriais.

REFERÊNCIAS

1. Fagerhol MK, Laurell CB. The polymorphism of "prealbumins" and alpha-1-antitrypsin in human sera. Clin Chim Acta. 1967;16(2):199-203. http://dx.doi.org/10.1016/0009-8981(67)90181-7
2. Lai EC, Kao FT, Law ML, Woo SL. Assignment of the alpha 1-antitrypsin gene and a sequence-related gene to human chromosome 14 by molecular hybridization. Am J Hum Genet. 1983;35(3):385-92.
3. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet. 2005;365(9478):2225-36. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66781-5
4. de Serres FJ. Worldwide racial and ethnic distribution of alpha1-antitrypsin deficiency: summary of an analysis of published genetic epidemiologic surveys. Chest. 2002;122(5):1818-29. http://dx.doi.org/10.1378/chest.122.5.1818
5. Stockley RA. The pathogenesis of chronic obstructive lung diseases: implications for therapy. QJM. 1995;88(2):141-6.
6. Janoff A. Elastases and emphysema. Current assessment of the protease-antiprotease hypothesis. Am Rev Respir Dis. 1985;132(2):417-33.
7. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23(6):932-46. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.04.00014304
8. Silverman EK, Chapman HA, Drazen JM, Weiss ST, Rosner B, Campbell EJ, et al. Genetic epidemiology of severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease. Risk to relatives for airflow obstruction and chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(6 Pt 1):1770-8. http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.157.6.9706014
9. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax. 2006;61(11):935-9. http://dx.doi.org/10.1136/thx.2006.062802
10. Bascom R. Differential susceptibility to tobacco smoke: possible mechanisms. Pharmacogenetics. 1991;1(2):102-6. http://dx.doi.org/10.1097/00008571-199111000-00008
11. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(7):818-900. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.168.7.818
12. de Serres FJ, Blanco I, Fernández-Bustillo E. Genetic epidemiology of alpha-1 antitrypsin deficiency in North America and Australia/New Zealand: Australia, Canada, New Zealand and the United States of America. Clin Genet. 2003;64(5):382-97. http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-0004.2003.00143.x
13. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, Lopez MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet. 2005;366(9500):1875-81. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67632-5
14. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Barnes PJ, et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J. 2008;31(2):416-69. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00099306
15. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):179-87. http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.159.1.9712108
16. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(3):1107-36. http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.152.3.7663792
17. Zillmer LR, Russo R, Manzano BM, Ivanaga I, Nascimento OA, Souza AA, et al. Validation and development of an immunonephelometric assay for the determination of alpha-1 antitrypsin levels in dried blood spots from patients with COPD. J Bras Pneumol. 2013;39(5):547-54. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132013000500004
18. Lieberman J, Winter B, Sastre A. Alpha 1-antitrypsin Pi-types in 965 COPD patients. Chest. 1986;89(3):370-3. http://dx.doi.org/10.1378/chest.89.3.370
19. de la Roza C, Costa X, Vidal R, Vilá S, Rodríguez-Frias F, Jardí R, et al. Screening program for alpha-1 antitrypsin deficiency in patients with chronic obstructive pulmonary disease, using dried blood spots on filter paper [Article in Spanish]. Arch Bronconeumol. 2003;39(1):8-12.
20. Costa X, Jardi R, Rodriguez F, Miravitlles M, Cotrina M, Gonzalez C, et al. Simple method for alpha1-antitrypsin deficiency screening by use of dried blood spot specimens. Eur Respir J. 2000;15(6):1111-5.
21. Miravitlles M, Herr C, Ferrarotti I, Jardi R, Rodriguez-Frias F, Luisetti M, et al. Laboratory testing of individuals with severe alpha1-antitrypsin deficiency in three European centres. Eur Respir J. 2010;35(5):960-8. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00069709
22. Ferrarotti I, Scabini R, Campo I, Ottaviani S, Zorzetto M, Gorrini M, et al. Laboratory diagnosis of alpha1-antitrypsin deficiency. Transl Res. 2007;150(5):267-74. Erratum in: Transl Res. 2008;151(4):232. http://dx.doi.org/10.1016/j.trsl.2007.08.001
23. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jardí R, Miravitlles M; Committee on the National Registry of Individuals with Alpha-1 Antitrypsin Deficiency. Guidelines for the diagnosis and management of alpha-1 antitrypsin deficiency [Article in Spanish]. Arch Bronconeumol. 2006;42(12):645-59. http://dx.doi.org/10.1157/13095974
24. Blanco I, Fernández E, Bustillo EF. Alpha-1-antitrypsin PI phenotypes S and Z in Europe: an analysis of the published surveys. Clin Genet. 2001;60(1):31-41. http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-0004.2001.600105.x
25. Sitkauskiene B, Serapinas D, Blanco I, Fernández-Bustillo E, Janciauskiene S, Sakalauskas R. Screening for alpha1-antitrypsin deficiency in Lithuanian patients with COPD. Respir Med. 2008;102(11):1654-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2008.07.003
26. Blanco I, de Serres FJ, Cárcaba V, Lara B, Fernández-Bustillo E. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency PI*Z and PI*S Gene Frequency Distribution Using on Maps of the World by an Inverse Distance Weighting (IDW) Multivariate Interpolation Method. Hepat Mon. 2012;12(10 HCC):e7434.
27. Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ. 1997;75(5):397-415.
28. MARCINIUK DD, HERNANDEZ P, BALTER M, BOURBEAU J, CHAPMAN KR, FORD GT, ET AL. ALPHA-1 ANTITRYPSIN DEFICIENCY TARGETED TESTING AND AUGMENTATION THERAPY: A CANADIAN THORACIC SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. CAN RESPIR J. 2012;19(2):109-16. HTTP://DX.DOI.ORG/10.1155/2012/920918