ABSTRACT

Objective: To evaluate the safety and feasibility of the use of indwelling pleural catheters (IPCs) in patients with malignant pleural effusion (MPE). Methods: We prospectively collected data from patients with MPE undergoing IPC placement between January of 2014 and July of 2015. All patients submitted to IPC placement had a life expectancy > 30 days, in accordance with the MPE treatment guidelines established by the British Thoracic Society. The data collected included gender, age, body mass index, primary cancer site, duration of IPC drainage, IPC-related complications, length of hospital stay, pleural effusion recurrence, and occurrence of spontaneous pleurodesis. Results: A total of 19 patients underwent IPC placement during the study period. Median overall survival after IPC insertion was 145 days. The median follow-up among the surviving patients was 125 days (range, 53-485 days), and the median time between catheter insertion and removal was 31 days (range, 2-126 days). There were IPC-related complications in 5 patients (26.2%), and spontaneous pleurodesis was achieved in 8 (42.0%). Among those 8 patients, the IPC was removed between days 30 and 126 in 4, and spontaneous pleurodesis occurred within the first 30 days in 4. Conclusions: The use of IPCs seems to be feasible and safe in patients with MPE.

Keywords: Pleural effusion, malignant; Survival; Palliative care.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a segurança e a viabilidade do uso de cateter pleural de longa permanência (CPLP) em pacientes com derrame pleural neoplásico (DPN). Métodos: Dados referentes a pacientes com DPN que receberam CPLP entre janeiro de 2014 e julho de 2015 foram colhidos prospectivamente. Todos os pacientes que receberam CPLP tinham expectativa de vida > 30 dias, em conformidade com as diretrizes de tratamento de DPN da Sociedade Torácica Britânica. Foram colhidos dados sobre sexo, idade, índice de massa corporal, local do câncer primário, tempo de drenagem com o CPLP, complicações relacionadas com o CPLP, tempo de internação hospitalar, recidiva do derrame pleural e ocorrência de pleurodese espontânea. Resultados: Dezenove pacientes receberam CPLP durante o período de estudo. A mediana de sobrevida global após a inserção do CPLP foi de 145 dias. A mediana de tempo de acompanhamento dos pacientes sobreviventes foi de 125 dias (variação: 53-485 dias), e a mediana de tempo decorrido entre a inserção e a remoção do cateter foi de 31 dias (variação: 2-126 dias). Houve complicações relacionadas com o CPLP em 5 pacientes (26,2%) e pleurodese espontânea em 8 (42,0%). Nesses 8 pacientes, o CPLP foi retirado entre os dias 30 e 126 em 4, e a pleurodese espontânea ocorreu nos primeiros 30 dias em 4. Conclusões: O uso de CPLP parece ser viável e seguro em pacientes com DPN.

Palavras-chave: Derrame pleural maligno; Sobrevivência; Cuidados paliativos.

INTRODUÇÃO

Ainda não se sabe qual é a melhor maneira de prevenir o acúmulo de líquido pleural em casos de derrame pleural neoplásico (DPN). Os dois principais procedimentos disponíveis são a pleurodese e a colocação de um cateter pleu-ral de longa permanência (CPLP).(1) Diversos estudos, incluindo dois ensaios randomizados,(2-5) demonstraram que essas duas técnicas proporcionam benefícios semelhantes; elas reduzem o tempo de internação hospitalar e previ-nem novos procedimentos pleurais. Além disso, a Sociedade Torácica Britânica recomenda o uso de CPLP em paci-entes com encarceramento pulmonar.(1) Assim, o CPLP tem sido amplamente usado nos Estados Unidos, Canadá e Europa.(2-5)

Embora não haja relatos sobre o uso de CPLP no Brasil, o CPLP aumentaria as opções de tratamento definitivo de DPN no país, diminuindo o tempo de internação de alguns pacientes, o que teria um impacto positivo significativo no Sistema Único de Saúde, além de ser uma opção para os pacientes que não queiram se submeter à pleurodese. Isso é particularmente importante quando se leva em conta que a maioria desses pacientes tem uma expectativa de vida limitada, e sua qualidade de vida pode, portanto, ser preservada se permanecerem em regime ambulatorial. No entanto, o uso de CPLP implica drenagem em casa. É, portanto, necessário que pacientes e cuidadores compreendam as diretrizes técnicas e identifiquem sinais de complicações infecciosas. Diante desse desafio, optamos por oferecer a pleurodese a pacientes com re-expansão pulmonar completa. O objetivo do presente estudo foi avaliar a seguran-ça e a viabilidade do uso de CPLP, incluindo apenas pacientes com encarceramento pulmonar.

MÉTODOS

Dados referentes a pacientes com DPN que receberam CPLP entre janeiro de 2014 e julho de 2015 foram colhidos prospectivamente. O estudo foi aprovado pela junta institucional de revisão, e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

No presente estudo, o DPN foi caracterizado pela presença de células malignas no líquido pleural ou de infiltração pleural neoplásica identificada por meio de avaliação anatomopatológica. Todos os pacientes que receberam CPLP apresentavam DPN sintomático e encarceramento pulmonar, e sua expectativa de vida era superior a 30 dias, em conformidade com as diretrizes de tratamento de DPN da Sociedade Torácica Britânica.(1) O critério de expectativa de vida e a seleção de pacientes foram orientados pela escala do Eastern Cooperative Oncology Group(3) e definidos após uma discussão multidisciplinar envolvendo as equipes de oncologia e cuidados paliativos. Foram incluídos no estudo pacientes em quimioterapia, pacientes internados e pacientes ambulatoriais. Foram excluídos os pacientes nos quais a toracoscopia era a única abordagem razoável para estabelecer o diagnóstico, assim como o foram aque-les nos quais a ultrassonografia torácica em decúbito lateral revelou volume insuficiente para que se realizasse anestesia local com segurança e aqueles com empiema pleural.

Os CPLP foram inseridos por meio da técnica rotineira de Seldinger,(2) guiada por ultrassonografia. A primeira dre-nagem foi realizada com um coletor a vácuo pelos pacientes e seus cuidadores após terem sido treinados pela equi-pe médica. Esse treinamento e a primeira drenagem foram realizados imediatamente após o procedimento em nossa unidade pós-operatória.

A drenagem pleural com o coletor a vácuo foi realizada a cada três dias (máximo de 1 l/dia de drenagem). O CPLP foi retirado quando o débito de drenagem foi inferior a 250 ml em três drenagens consecutivas e a radiografia de tórax não mostrou sinais de novo acúmulo de líquido na cavidade pleural. Não foram usados agentes esclerosantes nesses pacientes. Nos casos em que a radiografia mostrou sinais de novo acúmulo de líquido na cavidade pleural, os pacientes sintomáticos foram submetidos a drenagem pleural com um dreno de pequeno calibre (14 French) e o CPLP foi retirado.

O acompanhamento dos pacientes foi realizado durante as consultas ambulatoriais no sétimo dia pós-operatório e, após essa consulta, as seguintes foram mensais até a remoção do CPLP ou a morte do paciente. Foram colhidos dados sobre sexo, idade, índice de massa corporal, local do câncer primário, tempo de drenagem com o CPLP, com-plicações relacionadas com o CPLP, tempo de internação, recidiva do derrame pleural e ocorrência de pleurodese espontânea (PE).

A recidiva foi caracterizada pela necessidade de uma nova abordagem: toracocentese, drenagem pleural ou drenagem com pleurodese. A PE foi caracterizada pela remoção do cateter sem a necessidade de nenhuma outra inter-venção em virtude de derrame durante a vida do paciente. As complicações relacionadas com o CPLP foram gradua-das de acordo com a classificação de complicações cirúrgicas elaborada por Dindo et al.(6): grau I - eventos de baixo risco, sem necessidade de terapia; grau II - necessidade de intervenção farmacológica; grau III - necessi-dade de intervenção cirúrgica ou radiológica; grau IV - complicação potencialmente mortal; grau V - morte.

RESULTADOS

Dezenove pacientes receberam CPLP durante o período de estudo. A Tabela 1 mostra as características dos pacientes e dos cateteres, e a Figura 1 mostra um fluxograma dos desfechos dos pacientes que fizeram parte do estudo. A mediana de tempo de sobrevida global a partir da inserção do CPLP foi de 145 dias em nossa série. A mediana de tempo de acompanhamento dos pacientes sobreviventes foi de 125 dias (variação: 53-485 dias), e a mediana de tempo decorrido entre a inserção e a remoção do cateter foi de 31 dias (variação: 2-126 dias).
 

 




Dos 19 cateteres inseridos, 2 foram retirados até o quarto dia pós-operatório em virtude de pneumotórax e deslo-camento do dreno, respectivamente. Dos 17 pacientes restantes, apenas 2 (10,5%) apresentaram recidiva do derra-me pleural. Um foi submetido a toracocentese e o outro, a drenagem, 162 e 76 dias após a inserção do cateter, res-pectivamente.

Houve PE em 8 (42%) dos 19 pacientes, inclusive nos 2 pacientes cujos CPLP foram retirados até o quarto dia pós-operatório. Em 4 desses 8 pacientes, o CPLP foi retirado entre os dias 30 e 126, e, nos outros 4, houve PE nos primei-ros 30 dias. Dos 8 pacientes nos quais houve PE, 6 tinham câncer de mama. Houve PE em apenas 1 dos 7 pacientes com câncer de pulmão.

Houve complicações relacionadas com o CPLP em 5 pacientes (26,2%). Por meio da classificação de complicações cirúrgicas,(6) classificamos as complicações em grau II e grau III em 1 e 4 pacientes, respectivamente. Não houve complicações graves (grau IV ou V). Um paciente apresentou empiema e foi tratado com antibióticos; o CPLP foi mantido até que a infecção tivesse resolvido. Houve dois casos de pneumotórax ipsilateral relacionado com perfura-ção pulmonar em virtude do CPLP, um dos quais foi tratado com suplementação de oxigênio e sucção por pressão negativa aplicada ao sistema de drenagem do CPLP. No entanto, o outro paciente necessitou de substituição do CPLP por um cateter de drenagem do tipo pigtail no segundo dia após a inserção do CPLP. Houve deslocamento do dreno em 2 pacientes. Em um deles, foi preciso retirar o CPLP e realizar drenagem pleural com um dreno de pequeno cali-bre. No outro, o deslocamento ocorreu no momento em que os critérios de retirada do CPLP haviam sido preenchi-dos. Não houve complicações mecânicas, tais como obstrução do CPLP, e nenhum dos CPLP teve de ser retirado por causa de dor.

DISCUSSÃO

O uso crescente de CPLP ao longo da última década demonstra o desejo dos clínicos e pacientes de usar técnicas paliativas minimamente invasivas para o tratamento de DPN. A literatura também mostra isso.(2,3) As diretrizes atu-ais recomendam o uso de pleurodese com suspensão de talco em solução salina como terapia de primeira linha para DPN; o uso de CPLP é considerado um tratamento de segunda linha ou fica reservado para pacientes com re-expansão pulmonar incompleta.(1) No entanto, em 2012, os resultados de um estudo sugeriram que tanto a pleurode-se com talco como a colocação de um CPLP são tratamentos iniciais eficazes para o alívio dos sintomas em casos de DPN.(3) Portanto, demonstrou-se que o uso de CPLP é uma alternativa que favorece o tratamento domiciliar de paci-entes com DPN que não queiram se submeter a procedimentos mais invasivos, tais como a pleurodese. Pelo que sabemos, este é o primeiro relato de tratamento definitivo de DPN com CPLP no Brasil. Nossos resultados iniciais sugerem que, no contexto do Sistema Único de Saúde, o uso de CPLP pode ser uma opção terapêutica segura para o tratamento definitivo de DPN e, ao mesmo tempo, reduzir o tempo de internação hospitalar.

A paliação eficaz é uma das medidas de desfecho mais importantes em casos de DPN. Infelizmente, não temos os dados para mostrar o grau de paliação. Não obstante, dos 17 pacientes de nossa amostra nos quais o dreno não foi retirado logo em virtude de complicações, 15 (88,3%) não necessitaram de novos procedimentos pleurais, o que sugere uma correlação razoável com o controle dos sintomas. Quatro estudos também demonstraram que poucos pacientes que receberam CPLP necessitaram de procedimentos subsequentes de drenagem pleural, com uma taxa combinada de insucesso de apenas 8,9%; houve insucesso em 21 dos 236 pacientes tratados com CPLP.(2,3,7,8) No entanto, Davies et al. identificaram uma frequência maior de insucesso do tratamento com CPLP; em uma amostra composta por 51 pacientes, 12 (23%) foram readmitidos no hospital para a realização de nova drenagem ou em virtude de complicações relacionadas com o dreno, embora esses pacientes tenham passado uma mediana de ape-nas 1 dia (intervalo interquartil: 0-3 dias) no hospital para a realização da drenagem ou em virtude das complica-ções relacionadas com o dreno.(3)

Na literatura, a taxa de complicações relacionadas com o uso de CPLP varia de 6% a 22%.(9-18) Muitas dessas com-plicações (celulite e obstrução do cateter, por exemplo) são menores. No presente estudo, a taxa de complicações foi de 26,2%, todas as complicações foram tratadas por meio de procedimentos simples, e não houve complicações graves. Outra observação importante é que nenhum dos CPLP teve de ser retirado por causa de dor.

Em contraste com a aparentemente alta taxa de paliação, a taxa de PE foi de 42% em nossa série. Nosso resultado inicial está de acordo com os dados da literatura; em uma recente revisão sistemática do uso de CPLP em pacientes com DPN, relatou-se uma taxa de PE de 45,6%,(19) ao passo que em outro estudo relatou-se uma taxa de PE de 26%.(20) No tocante aos preditores de PE, Warren et al.(15) relataram que pacientes com neoplasias mamárias ou ginecológicas apresentaram taxas mais altas de PE, ao passo que Suzuki et al.(20) relataram que o tipo de câncer não foi um preditor significativo de PE. Em nosso estudo, os pacientes com câncer de mama apresentaram a maior taxa de PE (75%). No entanto, em virtude do pequeno tamanho de nossa amostra, não foi possível confirmar a influência que o local do câncer primário ou qualquer outra variável teve sobre a PE.

O presente estudo tem algumas limitações. Não realizamos uma análise de custos, que é importante no tocante aos sistemas públicos de saúde. Penz et al. relataram que o uso de CPLP é menos caro que a pleurodese com talco em pacientes cuja sobrevida esperada é de ≤ 14 semanas.(21) Além disso, não realizamos uma avaliação objetiva da qualidade de vida por meio de questionários. No entanto, como mencionamos anteriormente, o grau de paliação pareceu-nos adequado, já que 88,3% dos pacientes não necessitaram de novos procedimentos terapêuticos para o DPN. Finalmente, embora tenhamos analisado uma pequena amostra de pacientes, nosso verdadeiro objetivo foi analisar nossa experiência inicial. Com base em nossos resultados, devem-se realizar estudos mais robustos a res-peito do uso de CPLP.

Concluímos que o uso de CPLP parece ser viável e seguro em pacientes com DPN.

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