ABSTRACT

Objective: To translate the Asthma Control and Communication Instrument (ACCI) to Portuguese and adapt it for use in Brazil. Methods: The ACCI was translated to Portuguese and adapted for use in Brazil in accordance with internationally accepted guidelines. The protocol included the following steps: permission and rights of use granted by the original author; translation of the ACCI from English to Portuguese; reconciliation; back-translation; review and harmonization of the back-translation; approval from the original author; review of the Portuguese version of the ACCI by an expert panel; cognitive debriefing (the clarity, understandability, and acceptability of the translated version being tested in a sample of the target population); and reconciliation and preparation of the final version. Results: During the cognitive debriefing process, 41 asthma patients meeting the inclusion criteria completed the ACCI and evaluated the clarity of the questions/statements. The clarity index for all ACCI items was > 0.9, meaning that all items were considered to be clear. Conclusions: The ACCI was successfully translated to Portuguese and culturally adapted for use in Brazil, the translated version maintaining the psychometric properties of the original version. The ACCI can be used in clinical practice because it is easy to understand and easily applied.

RESUMO

Objetivo: Traduzir e adaptar culturalmente para a língua portuguesa falada no Brasil um instrumento que avalia a comunicação e o controle da asma, denominado Asthma Control and Communication Instrument (ACCI). Métodos: O ACCI foi traduzido e adaptado culturalmente com um protocolo que incluiu etapas internacionalmente aceitas: autorização e cessão de direitos de uso do ACCI de seu idealizador; tradução do ACCI da língua inglesa para a língua portuguesa; reconciliação; retradução; revisão e harmonização da retradução; aprovação do idealizador do ACCI; revisão da versão em português do ACCI por especialistas; desdobramento cognitivo (teste da clareza, compreensibilidade e aceitabilidade da versão traduzida em uma amostra da população-alvo) e reconciliação para a elaboração da versão final. Resultados: Na etapa do desdobramento cognitivo, foram entrevistados 41 indivíduos com asma que preencheram os critérios de inclusão. Todos responderam ao ACCI e avaliaram a clareza dos enunciados/questões e, para todos os itens, obteve-se um índice de clareza superior a 0,9, ou seja, todas as questões foram consideradas claras. Conclusões: A tradução e a adaptação cultural do ACCI para a língua portuguesa falada no Brasil foram bem-sucedidas e mantiveram as propriedades psicométricas do instrumento original. O ACCI pode ser utilizado na prática clínica por ser simples e de fácil compreensão e aplicação.

Palavras-chave: Asma/classificação; Asma/prevenção & controle; Inquéritos e questionários.

INTRODUÇÃO

Em sua versão mais recente, a Global Initiative for Asthma(1) define asma como "uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas, a qual é definida por história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, os quais variam de intensidade ao longo do tempo, associados à limitação variável ao fluxo de ar das vias aéreas".

A asma atinge 6,4 milhões de brasileiros acima de 18 anos, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde 2013 do Ministério da Saúde e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.(2) As mulheres são as mais acometidas pela doença: cerca de 3,9 milhões delas afirmaram ter diagnóstico da enfermidade contra 2,4 milhões de homens, ou seja, uma prevalência de 39% a mais no sexo feminino. A Pesquisa Nacional de Saúde é o primeiro estudo que monitora a ocorrência da asma em adultos no país. A Organização Mundial de Saúde estima que 300 milhões de pessoas no mundo, incluindo crianças, tenham asma.(3) No Brasil, a asma é responsável por um número representativo de internações hospitalares. Somente em 2014, no período entre janeiro e novembro, foram 105,5 mil internações pela doença, originando um custo de R$ 57,2 milhões para a rede pública de saúde, segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares.(4)

O objetivo do tratamento da asma é a obtenção do controle da doença,(1,5,6) o qual tem sido definido como a magnitude com que as manifestações da asma são diminuídas ou suprimidas pelo tratamento. O controle da asma tem dois componentes distintos: limitações atuais e risco futuro.(1) As limitações atuais compreendem sintomas, uso de medicação de resgate, atividade física e função pulmonar. Os riscos futuros incluem a perda acelerada da função pulmonar ao longo do tempo, exacerbações e efeitos colaterais do tratamento.(1,7)

Nos últimos anos, diversas publicações(8-13) assinalam a importância da padronização na avaliação do controle da asma. Consequentemente, existem diversos instrumentos validados e culturalmente adaptados para o português falado no Brasil, tais como o Asthma Control Test,(12) o Asthma Control Questionnaire(11) e o Asthma Control Scoring System.(13,14) Contudo, nenhum desses instrumentos foi especificamente desenvolvido ou validado em populações miscigenadas que são atingidas pela asma, como acontece no Brasil.(8) Isto é importante em países como o Brasil, pois a existência de termos coloquiais em determinadas áreas em nações heterogêneas pode não ser correlata em outras regiões,(15) bem como entre imigrantes de diferentes países.(16) Dessa forma, um questionário deve ser usado somente na população segundo as especificações pelas quais esse foi validado.(17) Tal viés é de vital importância se o intuito de determinada pesquisa epidemiológica é comparar diferentes localidades e culturas.(15)

Com o objetivo de avaliar a comunicação e o controle da asma, Patino et al.(8) desenvolveram o Asthma Control and Communication Instrument (ACCI). O ACCI é um questionário de 12 itens, autoaplicável, destinado a asmáticos com idade superior a 12 anos, e demora de 5-7 min para ser concluído. O ACCI possui quatro domínios da avaliação da atividade da asma: cuidados agudos, também chamados de ''risco''; incômodo, controle e direção dos sintomas; a adesão do paciente à medicação; e um domínio com uma questão aberta visando aumentar a comunicação médico-paciente. As opções de resposta para as perguntas são sequencialmente codificadas pelas cores verde (o melhor) amarelo, laranja e vermelho (o pior). O domínio de "controle" do ACCI é o único componente multi-item do questionário que é marcado pelo médico, de acordo com as respostas dos pacientes.

O instrumento fornece três formatos de pontuação alternativos, que podem ser usados de acordo com as respostas dos pacientes. O primeiro método, denominado "categorias", classifica os pacientes em quatro categorias, que variam de "leve intermitente" a "grave persistente", com a "leve intermitente" indicando um melhor estado da asma e a "grave persistente" indicando pior estado da doença. Consistente com as diretrizes de asma,(1) a categoria "controle" é atribuída pela resposta mais grave entre os cinco itens de controle do ACCI. Pacientes com sintomas intermitentes são considerados "controlados", enquanto aqueles com sintomas persistentes são considerados "não controlados". O segundo método, denominado "pontuação total", utiliza um somatório dos cinco itens de "controle" do ACCI codificados individualmente de 0 a 4 pontos (exceto o item "ataque", com variação de 0 a 3 pontos). A "pontuação total" varia de 0 (melhor) a 19 (pior). O terceiro método, denominado "índice de problemas", verifica cada item como um problema de controle (sim ou não), cujos valores são então somados para fornecer um índice de problemas variando de 0 (não há problemas de controle) a 5 (cinco problemas no controle).

Por suas características, o ACCI é uma ferramenta clínica promissora para a medida do controle da asma durante o atendimento de saúde de rotina e para a pesquisa; porém, para que o ACCI seja utilizado no Brasil, é essencial sua tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil. Estes procedimentos se fazem necessários, uma vez que existem características sociais e culturais presentes na versão original do ACCI a serem respeitadas em vista de sua abrangência à diversidade étnica, enquanto outros aspectos podem não ser bem compreendidos quando traduzidos literalmente para o português falado no Brasil. Assim sendo, o presente estudo teve por objetivo traduzir e adaptar culturalmente para a língua portuguesa falada no Brasil o ACCI.(8)

MÉTODOS

O presente estudo é uma pesquisa metodológica que envolveu a tradução e a adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil do ACCI, que é um instrumento específico para medir a comunicação e o controle da asma.(8) O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis (SC) e foi conduzido de acordo com os princípios éticos. O consentimento prévio da idealizadora do instrumento foi obtido, a qual participou do processo de validação do mesmo.

A tradução e a adaptação cultural do ACCI foram realizadas de acordo com as orientações que têm sido largamente utilizadas pela empresa Mapi e em outros estudos.(15,16,18,19) A Figura 1 especifica cada etapa da pesquisa.
 



O processo de tradução e adaptação cultural de um questionário demanda investigar a aceitabilidade, compreensão e clareza do instrumento traduzido por uma amostra da população alvo, etapa chamada de desdobramento cognitivo.(16-19) Foram convidados 41 asmáticos para participar dessa etapa. Os participantes da etapa de desdobramento cognitivo foram consecutivamente recrutados e selecionados em suas consultas de rotina no Ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina e em uma clínica privada de medicina respiratória, ambos localizados na cidade de Florianópolis (SC). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido participaram do estudo. Os critérios de inclusão foram: ter idade entre 18 e 70 anos a despeito do nível socioeconômico e da escolaridade; ser portador de asma, caracterizada pela presença de sintomas episódicos de sibilância, rigidez torácica e dispneia no último ano; ter diagnóstico de asma confirmado objetivamente por limitação reversível ao fluxo de ar (aumento do VEF1 > 15% após a inalação de broncodilatador de curta duração tendo um VEF1 < 70% do previsto ou uma relação VEF1/CVF < 70%) ou por hiper-responsividade das vias aéreas, detectada pelo teste de broncoprovocação com metacolina com dose para a indução de uma queda de 20% no VEF1 < 8 mg/ml, tendo um VEF1 > 70% do previsto; receber alguma forma de tratamento farmacológico; estar com a doença estável por pelo menos um mês, independentemente da presença de atopia; e ser não fumante ou ex-fumante há mais de 1 ano, com carga tabágica < 10 maços-ano. Os critérios de exclusão foram ter outras doenças pulmonares conhecidas (bronquite crônica, DPOC, pneumonia, etc.); ter doenças graves em outros aparelhos ou sistemas; e apresentar distúrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que pudessem confundir os resultados.

Como o presente estudo não comporta uma análise estatística, os dados foram relatados como números absolutos e proporções, como médias e desvios-padrão ou como medianas e intervalos interquartis. A análise estatística foi utilizada na caracterização demográfica e clínica dos participantes.

As etapas realizadas para o processo de adaptação cultural foram seguidas rigorosamente conforme sugestões internacionalmente aceitas(16-19) e o protocolo aplicado incluiu as seguintes etapas (Figura 1):

 preparação: autorização do autor do ACCI para sua tradução e adaptação cultural
 tradução do ACCI da língua inglesa para a língua portuguesa por três tradutores com fluência na língua in-glesa (traduções realizadas de forma independente)
 reconciliação: análise e comparação das três versões por um comitê revisor composto por especialistas na área, gerando a versão 1
 retradução: tradução literal para o inglês da versão 1 por um professor de inglês, nativo de um país de lín-gua inglesa e com fluência na língua portuguesa
 revisão e harmonização da retradução: revisão do documento retraduzido e elaboração da versão 2
 aprovação da versão 2 do ACCI pelo autor e elaboração da versão 3 em português com as correções e su-gestões do mesmo
 revisão da versão 3 por três especialistas pneumologistas bilíngües, sendo elaborada a versão 4
 desdobramento cognitivo: teste da clareza, compreensão e a aceitabilidade da versão 4 aplicado na popu-lação alvo (41 portadores de asma selecionados entre asmáticos em suas consultas ambulatoriais de roti-na, que preenchessem critérios pré-estabelecidos de inclusão e de exclusão e consentissem em participar do estudo)
 análise dos comentários emitidos pelos participantes, com a criação da versão 5, que incluiu as correções e adaptações necessárias
 reconciliação e elaboração da versão final pelo comitê revisor.

O desdobramento cognitivo teve como objetivo identificar questões problemáticas do instrumento e oferecer soluções para facilitar seu entendimento. Para tanto, foram entrevistados 41 participantes asmáticos. Os participantes foram consecutivamente agendados para uma única visita ao local do estudo. Nessa visita, o estudo foi detalhadamente explicado, e os indivíduos que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e informado. Durante a visita também foram coletados dados sociodemográficos e específicos, que podem ser visualizados na Tabela 1. O questionário foi aplicado pelo pesquisador principal a cada participante. Os indivíduos foram informados de que não deveriam se preocupar com a acurácia das respostas, mas apenas mostrar o que compreenderam, quais as dificuldades de cada pergunta ou afirmação do instrumento e sua aceitação ao mesmo.
 




Ao final, na etapa de reconciliação, o comitê revisor e de especialistas reuniu-se para produzir a versão final do ACCI, sendo revisado cada item, sendo discutidos os achados do desdobramento cognitivo e incorporadas as modificações pertinentes. Dessa forma, foi elaborada a versão final do instrumento ACCI adaptado para a língua portuguesa falada no Brasil.

RESULTADOS

Dos 41 participantes entrevistados durante a etapa do desdobramento cognitivo, 20 (48,8%) eram do sexo feminino. A faixa etária variou de 19 a 86 anos. Em relação à escolaridade, a maioria tinha ensino superior (Tabela 1).

Nas etapas de reconciliação, retradução, revisão e harmonização do ACCI foram discutidas e padronizadas divergências encontradas nas traduções feitas individualmente (por pneumologistas) pelo comitê revisor. Na versão 1, acrescentou-se à questão 5 a frase "injeção de corticoide". O comitê revisor aceitou integralmente a retradução da versão 1 do ACCI, sendo a versão 2 em português idêntica a versão 1. A idealizadora do ACCI aprovou a retradução, tendo manifestado três opiniões divergentes em relação à versão 2: na questão 2, discutiu-se a pertinência do termo "um pouco incomodado(a)" e optou-se pela substituição pelo termo "um tanto incomodado(a)". As demais discordâncias foram discutidas pelo comitê revisor e não resultaram em alterações, mantendo-se o texto da versão 2 na versão 3 em português, a qual foi encaminhada a outros pneumologistas para que comentassem o seu entendimento. Após discussão dos comentários, o comitê revisor elaborou a versão 4 em português, que foi encaminhada a uma professora de português para sua correção gramatical. Após a análise dos dados coletados durante a fase de desdobramento cognitivo, não houve necessidade de modificações na versão 4 para a elaboração da versão 5 em português, pois, para todos os itens do ACCI, obteve-se um índice de clareza superior a 0,9.

A versão final incorporou as modificações determinadas pelo comitê revisor, pois, embora o ACCI tenha sido bem compreendido de acordo com a mensuração do índice de clareza, houve confusão frequente por parte dos participantes na questão 5, relativa ao uso de corticoide. Alguns entrevistados acreditavam que o corticoide presente na medicação inalatória de uso diário se enquadrava no uso de prednisona, enquanto, na realidade, essas são medicações distintas. Dessa forma, o comitê revisor optou por acrescentar a frase "(Essa pergunta não se refere a sua bombinha de uso diário)" no final da questão 5 como um lembrete para desfazer o mal-entendido.

DISCUSSÃO

No presente estudo fez-se uso de uma metodologia criteriosa para traduzir e adaptar culturalmente o ACCI. (15,16,18-20) Decidimos por traduzir e adaptar o ACCI e não fazer um novo questionário, pois esse, ao contrário de outros instrumentos já existentes,(10,11) é o único que foi especificamente desenvolvido, validado e destinado a facilitar a compreensão do usuário.

A tradução e adaptação cultural de um questionário é um processo complexo e imprescindível para sua correta aplicação na população alvo. Além disso, devem-se preservar características sociais e culturais existentes na versão original do questionário.(8) No Brasil, essa adaptação é vital importância, pois sua população é heterogênea e utiliza diversificados termos regionais, os quais podem não ser conhecidos em todas as áreas do país(15) ou por imigrantes de outros países. (16) Dessa maneira, um questionário deve ser usado somente na população e com as especificações no qual foi validado,(17) o que torna possível a comparação de diferentes localidades e culturas em uma pesquisa epidemiológica.(15,20)

A versão do ACCI em português, produzida no presente estudo, possui equivalência técnica e semântica com a versão original. Além disso, acrescenta termos que são mais viáveis e utilizados no Brasil, como na questão 5, na qual a frase "injeção de corticoide" foi incluída por ser um tipo de tratamento de prednisona prescrito no país. Da mesma forma, foi acrescentada, na mesma questão, a frase "(Essa pergunta não se refere a sua bombinha de uso diário)", uma vez que os usuários de corticoides inalatórios frequentemente confundem os dois tipos de medicação.

Por ser de grande importância para o controle da asma, várias publicações demonstraram a necessidade da padronização na avaliação do estado da asma. (1,8,9,21) Sendo assim, vários são os questionários que mensuram o estado da asma traduzidos e adaptados para o Brasil, como o Asthma Control Questionnaire(11) e o Asthma Control Scoring System.(13,21) A adaptação do ACCI é importante devido aos diferenciais que o compõem, como seu desenvolvimento para populações miscigenadas; a autoaplicação e o curto tempo de preenchimento (5-7 min). Além disso, o instrumento usa uma graduação de cores para quantificar a qualidade da asma, ilustrando a gravidade da doença para uma melhor compreensão do paciente e um posterior manejo pelo médico.(8) Finalmente, por possuir uma questão aberta para que o paciente manifeste o que desejar, abrange aspectos que ainda não tenham sido elucidados no instrumento e que sejam importantes para o paciente.(8)

O ACCI traz à prática clínica um instrumento que poupa tempo não somente por ser autoaplicado no momento anterior à consulta, mas também porque permite o direcionamento da anamnese para pontos chave da história da doença. Adicionalmente, proporciona educação ao paciente, pois o questiona a prestar atenção aos sinais e sintomas mais comuns, bem como reconhecer sua gravidade, uma vez que os pacientes que não percebem ou não reconhecem a gravidade de seus sintomas apresentam maiores riscos de exacerbações.(22) Dessa forma, o instrumento avalia aspectos distintos do que se denomina controle da asma e considera os diversos sintomas, evitando um questionamento específico para cada uma das múltiplas manifestações da doença por parte do médico e proporcionando um melhor cuidado da asma.

O ACCI indaga aspectos não mencionados em outros instrumentos e, ao fazer perguntas mais pessoais, como classificar o grau de evolução ou de incômodo do paciente, possibilita que o médico reconheça o limiar de desconforto de seu paciente e passe, portanto, a conhecê-lo melhor. Isso é de grande importância, pois a literatura ressalta que uma avaliação superficial pode classificar equivocadamente um paciente pouco controlado como bem controlado(23) e, dessa maneira, o médico poderá instituir um tratamento inadequado do ponto de vista do aumento da morbidade ou do uso excessivo de fármacos, com consequente aumento desnecessário dos custos.(24)

O campo aberto disponibilizado no instrumento permite não apenas a reflexão do paciente de seus sinais e sintomas relativos à doença, como também proporciona uma maior atenção aos seus anseios, que não necessariamente seriam questionados e tratados caso o instrumento não fosse aplicado. Dessa forma, o ACCI possibilita o tratamento do paciente como um todo e aumenta o espaço para desenvolver o vínculo médico-paciente.

No instrumento, os itens de 7 a 11 são relativos às duas semanas anteriores à visita do paciente e seguem o padrão internacional estabelecido sobre perguntas de sintomas da doença.(5) Entretanto, o ACCI classifica de forma melhor e mais diferenciada as respostas do paciente, uma vez que oferece um maior número de categorias para serem escolhidas. Além disso, o ACCI permite categorizar o nível de controle da asma tanto na antiga classificação quanto na nova preconizada pelo Global Initiative for Asthma.(5)

Podemos concluir que a versão em português do ACCI seguindo critérios internacionais(16,19) foi traduzida e adaptada culturalmente para a língua portuguesa falada no Brasil (Anexo 1, disponível no site do JBP - http://jornaldepneumologia.com.br/detalhe_anexo.asp?id=53). Durante o processo, produziu-se um instrumento que mantém as propriedades psicométricas do questionário original, o que permite comparações entre dados de diferentes países.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Dra. Cecilia M. Patino a autorização e colaboração nas etapas de tradução e adaptação cultural do ACCI.

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