ABSTRACT

Objective: To establish reference values for the Unsupported Upper Limb EXercise (UULEX) test, which measures peak arm exercise capacity, in healthy adults in Brazil. Methods: This was a cross-sectional study, involving presumably healthy individuals ≥ 30 years of age who completed questionnaires and underwent spirometry. All of the individuals underwent two UULEX tests 30-min apart. The outcome measure was the maximum time (in min) to completion of the test. Results: We included 100 individuals between 30 and 80 years of age. The mean test completion time was 11.99 ± 1.90 min among the women and 12.89 ± 2.15 min among the men (p = 0.03). The test completion time showed statistically significant correlations with age (r = −0.48; p < 0.001), gender (r = 0.28; p = 0.004), body mass index (BMI, r = −0.20; p = 0.05), and height (r = 0.28; p = 0.005). Linear regression analysis showed that the predictors of UULEX completion time were age (p = 0.000), BMI (p = 0.003), and gender (p = 0.019), which collectively explained 30% of the total variability. The mean UULEX completion time was 6% lower for the women than for the men. Conclusions: The present study was able to establish reference values for the UULEX test in healthy adults in Brazil. The values were influenced by age, gender, and BMI.

Keywords: Reference values; Exercise test; Upper extremity

RESUMO

Objetivo: Estabelecer valores normativos para o teste Unsupported Upper Limb EXercise (UULEX), que mede o pico de exercício de membros superiores, em adultos saudáveis no Brasil. Métodos: Estudo transversal envolvendo indivíduos com idade ≥ 30 anos considerados saudáveis após serem submetidos a questionários e espirometria. Os indivíduos realizaram dois testes UULEX com intervalo de 30 min entre eles. A variável de desfecho foi o tempo máximo de realização do teste em min. Resultados: Foram incluídos 100 indivíduos com idade entre 30 e 80 anos. As médias de tempo de realização do teste foram de 11,99 ± 1,90 min e 12,89 ± 2,15 min em homens e mulheres, respectivamente (p = 0,03). Houve uma correlação estatisticamente significante entre o tempo de execução do UULEX e idade (r = −0,48; p < 0,001), sexo (r = 0,28; p = 0,004), índice de massa corpórea (IMC; r = −0,20; p = 0,05) e altura (r = 0,28; p = 0,005). A análise de regressão linear mostrou que as variáveis idade (p < 0,001), IMC (p = 0,003) e sexo (p = 0,019) são preditoras do UULEX, explicando 30% da variabilidade total no tempo de realização do teste. A média do tempo de realização do UULEX foi 6% menor nas mulheres que nos homens. Conclusões: O presente estudo foi capaz de fornecer valores normativos para o teste UULEX em adultos saudáveis no Brasil. Esses valores foram influenciados pela idade, sexo e IMC.

Palavras-chave: Valores de referência; Teste de exercício; Extremidade superior.

INTRODUÇÃO

A disfunção muscular periférica é uma das manifestações extratorácicas mais comuns na DPOC e tem sido associada a um pior prognóstico.(1) Estudos mostram que a redução da massa e da força muscular é um preditor de mortalidade(2,3) e um marcador para o risco de exacerbação nesses pacientes.(4) A causa da disfunção é multifatorial, sendo a inatividade física, desnutrição, exacerbações e uso de corticoides os principais fatores.(5) Apesar de os músculos dos membros inferiores serem mais acometidos do que os dos membros superiores (MMSS),(5,6) pacientes com DPOC têm grande dificuldade na execução das atividades de vida diária que envolvem os braços, principalmente aquelas realizadas sem sustentação. Durante essas atividades há um aumento do consumo de oxigênio e da utilização de grande parte da reserva ventilatória.(7) Ocorre, ainda, assincronia toracoabdominal, diminuição da capacidade inspiratória(6,8) e aumento dos níveis de ácido lático, piorando a sensação de dispneia.(9) Com isso, esses indivíduos realizam as atividades que envolvem os MMSS em intensidade menor que seus pares saudáveis.(10)

O treinamento da musculatura dos MMSS deve integrar os programas de reabilitação pulmonar.(11) Estudos mostram melhora da capacidade de exercício,(12,13) da sensação de dispneia(14) e da função dos MMSS(13) após um programa de treinamento físico específico. Um teste simples e barato que tem sido utilizado em ensaios clínicos e programas de reabilitação para avaliar a capacidade de exercício dos MMSS é o Unsupported Upper Limb EXercise (UULEX).(15) O UULEX caracteriza-se por ser um teste incremental, padronizado, limitado por sintoma, que avalia o pico de capacidade de exercício dos MMSS sem apoio. (15) Os movimentos efetuados durante o teste refletem as atividades realizadas pelos MMSS nas tarefas do dia a dia, o que o torna de grande aplicação clínica. Esse teste é válido e confiável para pacientes com DPOC.(15,16)

O UULEX tem o potencial de ser usado inclusive em indivíduos saudáveis. Dados demonstram ausência de efeito teto, e a confiabilidade teste-reteste é boa nessa população.(17) Apesar disso, até o presente momento, não existem valores de referência para o UULEX na população brasileira. Esses valores ajudariam na quantificação do grau de disfunção e no entendimento dos problemas relacionados à realização das atividades da vida diária que envolvem os MMSS sem apoio em indivíduos com DPOC ou outras condições clinicas, tais como patologias ortopédicas(18) ou neurológicas. (19) Além disso, eles serviriam como parâmetros para demonstrar as respostas a um programa de reabilitação pulmonar.

O objetivo do presente estudo foi estabelecer valores normativos para o teste UULEX em uma amostra de brasileiros adultos saudáveis.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional transversal realizado no Laboratório de Avaliação e Pesquisa do Desempenho Cardiorrespiratório do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), localizado em Belo Horizonte (MG). O recrutamento dos indivíduos foi feito por meio de cartazes, mensagens virtuais e anúncios para a comunidade interna e externa da UFMG. Os critérios de inclusão foram os seguintes: ter idade entre 30 e 89 anos; não ter histórico de doença crônica; não apresentar limitação de movimento de ombros e/ou braços que pudesse prejudicar o desempenho no teste; não ter doença pulmonar e/ou cardíaca sintomática; apresentar espirometria normal; ser capaz de ler e falar português; e relatar ser saudável (uma pessoa saudável era considerada aquela que consegue realizar suas atividades de vida diária sem limitações).(20) Foram excluídos do estudo indivíduos com história de procedimento cirúrgico recente que impedisse a execução do protocolo proposto, história de tabagismo e pontuação no Mini-Exame do Estado Mental abaixo de 13 para analfabetos, abaixo de 18 para aqueles com escolaridade baixa/média e abaixo de 26 para aqueles com escolaridade alta em indivíduos acima de 65 anos.(21)

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (CAAE 47887415.6.0000.5149). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Instrumentos de medidas

Teste de exercício de MMSS sem apoio

O UULEX foi realizado conforme descrito por Takahashi et al.(15) Para a realização do teste o individuo permaneceu sentado em uma cadeira. A sua frente encontrava-se um painel de 120 cm de altura por 84 cm de largura, com oito faixas coloridas, distantes 5 cm umas das outras, com 8 cm de largura cada (Figura 1). O primeiro nível foi ajustado na altura do joelho. O individuo recebeu uma barra de PVC pesando 0,2 kg. O teste começou com o indivíduo fazendo aquecimento por 2 min, movendo os braços da cintura pélvica para o primeiro nível do painel, localizado na altura dos joelhos. Após o período de aquecimento, o indivíduo passava para a faixa seguinte (nível 2), realizando o mesmo movimento durante 1 min. A cada minuto era trocado o nível. Quando era atingida a altura vertical máxima, ou seja, o nível 8 do painel, a barra era trocada por uma de 0,5 kg e o indivíduo deveria continuar o exercício apenas movendo a barra da cintura pélvica ao nível 8 no painel sem passar pelos outros níveis, por 1 min. Deste momento em diante, a barra era trocada a cada minuto por uma 0,5 kg mais pesada até atingir o máximo de 2,0 kg. O teste era feito em ritmo constante, com cadência de 30 bpm controlada por um metrônomo. Durante todo o teste o individuo foi incentivado a continuar o exercício pelo tempo máximo possível até a exaustão. Não era permitido parar durante o teste; caso isso acontecesse, o teste era finalizado. Os critérios para a interrupção do teste foram os seguintes: solicitar a interrupção, não realizar o arco de movimento completo ou não conseguir acompanhar o ritmo do metrônomo. A duração máxima do teste foi de 15 min; caso o voluntário atingisse 15 min de teste, esse era finalizado. Esse tempo foi escolhido porque a média de duração do teste foi de 14,21 min em um estudo anterior com indivíduos saudáveis.(22) A variável de desfecho foi o tempo máximo de realização do teste em minutos, ou seja, quanto maior o tempo de realização do teste, melhor é o resultado.
 



Perfil de Atividade Humana

O instrumento Perfil de Atividade Humana (PAH) foi adaptado culturalmente para uso no Brasil.(23) Ele é utilizado para avaliar o nível de atividade física tanto em indivíduos saudáveis, quanto naqueles com alguma condição de saúde. Consiste em 94 itens dispostos de maneira crescente, partindo das atividades com baixo custo energético para atividades com alto custo. Para cada item existem três respostas possíveis: "ainda faço", "parei de fazer" ou "nunca fiz". A partir das respostas dadas, extrai-se o Escore Máximo de Atividade (EMA), que corresponde ao total de respostas "ainda faço". Em seguida, calcula-se o Escore Ajustado de Atividade (EAA), no qual se subtrai do EMA o total do número de respostas "parei de fazer". De acordo com o EAA, os indivíduos foram classificados como inativos (EAA < 53 pontos), moderadamente ativos (53 ≤ EAA ≤ 74) ou ativos (EAA > 74).(23)

Índice de massa corpórea

O Índice de massa corpórea (IMC) foi calculado pela fórmula peso do indivíduo (kg)/altura2 (m2). O peso foi aferido utilizando-se uma balança antropométrica (Filizola, São Paulo, Brasil). Para a medição da estatura foi utilizado o estadiômetro da própria balança. Para essa, os indivíduos foram posicionados com os braços estendidos ao longo do corpo, descalços, com os pés em paralelo e os tornozelos unidos. A cabeça foi posicionada de forma que a parte inferior da órbita ocular estivesse no mesmo plano que o orifício externo do ouvido. A partir dos resultados, os indivíduos foram classificados de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Obesidade.(24)

Função pulmonar

A função pulmonar foi realizada utilizando-se um espirômetro Koko (PDS Instrumentation Inc., Louisville, CO, EUA). As medidas espirométricas foram realizadas por um técnico qualificado e seguiram as normas da American Thoracic Society.(25) A CVF e o VEF1 foram obtidos da curva fluxo-volume e expressos em valor absoluto (em litros) e em porcentagem do valor previsto. A relação entre o VEF1 e a CVF também foi registrada. Os valores de referência são os descritos para a população brasileira.(26)

Procedimentos

Os indivíduos foram avaliados em um único dia. Após a assinatura do consentimento informado, foi feita a coleta dos dados demográficos que incluía sexo, idade e medidas antropométricas. Em seguida, aplicou-se o questionário PAH. Posteriormente, foi realizada a espirometria para garantir que os participantes não tivessem doença pulmonar. Após 10 min de descanso, a sessão de teste foi iniciada. Dois testes UULEX foram feitos, com intervalo de 30 min entre eles.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculada a partir das recomendações de Ceriotti et al.(27)

Os dados são apresentados como médias e desvios-padrão. A distribuição normal das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar as associações bivariadas. A partir da análise de correlação, foram selecionadas as variáveis que seriam incluídas no modelo de regressão linear múltipla. O critério de inclusão foi baseado no valor de p < 0,05 e, para sua exclusão, p > 0,10. A regressão linear múltipla foi construída usando o modelo stepwise. O modelo final foi determinado a partir do coeficiente de determinação ajustado (r2) e pela significância estatística. A existência de multicolinearidade foi analisada pelos fatores de inflação da variância (> 0,2) e tolerância (< 5,0), bem como a análise de distribuição dos resíduos, por meio de QQ-plot. Para a obtenção do limite inferior de normalidade (LIN), foi proposta a utilização da seguinte fórmula:

LIN = valor previsto pela equação de regressão linear − (1,64 × erro-padrão da estimativa)

O nível de significância considerado foi de p < 0,05. As análises estatísticas foram realizadas com o programa IBM SPSS Statistics, versão 19.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA).

RESULTADOS

Foram incluídos 100 indivíduos no estudo, sendo 52 do sexo masculino. A média de idade foi de 55,87 ± 14,67 anos e a do IMC foi de 26,59 ± 3,75 kg/m2. Todos os indivíduos apresentaram função pulmonar normal. Os valores espirométricos expressos em porcentagem do valor previsto foram as seguintes: CVF = 95,12 ± 12,74%; VEF1 = 94,38 ± 13,51%; e relação VEF1/CVF = 96,69 ± 8,30%. O PAH classificou 70% dos indivíduos como ativos. A Tabela 1 mostra as características antropométricas e demográficas dos indivíduos de acordo com o sexo e a faixa etária.
 



As médias do tempo de execução do teste UULEX para o sexo feminino e masculino foram de 11,99 ± 1,90 min e 12,89 ± 2,15 min, respectivamente (p = 0,03). Os valores médios do UULEX nas mulheres foram 6% mais baixos que nos homens. Houve uma correlação estatisticamente significante do tempo de execução do UULEX com a idade (r = −0,48; p < 0,001), sexo (r = 0,28; p = 0,004), IMC (r = −0,20; p = 0,05) e altura (r = 0,28; p = 0,005), mas não houve essa correlação com o peso (r = 0,08; p = 0,41) e nível de atividade (r = 0,12; p = 0,22). A partir das correlações encontradas foi realizada a análise de regressão linear que mostrou que as variáveis idade (p < 0,001), IMC (p = 0,003) e sexo (p = 0,019) são preditoras do resultado do teste UULEX, explicando 30% da variabilidade total no tempo de realização do teste (r2 = 0,30; p < 0,005).

UULEX (tempo em min) = 1.079,96 + (43,531 × [0 mulher; 1 homem]) − (2,96 × idade) − (7,45 × IMC)

Na Tabela 2 são apresentados os valores médios, mínimos e máximos do tempo (min) alcançados pela amostra na realização do teste UULEX por sexo.
 



DISCUSSÃO

Este foi o primeiro estudo a estabelecer valores de referência para o teste UULEX em indivíduos no Brasil com idade acima de 30 anos.

Os resultados do estudo demonstram uma relação negativa com a idade. Os indivíduos mais jovens apresentaram melhores resultados no teste. Lima et al.,(28) em um estudo com 104 indivíduos saudáveis e idade acima de 30 anos, apresentaram valores de referência para outro teste que avalia a endurance de MMSS e relataram que a idade foi o único determinante para um melhor desempenho. Outro estudo avaliou a capacidade funcional dos MMSS em adultos e idosos e demonstrou uma associação negativa entre a idade e o desempenho no teste.(29) Sabe-se que com o envelhecimento há um declínio das funções corporais, sendo a perda de massa e de força muscular a mais importante.(9) Essa queda inicia-se aproximadamente aos 30 anos e estima-se que há perdas de 0,1-0,5% na massa muscular anualmente.(30) Esses fatores podem explicar os resultados encontrados no presente estudo.

Outra variável que demonstrou uma relação negativa com o tempo do teste foi o IMC. Estudos prévios de valores de referência para outros testes que avaliam a capacidade funcional já reportavam essa associação. (31,32) Porém, um estudo que avaliou a função dos MMSS pelo six-minute pegboard and ring test, cujo objetivo é mover o maior número de argolas em 6 min, não encontrou correlação com o IMC.(33) Esses achados divergem dos encontrados no presente estudo; porém, devemos levar em consideração que a amostra estudada por eles era mais jovem (média de idade de 23,41 ± 3,58 anos e 23,27 ± 3,0 anos em homens e mulheres, respectivamente) e possuía menor IMC (25,09 ± 3,91 kg/m2 e 22,26 ± 2,36 kg/m2 em homens e mulheres, respectivamente), o que pode ter interferido nos resultados. No presente estudo, a média de idade na amostra geral foi de 55,87 ± 14,67 anos, e a média do IMC foi de 26,59 ± 3,75 kg/m2, classificada como sobrepeso.(24) Com o envelhecimento ocorre um aumento do tecido adiposo nas fibras musculares e acúmulo de gordura subcutânea, que é um preditor negativo da qualidade muscular, além de ocorrerem distúrbios no metabolismo muscular, com a diminuição da capacidade oxidativa e da densidade capilar em indivíduos obesos, o que justifica um pior desempenho no teste com o aumento do IMC.(34)

O sexo feminino teve um desempenho pior quando comparado ao do masculino nas diferentes faixas etárias. O desempenho dos homens foi, em média, 6% melhor. O teste UULEX exige destreza manual, coordenação motora e força durante sua realização. De acordo com a literatura, a destreza e a coordenação motora não se associam com o sexo,(28) o que indica que a força possa ser a responsável pelas diferenças obtidas no presente estudo. Os homens têm maior massa muscular e menor percentual de gordura e, consequentemente, possuem mais força. Além disso, possuem produção de energia aeróbica e anaeróbica mais eficiente.(35)

As limitações do nosso estudo relacionam-se ao fato de não termos conseguido uma amostra de indivíduos acima de 80 anos, devido principalmente ao grande número de comorbidades presentes nessa faixa etária que se enquadravam nos critérios de exclusão. Isso pode acarretar uma limitação da validade externa para essa faixa etária. Além disso, o baixo valor de r2 e também o fato de não ter sido testada a equação em uma amostra independente são limitações do estudo. No entanto, não é incomum encontrar valores de r2 baixos na literatura que aborda valores de referência. (32,36,37) Pelo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo envolvendo uma grande amostra da população brasileira que buscou definir os valores normativos do teste UULEX.

Concluindo, o presente estudo foi capaz de fornecer valores normativos para o teste UULEX em uma amostra de indivíduos saudáveis no Brasil. Os valores normativos foram influenciados pela idade, sexo e IMC. Esses valores permitirão a identificação de comprometimentos no pico de capacidade de exercício dos MMSS em pessoas com diferentes limitações funcionais de MMSS. Essas informações serão úteis tanto para o uso na prática clínica, mensurando os resultados dos programas de reabilitação pulmonar, quanto para o desenvolvimento de pesquisas clínicas na área.


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