ABSTRACT

Objective: To characterize the clinical and histological profile, as well as treatment patterns, of patients with early-stage, locally advanced (LA), or advanced/metastatic (AM) lung cancer, diagnosed between 2000 and 2014, in Brazil. Methods: This was an analytical cross-sectional epidemiological study employing data obtained for the 2000-2014 period from the hospital cancer registries of two institutions in Brazil: the José Alencar Gomes da Silva National Cancer Institute, in the city of Rio de Janeiro; and the São Paulo Cancer Center Foundation, in the city of São Paulo. Results: We reviewed the data related to 73,167 patients with lung cancer. The proportions of patients with early-stage, LA, and AM lung cancer were 13.3%, 33.2%, and 53.4%, respectively. The patients with early-stage lung cancer were older and were most likely to receive a histological diagnosis of adenocarcinoma; the proportion of patients with early-stage lung cancer remained stable throughout the study period. In those with LA lung cancer, squamous cell carcinoma predominated, and the proportion of patients with LA lung cancer decreased significantly over the period analyzed. Those with AM lung cancer were younger and were most likely to have adenocarcinoma; the proportion of patients with AM lung cancer increased significantly during the study period. Small cell carcinoma accounted for 9.2% of all cases. In our patient sample, the main treatment modality was chemotherapy. Conclusions: It is noteworthy that the frequency of AM lung cancer increased significantly during the study period, whereas that of LA lung cancer decreased significantly and that of early-stage lung cancer remained stable. Cancer treatment patterns, by stage, were in accordance with international guidelines.

Keywords: Lung neoplasms/epidemiology; Lung neoplasms/therapy; Neoplasm staging; Brazil.

RESUMO

Objetivo: Caracterizar o perfil clínico e histológico, assim como o de tratamento oncológico, de pacientes com câncer de pulmão nos estádios precoce, localmente avançado (LA) e avançado/metastático (AM), diagnosticados entre 2000 e 2014 no Brasil. Métodos: Estudo epidemiológico transversal analítico com dados brasileiros obtidos de registros hospitalares de câncer do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, localizado na cidade do Rio de Janeiro, e da Fundação Oncocentro de São Paulo, localizada na cidade de São Paulo, de 2000-2014. Resultados: Foram avaliados 73.167 pacientes com câncer de pulmão. As proporções de pacientes nos estádios precoce, LA e AM foram de 13,3%, 33,2% e 53,4%, respectivamente. Os pacientes em estádio precoce apresentavam idade mais avançada, adenocarcinoma como tipo histológico predominante e frequência estável ao longo do período do estudo; aqueles em estádio LA apresentaram mais frequentemente carcinoma de células escamosas, havendo uma redução significativa de sua frequência relativa no período do estudo; e aqueles em estádio AM tinham idade menor, predominância de adenocarcinoma, com um significativo aumento da sua frequência no período. O carcinoma de células pequenas correspondeu a 9,2% dos casos. A quimioterapia foi a principal modalidade de tratamento utilizada. Conclusões: A frequência do estádio AM mostrou estar em aumento durante o período de estudo, concomitantemente a uma expressiva redução na frequência do estádio LA e estabilidade do estádio precoce. O padrão de tratamento oncológico esteve em conformidade com as diretrizes internacionais de acordo com o estadiamento.

Palavras-chave: Neoplasias pulmonares/epidemiologia; Neoplasias pulmonares/terapia; Estadiamento de neoplasias; Brasil.

INTRODUÇÃO

O câncer de pulmão (CP) é o câncer mais frequente e a principal causa de morte por câncer no mundo. Em 2012, foram mais de 1,8 milhão de casos novos com 1,6 milhão de mortes no mundo.(1) Para 2018, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) do Brasil estima a ocorrência de 31.270 casos novos, sendo 18.740 e 12.530 em homens e mulheres, respectivamente. O CP é o segundo tipo de câncer mais frequente entre os homens e o quarto entre as mulheres.(2)

O estadiamento do câncer conhecido como estadiamento tumor-nódulo-metástase (TNM) avalia o grau de extensão da doença a partir da lesão primária pulmonar (T), do acometimento linfonodal (N) e das lesões disseminadas no mesmo órgão ou em outros como metástases (M). São habitualmente classificados em estádio precoce (I e II), localmente avançado (III) e avançado/metastático (IV). O estadiamento constitui uma importante etapa no processo de diagnóstico, visando padronizar as principais modalidades de tratamento oncológico para cada estádio, assim como estimar o prognóstico e comparar os resultados das diversas terapias e suas associações e/ou instituições.(3,4)

A elevada letalidade do CP e a consequente baixa sobrevida em 5 anos são atribuídas à alta prevalência dos estadiamentos localmente avançado e avançado/metastático no momento do diagnóstico, observada entre 70% e 95% dos casos.(5,6) O estadiamento clínico avançado/metastático do CP tem sido recentemente identificado em 54,9-57,4% dos casos no momento do diagnóstico e está em ascensão no Brasil.(7,8) Contudo, os demais estádios não foram devidamente avaliados naqueles estudos.(7,8)

O conhecimento da distribuição do estadiamento clínico do CP é fundamental para otimizar programas de cessação do tabagismo, assim como o rastreamento, diagnóstico e tratamento oncológico em nível nacional, seja no setor público, seja no privado.(9-12) Assim, utilizando dados dos registros hospitalares de câncer, o presente estudo propôs caracterizar o perfil clínico e histológico, assim como o padrão de tratamento oncológico, em pacientes com CP nos estádios precoce, localmente avançado e avançado/metastático no Brasil entre 2000 e 2014.

MÉTODOS

Foi desenvolvido um estudo epidemiológico transversal analítico com dados brasileiros de pacientes adultos com CP, registrados no período entre 2000 e 2014. Os dados dos pacientes foram provenientes do cadastro existente no integrador do Sistema de Registro Hospitalar de Câncer (RHC) do INCA, localizado na cidade do Rio de Janeiro (RJ), e dos RHC da Fundação Oncocentro de São Paulo, localizada na cidade de São Paulo (SP), que envolvem 258 hospitais de 27 estados da Federação e o Distrito Federal.

Esses sistemas foram desenvolvidos para armazenar e consolidar dados dos RHC, e sua consulta está disponível na Internet. Foram incluídos casos de neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões, segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10a edição (código CID-10 C34),(13) com as seguintes morfologias, segundo a Classificação Internacional de Doenças para Oncologia, 3ª edição(14): adenocarcinoma (códigos 8140, 8144, 8211, 8230, 8250, 8251, 8252, 8253, 8254, 8255, 8260, 8265, 8256, 8257, 8310, 8323, 8333, 8480, 8481 e 8551); carcinoma de células escamosas (8070, 8071, 8072, 8074 e 8083), carcinoma de pequenas células (8041 e 8045); e carcinoma não pequenas células ou indiferenciado (8012). Foram excluídos casos de pacientes com idade inferior a 18 anos, carcinoma in situ ou tumores localizados em pulmão com outras morfologias.

A classificação TNM utilizada foi a 5ª edição, nos anos de 2000-2005; 6ª edição,(13) nos anos de 2006-2010; e 7ª edição,(15) nos anos de 2011-2014. Os pacientes foram categorizados em três grupos: grupo precoce (GP), pacientes com CP em estádio precoce (I e II); grupo localmente avançado (GLA), com pacientes em estádio localmente avançado (III); e grupo avançado/metastático (GAM), com pacientes em estádio avançado/metastático (IV). Foram categorizadas e analisadas as seguintes variáveis: faixa etária (18-49, 50-69 ou ≥ 70 anos), tipo histológico(16) (adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado ou carcinoma de pequenas células), tabagismo (nunca fumante ou ex-fumante/fumante), raça (branca ou negra/parda), tempo decorrido entre o diagnóstico e o tratamento (< 60 dias ou ≥ 60 dias), morte ao final do primeiro tratamento (sim ou não), resposta ao primeiro tratamento (com resposta [resposta completa ou parcial/doença estável] ou sem resposta [progressão da doença, morte ou recaída]); e primeira linha de tratamento (cirurgia isolada, cirurgia + radioterapia, cirurgia + quimioterapia, cirurgia + quimioterapia + radioterapia, quimioterapia + radioterapia, cirurgia em algum momento, radioterapia em algum momento e quimioterapia em algum momento).

Análise estatística

Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS Statistics, versão 21.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Foram determinadas as medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas, assim como a distribuição de frequência para as variáveis categóricas. O teste do qui-quadrado foi empregado com a finalidade de comparar a frequência das variáveis categóricas, considerando os dados válidos. Para demonstrar a variação anual foi calculado o coeficiente de determinação. Diferenças foram consideradas significantes se o p < 0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Protocolo no. 3681 de 2013).

RESULTADOS

Baseado nos dados dos RHC, houve 103.658 casos de CP no período do estudo. Foram excluídos da análise 30.491 registros (29,4%) por falta de dados sobre o estadiamento TNM. Dessa forma, foram incluídos no estudo 73.167 pacientes diagnosticados com CP no Brasil entre 2000 e 2014.

Os dados das principais características sociodemográficas, clínicas e de evolução dos casos de acordo com o estadiamento estão apresentados na Tabela 1. Houve 9.644 pacientes (13,2%) no GP, 24.511 (33,5%) no GLA e 39.012 (53,3%) no GAM.
 




Entre 2000 e 2014, a distribuição dos estadiamentos dos casos de CP de acordo com o ano de diagnóstico evidenciou uma estabilização, com leve tendência de queda, na frequência relativa no GP, uma redução significativa do GLA e um aumento progressivo e importante no GAM.

A média de idade da amostra geral foi de 63,5 ± 10,7 anos, e 18% deles nunca foram fumantes (Tabela 1). Observou-se um aumento progressivo da média de idade dos pacientes no momento do diagnóstico nos três grupos estudados (Figura 1).
 



Pacientes com carcinoma não pequenas células representaram 90,8% da amostra, com leve tendência de aumento ao longo dos anos avaliados. Pacientes com carcinoma de pequenas células corresponderam a 9,2% da amostra, e sua distribuição temporal foi oposta, com leve tendência de redução no mesmo período. O adenocarcinoma foi o tipo histológico mais frequente (39,8%), seguido por carcinoma de células escamosas (29,0%) e indiferenciado (22,1%; Tabela 1).

A quimioterapia foi a modalidade de tratamento mais comum, em 59,4% dos pacientes, seguida por radioterapia (41,3%) e cirurgia (14,8%). Nenhuma modalidade de tratamento oncológico foi realizada em 10.766 pacientes (14,7%; Tabela 1).

Em relação ao GP, a média de idade foi de 64,8 ± 10,8 anos, superior à dos outros dois grupos. O adenocarcinoma (42,3%) foi o principal tipo histológico, e houve uma maior proporção (14,9%) no atraso para o início do tratamento após 60 dias ou mais do diagnóstico nos pacientes com esse tipo histológico em comparação aos outros grupos. A principal modalidade de tratamento oncológico foi a cirurgia isolada ou em associação a outras modalidades (43,1%), seguida por quimioterapia (40,5%) e radioterapia (32,2%). Nenhum tratamento foi realizado em 10,8% dos casos. A evolução para óbito ao final do primeiro tratamento ocorreu em 24,3% no GP. Na análise temporal, o número de pacientes no GP permaneceu estável ao longo do período analisado (Figura 2).
 




Em relação ao GLA, esse apresentou a maior proporção de fumantes (40,9%), e o carcinoma de células escamosas foi o tipo histológico mais frequente ao diagnóstico, com importante diminuição durante o período estudado (Figura 2). A principal modalidade de tratamento foi a quimioterapia isolada ou em associação (66,6%), seguida por radioterapia (48,7%) e cirurgia (16,8%). Nenhum tratamento foi realizado em 11,8% dos casos (Tabela 1).

No GAM, a média de idade foi inferior à dos outros dois grupos. Na análise temporal, o estádio desse grupo foi o mais prevalente, com um importante aumento no período analisado. O tipo histológico predominante foi adenocarcinoma (45,3%), e houve uma menor proporção no atraso no início do tratamento oncológico. A principal modalidade de tratamento foi a quimioterapia (59,7%), seguida por radioterapia (38,9%) e cirurgia (12,6%). Nenhum tratamento foi realizado em 17,4% dos pacientes. O GAM apresentou a maior proporção de óbitos ao final do primeiro tratamento (47,4%).

Em relação à análise histológica, os pacientes com o subtipo adenocarcinoma apresentaram uma tendência de aumento na frequência no GP e no GAM, enquanto houve uma regressão significativa no GLA (Figura 3A). Os pacientes com carcinoma de células escamosas apresentaram frequências mais elevadas no GLA; porém, devido a sua regressão e ao aumento da frequência desse no GAM, esse último superou a frequência no GLA a partir de 2011 (Figura 3B). Os pacientes com carcinoma de pequenas células apresentaram uma tendência de regressão em sua frequência em GP e GLA durante o período estudado (Figura 3C).
 




DISCUSSÃO

O presente estudo, que avaliou 73.167 pacientes com CP no Brasil de 2000 a 2014, demonstrou que o estádio localmente avançado teve uma importante redução em sua prevalência, concomitantemente ao aumento na prevalência do estádio avançado/metastático e uma estabilização do estádio precoce. Também ressaltou que a cirurgia foi a principal modalidade de tratamento oncológico no GP, enquanto a quimioterapia a foi no GLA e GAM.

O carcinoma de células pequenas foi identificado em 9,2% dos pacientes no presente estudo, com uma leve tendência de diminuição em sua frequência durante o período estudado, semelhante ao relatado na literatura (10-15%) sobre a população mundial. (17) A queda nessa prevalência também poderia ser explicada por sua alta correlação com o tabagismo, que está diminuindo no Brasil; contudo, esse subtipo histológico apresentou um comportamento bem mais estável que o carcinoma de células escamosas, também outro subtipo frequentemente relacionado ao tabagismo,(8) em termos da magnitude da diminuição da prevalência. O adenocarcinoma já é o subtipo histológico mais prevalente no Brasil(8) e em muitos outros países, se correlaciona menos com o tabagismo, e há uma tendência mundial de aumento da prevalência desse subtipo em relação aos demais.(18-20)

No presente estudo, a distribuição proporcional dos estadiamentos de pior prognóstico é alarmante, mas se assemelha à de dados americanos e britânicos. Analisando a média dos percentuais de cada ano durante o período do estudo (2000-2014), o estadiamento precoce correspondeu a 13,3%, o localmente avançado, a 33,2%, e o avançado/metastático, a 53,4% dos casos. Nos EUA, o estadiamento precoce, localmente avançado e avançado/metastático foi de 15,9%, 22,0% e 57,0%, respectivamente, nos anos de 2008-2014. (21) No Reino Unido, o CP é o segundo tipo de câncer mais frequente em homens e mulheres, os pacientes são diagnosticados nos estádios III e IV em 87% dos casos, e aproximadamente 35% dos casos são diagnosticados após consulta no serviço de urgência.(22)

Novas edições do estadiamento TNM(11) e das classificações histológicas,(17) e a implantação e a melhor disponibilidade de novas tecnologias visando o diagnóstico de lesões metastáticas, assim como o maior número de centros de tratamento do câncer nos últimos anos, são possivelmente os principais fatores relacionados ao aumento na proporção de casos de CP diagnosticados com doença avançada no Brasil. O projeto Expande, do Ministério da Saúde em conjunto com o INCA, criou 24 novos centros de oncologia a partir do ano 2000.(23) A tomografia por emissão de pósitrons é uma nova tecnologia de diagnóstico que utiliza a medicina nuclear associada à imagem tomográfica, sendo mais confiável e precisa no estadiamento de pacientes com CP quando comparada à tomografia isolada e reduzindo tratamentos fúteis para o paciente e custos ao sistema de saúde.(24)

O National Lung Screening Trial(25) definiu que a TC de tórax com baixa dose de radiação, repetida anualmente por 3 anos quando utilizada para o rastreamento de pacientes de alto risco assintomáticos (idade > 55 anos, fumantes com carga tabágica > 30 maços-ano e ex-tabagistas com < 15 anos de abstinência), aumenta a sobrevida daqueles com rastreamento positivo para CP, com redução de 20% da mortalidade específica para esse tipo de câncer e de quase 7% da mortalidade de câncer por todas as causas. Um estudo no Brasil de rastreamento de CP(26) avaliou 790 pacientes de alto risco e identificou 312 (39,4%) com nódulos > 4 mm, que foram acompanhados por uma equipe multidisciplinar. Foram encontrados 10 casos (3,2%) de CP, sugerindo que a TC de baixa radiação pode e deve ser utilizada mesmo em uma região de alta incidência das doenças granulomatosas. Soma-se ainda ao uso de TC, além do benefício da identificação de lesões nodulares suspeitas de CP, a de achados incidentais de outras doenças em fases mais precoces, presentes em 24-64% dos casos, tais como doenças pulmonares benignas (DPOC, doenças intersticiais e bronquiectasias), cardiovasculares (a partir do grau de calcificação das artérias coronárias), entre outras. (27) Contudo, o rastreamento do CP ainda não está disponibilizado no Brasil pelo Sistema Único de Saúde. A Portaria 600 do Ministério da Saúde de 26 de junho de 2012,(28) que aprovou diretrizes diagnósticas e terapêuticas do CP, não recomenda a utilização rotineira da TC de tórax de baixa dose para esse fim.

Embora o Brasil seja uma referência mundial no combate ao tabagismo, centros especializados de cessação do tabagismo ainda precisam ser ampliados.(29) Os custos da prevenção dos programas de cessação do tabagismo são infinitamente menores se comparados aos exorbitantes da assistência médico-hospitalar devido a doenças relacionadas ao tabaco. Em 2011, um estudo nacional relatou que o tabagismo foi responsável por 147.072 óbitos, 2,69 milhões de anos de vida perdidos, 157.126 casos de infarto agudo do miocárdio, 75.663 de casos de acidente vascular cerebral e 63.753 casos de câncer. O custo total para o sistema de saúde foi de R$ 23,37 bilhões.(30) A associação de programas de rastreamento e de cessação do tabagismo parece ser bem mais efetiva para reduzir custos e a mortalidade por CP e por outras causas.(25,31)

A capacitação de profissionais de saúde da atenção primária e secundária também precisa ser otimizada para que o diagnóstico de CP seja o mais precoce possível. Lista et al.(32) avaliaram retrospectivamente 372 pacientes com CP de uma instituição oncológica no Brasil e constataram que, em quase 80% dos primeiros atendimentos efetuados, o diagnóstico de CP não foi considerado e que apenas 6,8% dos pacientes foram diagnosticados com a doença com menos de 30 dias do início dos sintomas. Os autores também relataram que, em apenas 18,5% dos casos, o atraso no diagnóstico do CP foi devido ao paciente; portanto, em nosso meio, o binômio médico-sistema de saúde é o grande responsável pelo diagnóstico tardio nos pacientes com CP.(32)

No presente estudo, entre 10% e 18% dos pacientes com CP não receberam nenhum tipo de tratamento oncológico, independentemente do estadiamento. Isso se deve provavelmente à grave condição clínica dos pacientes para suportar os riscos do tratamento,(33) à preferência pessoal em não se tratar ou ao atraso no diagnóstico.(32) Mais de 75% dos pacientes dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde, que, embora seja universal no atendimento, apresenta inúmeros problemas relacionados a seu acesso,(34) atraso no diagnóstico histológico(32) ou molecular,(35) disponibilidade de tratamento e elevada disparidade da tecnologia disponível entre os centros de atendimento oncológico, seja para o diagnóstico, seja para o tratamento.(36) Essa situação nacional é semelhante à de outros países da América Latina, que também demonstram precariedade na assistência aos pacientes com câncer.(37)

A idade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de câncer.(38) No presente estudo, identificamos que a média de idade dos pacientes diagnosticados está aumentando, o que caracteriza uma população cada vez mais senil. Também, quase 35% dos pacientes em estádio precoce, que apresentam as melhores taxas de cura, têm mais de 70 anos. Contudo, essa população é frequentemente subtratada do ponto de vista oncológico,(8,39) embora possa apresentar bons resultados.(39-41) Pode-se especular que pacientes idosos, devido a suas comorbidades, procurem mais precocemente os serviços de saúde para atendimento,(29) podendo então ser diagnosticados em fases mais precoces da doença.

No geral, a quimioterapia foi a principal modalidade de tratamento no presente estudo. É a modalidade destinada ao tratamento sistêmico do câncer.(33) A radioterapia e a cirurgia são modalidades de tratamento regionais. Essa última é a base de tratamento para pacientes com CP em estádios precoces, associada ou não à quimioterapia, para a obtenção de melhores resultados de sobrevida.(42) A cirurgia foi realizada em algum momento em apenas 15% dos casos, mas foi a principal modalidade de tratamento nos estádios precoces.


O presente estudo possui algumas limitações, sobretudo por terem sido analisados dados retrospectivos de RHC. Apresenta problemas de completude das variáveis analisadas, como também ausência de dados sobre análise molecular, comorbidades e avaliação objetiva do desempenho funcional dos pacientes. Finalmente, não foi possível confirmar os casos do ponto de vista histológico ou revisar os dados de estadiamento. Contudo, o estudo baseou-se em dados de bancos de dados expressivos, de abrangência nacional, com representatividade no perfil epidemiológico e ênfase no estadiamento e no padrão de tratamento dos pacientes com CP no Brasil, que foram objetos do presente estudo.

Até o momento, este é o maior estudo a analisar o perfil de estadiamento TNM e de tratamento oncológico do CP no Brasil. As informações levantadas aqui podem ser valiosas para o entendimento da situação atual do CP no Brasil e, consequentemente, para o planejamento e execução de políticas de saúde pública destinadas a esses pacientes no país, como, por exemplo, a associação de programas de rastreamento aos de cessação do tabagismo, a capacitação de profissionais de saúde da atenção primária e secundária para identificar as populações de risco mais elevado e a identificação de lesões radiológicas suspeitas de evoluir para CP a fim de que esses pacientes possam ser mais precocemente encaminhados para os serviços de saúde especializados para seu diagnóstico e tratamento.

Assim, o presente estudo evidenciou uma expressiva redução na frequência de casos de CP em estádio III, caracterizada em parte pela redução da frequência do subtipo histológico de carcinoma de células escamosas, concomitante aumento de casos em estádio IV e estabilização na frequência de casos em estádio precoce. Além disso, nosso estudo demonstrou o padrão de tratamento oncológico, que está em conformidade com diretrizes internacionais, de acordo com o estadiamento clínico e/ou patológico dos pacientes com CP no Brasil.

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