Homem, 28 anos, queixando-se de febre, tosse e dispneia progressiva há três dias. A TC de tórax evidenciou opacidades em vidro fosco difusas, com cistos pulmonares de permeio (Figura 1).
 



Opacidade em vidro fosco é talvez o padrão anormal mais frequentemente observado em TC de tórax em doenças pulmonares, sendo extremamente inespecífica. O diagnóstico diferencial de cistos pulmonares é mais limitado, porém ainda abrange um número considerável de doenças.(1,2) Quando existe a associação desses dois padrões, a lista de possibilidades diagnósticas fica bastante reduzida.

Embora a associação de opacidades em vidro fosco e cistos pulmonares possa eventualmente ser vista em pneumonia intersticial descamativa e pneumonite por hipersensibilidade, os cistos nessas doenças são achados raros e, em geral, pouco numerosos. A história de contato especialmente com pássaros ou fungos pode orientar para o diagnóstico de pneumonite por hipersensibilidade.

Metástases pulmonares hemorrágicas e pseudocistos pulmonares traumáticos também podem se apresentar com aspectos de imagem semelhantes quando associados à hemorragia pulmonar. A história clínica é em geral suficiente para levantar a suspeição diagnóstica dessas duas doenças.

As duas condições que mais frequentemente podem se apresentar com a associação desses dois padrões são a pneumonia intersticial linfocítica e a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (pneumocistose).

A pneumonia intersticial linfocítica comumente está associada à infecção por HIV e/ou pelo vírus Epstein-Barr e outras imunodeficiências. Dentre as doenças sistêmicas, se destacam a síndrome de Sjögren e o lúpus eritematoso sistêmico. As principais manifestações clínicas incluem dispneia, tosse, perda de peso e dor torácica. A TC em geral mostra uma combinação de opacidades em vidro fosco, consolidação, espessamento peribroncovascular, nódulos mal definidos e cistos. Os cistos são pouco numerosos e distribuídos difusamente.

A pneumocistose ocorre particularmente em pacientes imunossuprimidos (infecção pelo vírus HIV, transplantados de medula óssea e pacientes em uso de imunossupressores). Os sintomas são insidiosos, como tosse não produtiva, febre baixa e dispneia, e casos não tratados podem evoluir para insuficiência respiratória e óbito. A associação da história, exame físico, presença de linfopenia e níveis séricos elevados de desidrogenase láctica auxiliam o diagnóstico. O fungo pode ser identificado no escarro e no lavado broncoalveolar. Os achados tomográficos incluem opacidades em vidro fosco extensas, com ou sem espessamento septal. Os cistos são relativamente comuns e tendem a ter uma predileção pelos lobos superiores. O derrame pleural é muito raro.

Nosso paciente apresentou um quadro de infecção pulmonar com rápida evolução, hipoxemia e níveis séricos elevados de desidrogenase láctica. Nessas circunstâncias, a hipótese mais provável foi pneumocistose. O paciente foi submetido ao teste de HIV, que foi positivo. O lavado broncoalveolar mostrou presença de P. jirovecii, confirmando o diagnóstico.

REFERÊNCIAS

1. Ferreira Francisco FA, Soares Souza A Jr, Zanetti G, Marchiori E. Multiple cystic lung disease. Eur Respir Rev. 2015;24(138):552-564. https://doi.org/10.1183/16000617.0046-2015
2. Baldi BG, Carvalho CRR, Dias OM, Marchiori E, Hochhegger B. Diffuse cystic lung dis-eases: differential diagnosis. J Bras Pneumol. 2017;43(2):140-149. https://doi.org/10.1590/S1806-37562016000000341