Tanto a dispneia, como sintoma, quanto a bronquiectasia, como síndrome, são entidades complexas e heterogêneas. (1,2) Os mecanismos fisiopatológicos que explicam a presença e a evolução da dispneia em pacientes com bronquiectasia têm origem bastante diversa. Podem atuar em sincronia (dispneia multifactorial), são dinâmicos (mudando ao longo do tempo) e podem ter efeitos diferentes em pacientes diferentes. Além disso, a dispneia é difícil de ser quantificada, pois, por definição, é um sintoma subjetivo. No entanto, na maioria dos estudos sobre a bronquiectasia, a dispneia é mencionada como um dos fatores mais frequentemente associados a maior gravidade e pior prognóstico da doença (determinados por sistemas multidimensionais de pontuação), bem como a pior pontuação referente a questionários de qualidade de vida.(3)

Uma característica comum de diversas doenças das vias aéreas, incluindo a bronquiectasia, é que a determinação da gravidade da dispneia fornece informações que ampliam e complementam achados sobre a natureza e o impacto da doença com base em variáveis clínicas, radiológicas e de função pulmonar. Isso talvez possa ser explicado pela correlação inesperadamente fraca da gravidade da dispneia com a deterioração da função pulmonar e a extensão radiológica da bronquiectasia.(4) Além disso, cada uma das variáveis mais comumente utilizadas para a avaliação global da função pulmonar geralmente está associada, em grau variado, à gravidade da dispneia. Cada uma dessas variáveis de função pulmonar está, portanto, provavelmente relacionada, em maior ou menor grau, a um dos diversos mecanismos que causam dispneia na bronquiectasia, tais como obstrução brônquica, tampões de muco, hiperinsuflação pulmonar, destruição parenquimatosa e até dispneia associada a comorbidades individuais.(5)

No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, o artigo de autoria de Nucci et al.(6) ilustra claramente a complexidade da dispneia na bronquiectasia. Os autores analisaram a relação da dispneia não apenas com diversos marcadores de gravidade e prognóstico da bronquiectasia, mas também com vários parâmetros de função pulmonar. A análise envolveu a seleção rigorosa de 114 pacientes com bronquiectasia nos quais outras doenças que causam dispneia haviam sido excluídas. Corroborando estudos anteriores, os autores concluíram que a gravidade da dispneia correlaciona-se apenas fracamente com variáveis de função pulmonar e com a extensão radiológica da bronquiectasia.(4) Em outras palavras, nenhuma das variáveis funcionais e radiológicas analisadas atingiu, por si só, uma capacidade diagnóstica significativa para distinguir pacientes com menos sintomas daqueles com mais sintomas (estratificados com base em uma pontuação > 1 na escala modificada do Medical Research Council); ou seja, nenhuma das variáveis estudadas apresentou uma área sob a curva ROC > 0,8 (ou seja, excelente valor diagnóstico), mesmo se considerarmos os limites superiores de seus intervalos de confiança. Esse achado apoia o conceito de que uma única variável (medida objetivamente) é incapaz de avaliar o impacto (subjetivo) de sintomas (dispneia) em um paciente em particular.

Outra característica interessante do estudo realizado por Nucci et al.(6) é o estudo minucioso da função respiratória em todos os pacientes, o qual incluiu espirometria, pletismografia e medida da DLCO. Isso permitiu aos autores determinar não apenas a gravidade da obstrução das vias aéreas, mas também a presença de qualquer padrão restritivo, aprisionamento aéreo, hiperinsuflação e até comprometimento parenquimatoso ou presença de doença das pequenas vias aéreas. Destaca-se que todas essas variáveis funcionais, quando analisadas separadamente, são capazes de distinguir pacientes com mais sintomas daqueles com menos sintomas, embora o poder diagnóstico seja modesto (área sob a curva ROC entre 0,62 e 0,68). No entanto, a correlação entre variáveis funcionais individuais também não foi muito alta, confirmando mais uma vez que cada uma das variáveis funcionais medidas fornece informações adicionais e independentes sobre a gravidade da dispneia em pacientes individuais, pois essas variáveis provavelmente estão associadas a um dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos.(5) Esse achado é interessante, pois poderia esclarecer alguns aspectos terapêuticos da dispneia. Isso nos traz à mente diversos estudos sobre a DPOC que sugerem que a melhora da dispneia por meio do uso de broncodilatadores está associada principalmente à redução do aprisionamento aéreo e da hiperinsuflação pulmonar, que são frequentemente encontrados em pacientes com DPOC,(7) bem como em diversos pacientes com bronquiectasia.(6) Apesar do uso generalizado de broncodilatadores em pacientes com bronquiectasia, constantemente nos surpreendemos, mesmo após duas décadas estudando essa doença, com a escassez de literatura científica sobre os efeitos clínicos desse tipo de tratamento para bronquiectasia. Essa escassez se destaca ainda mais quando comparada à abundância de estudos sobre broncodilatadores em outras doenças inflamatórias crônicas das vias aéreas, tais como a DPOC e a asma - doenças intimamente relacionadas à bronquiectasia. Por fim, Nucci et al.(6) também encontraram uma associação insignificante entre a gravidade da dispneia e alterações estruturais na TC, provavelmente porque as escalas radiológicas geralmente utilizadas na bronquiectasia não incluem parâmetros como presença de enfisema, bolhas, tampões de muco, atelectasia ou outras lesões estruturais que podem aumentar a gravidade da dispneia.

Seria interessante avaliar, talvez por meio de uma análise mais detalhada dos dados fornecidos por Nucci et al.,(6) a melhor combinação de medições (simultâneas ou sequenciais) das diferentes variáveis funcionais que tornaria possível prever ou avaliar com maior precisão a gravidade da dispneia em pacientes com bronquiectasia. Isso também envolveria, no entanto, uma avaliação dos custos e da disponibilidade desses testes de função pulmonar em diferentes centros. Por fim, o acréscimo de outras variáveis, tais como aquelas que medem a capacidade funcional de exercício (particularmente a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e a distância percorrida no incremental shuttle walk test), poderia fornecer valiosas informações complementares para estudos sobre a dispneia na bronquiectasia.(8)

Mais uma vez, estamos enfrentando uma doença extremamente complexa: a bronquiectasia. A gravidade da doença precisa ser determinada da forma mais objetiva possível, embora outras dimensões também precisem ser levadas em consideração, incluindo sua atividade biológica (níveis de biomarcadores) e como os pacientes convivem com a doença (qualidade de vida).(1) Tais variáveis fornecerão mais informações complementares e contribuirão para uma avaliação mais realista do impacto global da bronquiectasia em um determinado paciente. Novos estudos sobre o assunto provavelmente serão necessários no futuro.

REFERÊNCIAS

1. Martinez-Garcia MA, Aksamit TR, Agusti A. Clinical Fingerprinting: A Way to Address the Complexity and Heterogeneity of Bronchiectasis in Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(1):14-19. https://doi.org/10.1164/rccm.201903-0604PP
2. Martínez-García MA, Olveira C, Máiz L, Girón RM, Prados C, de la Rosa D, et al. Bronchiectasis: A Complex, Heterogeneous Disease. Arch Bronconeumol. 2019;55(8):427-433. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2019.02.024
3. Chalmers JD, Chang AB, Chotirmall SH, Dhar R, McShane PJ. Bronchiectasis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):45. https://doi.org/10.1038/s41572-018-0042-3
4. Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Soler-Cataluña JJ, Román-Sánchez P, Lloris-Bayo A, González-Molina A. Dissociation of lung function, dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis. Respir Med. 2007;101(11):2248-2253. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2007.06.028
5. Radovanovic D, Santus P, Blasi F, Sotgiu G, D'Arcangelo F, Simonetta E, et al. A comprehensive approach to lung function in bronchiectasis. Respir Med. 2018;145:120-129. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.10.031
6. Nucci MCNM, Fernandes FLA, Salge JM, Stelmach R, Cukier A, Athanazio R. Characterization of the severity of dyspnea in patients with bronchiectasis: correlation with clinical, functional, and tomographic aspects. J Bras Pneumol. 2020;46(5):e20190162.
7. O'Donnell DE, Laveneziana P. Dyspnea and activity limitation in COPD: mechanical factors. COPD. 2007;4(3):225-236. https://doi.org/10.1080/15412550701480455
8. Lee AL, Hill CJ, Cecins N, Jenkins S, McDonald CF, Burge AT, et al. Minimal important difference in field walking tests in non-cystic fibrosis bronchiectasis following exercise training. Respir Med. 2014;108(9):1303-1309. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2014.07.006