Desde a publicação de um ensaio clínico relevante do Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group(1) e de um ensaio semelhante com apoio do Medical Research Council,(2) aceita-se que a oxigenoterapia de longa duração (OTLD) em pacientes com DPOC e hipoxemia diurna reduz significativamente a mortalidade. A OTLD é agora tratamento-padrão não apenas para a DPOC, mas também para outras doenças respiratórias. Nos dois estudos supracitados(1,2) e em uma meta-análise recente,(3) esclareceu-se que o número de horas de uso diário de oxigênio também determina a sobrevida. Por exemplo, 12 horas de oxigenoterapia diária(1) tiveram pouco efeito positivo na sobrevida em comparação com nenhuma oxigenoterapia,(2) ao passo que mais de 15 horas de oxigenoterapia diária tiveram um claro efeito positivo na sobrevida.

É importante notar que não se demonstrou nenhuma melhora adicional na sobrevida com o uso de OTLD se a oxigenação for ligeiramente mais alta do que a definida nos estudos supracitados.(1,2) Embora a maioria das organizações aceite a prescrição de oxigênio quando há hipoxemia durante o exercício e o sono, ensaios clínicos controlados aleatórios recentes(4,5) não conseguiram provar que o oxigênio suplementar para pacientes apenas com hipoxemia noturna ou hipoxemia moderada tem impacto nos desfechos clínicos.

Estudos do sono em pacientes com DPOC mostraram que o pico de hipoxemia ocorre durante o sono de movimento rápido dos olhos e tem relação direta com a PaO2 diurna. Na presença de apneia do sono, ocorre também a dessaturação episódica, que complica a hipoxemia já estabelecida.(6) No presente número do Jornal Brasileiro de Pneumologia (JBP), Prados et al.(7) relataram que pacientes com DPOC e hipoxemia noturna grave, especialmente durante o sono de movimento rápido dos olhos, apresentaram massa ventricular esquerda maior e mais fatores de risco, tais como pressão arterial diastólica e pressão arterial média ligeiramente mais altas, bem como IMC maior e oxigenação diurna menor. Esses achados justificam ensaios e estudos clínicos adicionais cujo foco seja a prevenção, identificação e tratamento da hipoxemia noturna em pacientes com DPOC com e sem apneia do sono.

A hipoxemia em pacientes com DPOC contribui para danos graves aos órgãos, incluindo hipertensão pulmonar (principalmente de leve a moderada),(8) policitemia, inflamação sistêmica, disfunção neurocognitiva e insuficiência muscular esquelética.(9) Portanto, a própria hipoxemia se torna um mecanismo fisiopatológico primário. Também neste número do JBP, o estudo de Marcondes et al.(10) mostrou maior mortalidade em pacientes com DPOC mais grave e mais hipoxemia, apesar de mais horas de oxigenoterapia diária e adesão autorreferida de 73%. Portanto, é essencial evitar a hipoxemia em pacientes com DPOC ou outra doença pulmonar por meio do aumento da adesão ao tratamento, incluindo oxigenoterapia de longa duração com ou sem CPAP em pacientes com apneia do sono. Isso é especialmente verdadeiro no caso de pacientes com hipoxemia basal grave, como aqueles em oxigenoterapia 24 h/dia. A não adesão à oxigenoterapia pode causar muito mais danos nesses casos do que em pacientes com hipoxemia menos grave.

Durante anos, as únicas intervenções capazes de melhorar a sobrevida em pacientes com DPOC foram a cessação do tabagismo e o uso de oxigênio em caso de hipoxemia, e elas continuam sendo as mais relevantes. Na maioria dos casos, apesar dos esforços repetidos, o tabagismo persiste em uma porcentagem dos pacientes com DPOC: 27% no estudo de Prados et al.(7) e 17% no estudo de Marcondes et al.(10) Isso tem sido relatado em todo o mundo, especialmente em pacientes recrutados para ensaios clínicos controlados de medicamentos inalatórios; desses pacientes, aproximadamente 40% continuam fumando. Como fumar é um risco persistente de morte prematura, doença e agravamento da DPOC, é fundamental promover a cessação do tabagismo.

Em suma, os pacientes com DPOC frequentemente não seguem nem o tratamento nem as recomendações de saúde, tais como dieta e exercícios. Portanto, qualquer estratégia para melhorar a adesão ao tratamento deve ser uma prioridade. Os estudos aqui citados nos lembram da importância de fortalecer os esforços para controlar a hipoxemia e monitorar a adesão aos tratamentos, especialmente àqueles que têm impacto na sobrevida e modificam o curso natural da DPOC.

REFERÊNCIAS

1. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. 1980;93(3):391-398. https://doi.org/10.7326/0003-4819-93-3-391
2. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet. 1981;1(8222):681-686. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(81)91970-X
3. Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2005(4):CD001744. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001744.pub2
4. Lacasse Y, Sériès F, Corbeil F, Baltzan M, Paradis B, Simão P, et al. Randomized Trial of Nocturnal Oxygen in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2020;383(12):1129-1138. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2013219
5. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group, Albert RK, Au DH, Blackford AL, Casaburi R, Cooper JA Jr, et al. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med. 2016;375(17):1617-1627. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1604344
6. McNicholas WT, Hansson D, Schiza S, Grote L. Sleep in chronic respiratory disease: COPD and hypoventilation disorders. Eur Respir Rev. 2019;28(153):190064. https://doi.org/10.1183/16000617.0064-2019
7. Prados VO, Lima T, Silva LTD, Matos IC, Maya ACL, Silva Júnior JLR, et al. Evaluation of the left ventricle in patients with COPD and nocturnal hypoxemia. J Bras Pneumol. 2020;46(6):e20190136. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20190136
8. Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, Fessler HE, et al. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):314-322. https://doi.org/10.1164/rccm.2107027
9. Kent BD, Mitchell PD, McNicholas WT. Hypoxemia in patients with COPD: cause, effects, and disease progression. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:199-208. https://doi.org/10.2147/COPD.S10611
10. Marcondes VK, Kuwazuru TS, Silva LPCE, Cezare TJ, Franco EAT, Prudente R, et al. Evaluation of the association of adherence to long-term home oxygen therapy and clinical markers and five-year mortality in patients with Chronic obstructive pulmo-nary disease. J Bras Pneumol. 2020;46(6):e20190158. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20190158