Lemos com grande interesse o estudo de Tomaz et al.,(1) que analisa a eficácia clínica de um novo modelo de sistema de CPAP com capacete, denominado ELMOcpap, na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica por COVID-19. Consideramos que esse estudo publicado no último número do Jornal Brasileiro de Pneumologia representa um grande avanço na terapia com CPAP, apresentando um novo modelo de dispositivo de CPAP com capacete, e contribui para a ampliação do uso de tais dispositivos fora das UTIs. No entanto, acreditamos que existem alguns aspectos clínicos e técnicos que devem ser discutidos.
 
Em primeiro lugar, a Tabela 1(1) mostra que todos os pacientes já apresentavam alcalose (pH > 7,48) antes de iniciar a terapia com o dispositivo, e a FR observada não foi muito alta nem significativamente diferente daquela observada após seu uso (28,5 [24,5-34,0] vs. 26,5 [23,5-32,5] ciclos/min; p = 0,866). Perguntamo-nos se os autores consideraram a possibilidade da presença de alcalose mista e se esses dados poderiam estar associados a sucessivos ajustes das configurações de CPAP com capacete. Achamos que isso também pode predispor os pacientes à self-induced lung injury (P-SILI, lesão pulmonar autoinduzida),(2) e recomendamos que futuros estudos sobre o ELMOcpap avaliem, por meio de ensaios de bancada ou clínicos, dados sobre medidas de VT, configurações de ELMOcpap, e a prevenção da P-SILI.(3)
 
Em segundo lugar, de acordo com a Figura 1 desse estudo,(1) observamos que os autores combinaram dois sistemas de umidificação: um sistema de jarra umidificadora ativo e um filtro trocador de calor e umidade. Consideramos que essa associação poderia predispor à obstrução do sistema por condensação, assincronia de CPAP e, consequentemente, P-SILI,(2) principalmente em tais pacientes. Quanto ao fato de que “Nenhum dos membros da equipe de pesquisa ou da equipe do hospital contraiu COVID-19 durante o estudo”, não foi mencionado de que forma foi avaliada a segurança ou difusibilidade através da interface para evitar a propagação do vírus. Dados sobre a análise do ar ambiente teriam sido úteis, de forma a excluir que ninguém se infectou apenas porque a equipe do hospital usava equipamentos de proteção individual e não por causa da segurança da interface.
 
Além disso, um aspecto importante para um futuro projeto poderia ser a medida do volume de gás interno do capacete, o uso de filtros antivirais nos ramos inspiratório e expiratório e a implantação de uma válvula anti-asfixia.
Por fim, observamos uma grande variabilidade do tempo total de terapia com o ELMOcpap, pois a variação da duração diária das sessões foi de 60-1.230 min, e não está claro se foram estabelecidos critérios definidos como diretriz, ou se a duração dependeu apenas do paciente; além disso, não está claro se foram aplicadas outras opções de oxigenoterapia enquanto o ELMOcpap não estava conectado. Isso é controverso se considerarmos o nível de gravidade da doença e as trocas gasosas na admissão mostrados na Tabela 2. Também nos perguntamos se os autores projetaram o dispositivo ELMOcpap para aplicação de suporte não invasivo contínuo também fora da UTI, considerando que eles realizaram o estudo com pacientes com SDRA moderada a grave, o que fica evidente na Figura 3,(1) onde encontramos valores de PaO2/FIO2 < 150.
 
Mais ensaios clínicos são necessários para avaliar alguns aspectos metodológicos e técnicos desse novo sistema de CPAP com capacete para uso fora da UTI.
 
 
REFERÊNCIAS
 
1.            Tomaz BS, Gomes GC, Lino JA, Menezes DGA, Soares JB, Furtado V, et al. ELMO, a new helmet interface for CPAP to treat COVID-19-related acute hypoxemic respiratory failure outside the ICU: a feasibility study. J Bras Pneumol. 2022;48(1):e20210349. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20210349
2.            Akoumianaki E, Vaporidi K, Georgopoulos D. The Injurious Effects of Elevated or Nonelevated Respiratory Rate during Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(2):149-157. https://doi.org/10.1164/rccm.201804-0726CI
3.            Chiappero C, Misseri G, Mattei A, Ippolito M, Albera C, Pivetta E, Effectiveness and safety of a new helmet CPAP configuration allowing tidal volume monitoring in patients with COVID-19. Pulmonology. 2021;S2531-0437(21)00135-5. https://doi.org/10.1016/j.pulmoe.2021.06.012