Agradecemos aos autores os comentários e perguntas sobre nosso estudo intitulado “ELMO, uma nova interface do tipo capacete para CPAP no tratamento da insuficiência respiratória aguda hipoxêmica por COVID-19 fora da UTI: estudo de viabilidade”.
 
No tocante ao primeiro ponto citado pelos autores, concordamos com a observação sobre a coexistência de alcalose metabólica em pelo menos 8 dos 10 pacientes cuja gasometria arterial na admissão, antes do uso do ELMO, mostrou valores de excesso de bases acima de 2,0 mEq/L. Uma possível causa seria a terapia farmacológica com corticosteroides utilizada rotineiramente nos pacientes antes de sua inclusão no estudo. Portanto, a alcalose metabólica não está relacionada à aplicação sequencial de CPAP com o capacete.
 
O fato de alguns pacientes apresentarem hiperventilação segundo o componente alcalose respiratória é compatível com o aumento do drive respiratório, e, sim, isso possivelmente está associado ao aumento da pressão transpulmonar, mecanismo relacionado à ocorrência de lesão pulmonar autoinfligida. Na ausência da medição da pressão transpulmonar, acreditamos que a monitorização do VT em aparelhos como o ELMO possa identificar aqueles pacientes com maior propensão à lesão pulmonar autoinfligida. Os efeitos da aplicação de CPAP por capacete ou outra interface no VT requerem investigação em ensaios clínicos no futuro, avaliando sua relação com a progressão da lesão pulmonar ou não. Vale ressaltar que, experimentalmente, a aplicação de CPAP pode atenuar a variação da pressão transpulmonar na SDRA.(1)
 
No tocante ao segundo ponto, vale esclarecer o seguinte: primeiro, o filtro trocador de calor e umidade utilizado no ramo inspiratório do ELMO serve apenas como “abafador” para o ruído gerado pelo alto fluxo de gases e não para sua função primária (calor/umidade); segundo, a passagem dos gases pela jarra não aquecida era apenas um recurso prático para oferecer a mistura de gases sem elevar sua temperatura. Observamos inclusive que esse fato impediu a condensação no interior do capacete e, em voluntários, esteve associado a uma maior sensação de conforto durante o uso do ELMOcpap em virtude da temperatura um pouco mais fria ao redor da cabeça e do rosto.(2) Como o mecanismo de CPAP tem um fluxo contínuo de gases, não há ocorrência de assincronia, diferentemente dos capacetes acoplados a ventiladores mecânicos, e os mecanismos de disparo atuais não são projetados para essa interface.
 
A segurança da interface em relação à difusibilidade do vírus não foi objeto do nosso estudo, pois já foi relatada na literatura(3); a interface do tipo capacete foi considerada segura e o vazamento é insignificante em comparação com as máscaras faciais. A descrição da ausência de casos de COVID-19 entre os pesquisadores não deve ser vista como prova desse conceito; no entanto, achamos melhor relatar os dados para fins de registro.
 
Concordamos com a ideia de continuar a melhorar o desenho do capacete ELMO em várias frentes, incluindo a melhoria dos mecanismos antiasfixia, o acoplamento de filtros na entrada e saída de gases, a otimização do seu volume interno para reduzir a predisposição à reinalação de CO2, a monitorização de variáveis respiratórias, como FR, VT e FIo2, bem como do nível de pressão, da umidade e da temperatura dentro do capacete, e outros.
 
Dada a inovação das características do estudo com esse tipo de dispositivo, nosso grupo considerou que o tempo total de terapia seria o máximo tolerado pelo paciente, e, em acordo com a equipe médica, o alternamos com a única oxigenoterapia então disponível (máscara com reservatório), pois não havia disponibilidade de cânula nasal de alto fluxo. O grau de conforto observado foi grande, e o uso em larga escala após o estudo de viabilidade revelou casos de uso contínuo do ELMOcpap por períodos de até 12-24 h (dados não publicados), o que está de acordo com outros relatos na literatura.
 
REFERÊNCIAS
 
1.            Yoshida T, Grieco DL, Brochard L, Fujino Y. Patient self-inflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing. Curr Opin Crit Care. 2020;26(1):59-65. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000691
2.            Holanda MA, Tomaz BS, Menezes DGA, Lino JA, Gomes GC. ELMO 1.0: a helmet interface for CPAP and high-flow oxygen delivery. J Bras Pneumol. 2021;47(3):e20200590. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200590.
3.            Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev. 2020;29(155):200068. https://doi.org/10.1183/16000617.0068-2020