ABSTRACT

Many health systems have been using coronary CT angiography (CCTA) as a first-line examination for ischaemic heart disease patients in various countries. The rising number of CCTA examinations has led to a significant increase in the number of reported incidental extracardiac findings, mainly in the chest. Pulmonary nodules are the most common incidental findings on CCTA scans, as there is a substantial overlap of risk factors between the population seeking to exclude ischaemic heart disease and those at risk of developing lung cancer (i.e., advanced age and smoking habits). However, most incidental findings are clinically insignificant and actively pursuing them could be cost-prohibitive and submit the patient to unnecessary and potentially harmful examinations. Furthermore, there is little consensus regarding when to report or actively exclude these findings and how to manage them, that is, when to trigger an alert or to immediately refer the patient to a pulmonologist, a thoracic surgeon or a multidisciplinary team. This pictorial essay discusses the current literature on this topic and is illustrated with a review of CCTA scans. We also propose a checklist organised by organ and system, recommending actions to raise awareness of pulmonologists, thoracic surgeons, cardiologists and radiologists regarding the most significant and actionable incidental findings on CCTA scans.

Keywords: Incidental findings; Cardiac-gated imaging techniques; Coronary angiography; Lung neoplasms.

RESUMO

Muitos sistemas de saúde têm utilizado a angiotomografia coronariana (ATC) como exame de primeira linha para pacientes com doença cardíaca isquêmica em diversos países. O crescente número de exames de ATC tem levado a um aumento significativo do número de relatos de achados extracardíacos incidentais, principalmente no tórax. Nódulos pulmonares são os achados incidentais mais comuns nas imagens de ATC, pois há uma substancial sobreposição de fatores de risco entre a população que busca a exclusão de doença cardíaca isquêmica e aqueles em risco de desenvolver câncer de pulmão (por exemplo, idade avançada e tabagismo). No entanto, a maioria dos achados incidentais é clinicamente insignificante e seu seguimento ativo pode ter um custo proibitivo e submeter o paciente a exames desnecessários e potencialmente prejudiciais. Além disso, há pouco consenso sobre quando relatar ou ativamente excluir esses achados e como manejá-los, ou seja, quando acionar um alerta ou imediatamente encaminhar o paciente para um pneumologista, um cirurgião torácico ou uma equipe multidisciplinar. Este ensaio pictórico discute a literatura atual sobre esse tópico e é ilustrado com uma revisão de imagens de ATC. Também propomos uma lista de verificação organizada por órgão e sistema, recomendando ações para a conscientização de pneumologistas, cirurgiões torácicos, cardiologistas e radiologistas sobre os achados incidentais mais significativos e acionáveis nas imagens de ATC.

Palavras-chave: Achados incidentais; Técnicas de imagem de sincronização cardíaca; Angiografia coronária; Neoplasias pulmonares.

INTRODUÇÃO
 
A angiotomografia coronariana (ATC) foi recentemente incluída nas diretrizes para o diagnóstico e manejo da doença arterial coronariana por várias sociedades cardiológicas internacionais, como a American Heart Association/American College of Cardiology, a European Society of Cardiology e a European Association for Cardio-Thoracic Surgery.(1) Além disso, o National Institute for Health and Care Excellence também recomenda a ATC como exame de primeira linha para a avaliação da angina estável com base em custo-efetividade e acurácia diagnóstica.(2,3)
 
Numerosos achados incidentais (AI) podem ser documentados por ATC, apesar do pequeno field of view (FOV, campo de visão) e do protocolo otimizado para a anatomia e função cardíacas. Uma revisão sistemática realizada por Kay et al.(4) relatou AI em 45% das imagens de ATC (7-100%).
 
A maioria dos AI é clinicamente insignificante e seu seguimento pode adicionar custos desnecessários e, ocasionalmente, avaliações prejudiciais. No entanto, alguns AI podem apresentar uma explicação alternativa para sintomas muitas vezes erroneamente interpretados como doença cardíaca isquêmica (DCI).(5) Além disso, a oportunidade de triagem dupla (ou seja, triagem para DCI e câncer de pulmão) em uma população que compartilha fatores de risco de ambas as doenças (por exemplo, idade avançada e tabagismo) é atraente e pode ser concretizada utilizando o FOV total.(6)
 
Serviços de ATC têm sido implementados com sucesso em todo o mundo, sendo na maioria das vezes fruto de parceria entre radiologistas e cardiologistas. No entanto, a prestação de serviços, o suporte multidisciplinar, as vias de encaminhamento e até mesmo o acesso a informações clínicas relevantes ou exames anteriores são muito dependentes da prática, experiência e recursos locais. (2) Portanto, diretrizes claras para o relato e manejo de AI são de difícil implementação, mas a necessidade de colaboração multidisciplinar, incluindo pneumologistas e cirurgiões torácicos, é amplamente reconhecida.
 
Este ensaio pictórico revisa os AI mais comuns nas imagens de ATC, organizados por órgão e estrutura (Tabela 1), e discute seu significado clínico e manejo proposto.

 
Pulmão
 
Os AI pulmonares são os mais comuns, com massas ou nódulos pulmonares (NP) ocorrendo em 14% a 38% das imagens de ATC.(4,5) Várias sociedades internacionais fornecem diretrizes para a investigação e manejo de NP com mais de 5 mm de diâmetro (ou mais de 80 mm3 de volume) ou com características suspeitas.(7-11) Características suspeitas de malignidade em NP incluem relação diâmetro-volume, crescimento, distância da pleura (se maior que 10 mm), espiculação, aspecto em vidro fosco, indentação pleural, convergência vascular, relação circunferência-diâmetro (redondez), localização em lobo superior, presença de broncograma aéreo, presença de linfadenopatia e espessura das paredes das cavidades. Características benignas incluem alguns padrões de calcificação de nódulos (padrão difuso, central, laminado ou em pipoca), borda lisa, cavitação, lesões satélites e localização perifissural.(8)
 
A British Thoracic Society(8,9) recomenda o modelo de Brock para estimar o risco de câncer de pulmão em qualquer nódulo sólido com mais de 8 mm de diâmetro (ou mais de 300 mm3 de volume) e em nódulos subsólidos com mais de 5 mm se estiverem estáveis após três meses. A decisão entre vigilância por TC ou caracterização adicional (ou seja, PET-TC, biópsia, excisão ou tratamento não cirúrgico) depende dessa estimativa de risco, então o laudo deve incluí-la. (9) No entanto, os médicos devem se atentar para o fato de que o modelo de Brock foi validado para imagens de TC de baixa dose e não para imagens de ATC.(12,13) Para NP sólidos não calcificados medindo entre 5 e 8 mm de diâmetro, a taxa de crescimento é melhor para distinguir entre malignidade e patologia benigna do que as características morfológicas. Por isso, a Fleischner Society recomenda a realização de uma TC de tórax de baixa dose inicial o mais rápido possível e uma TC de tórax de baixa dose subsequente de acompanhamento para qualquer NP indeterminado entre 5 e 8 mm de diâmetro.(10,11)
 
A prevalência de AI de malignidade em todos os pacientes submetidos à ATC é pequena (estimada em 0,7%), e a maioria deles (72%) será de câncer de pulmão (primário ou secundário).(4,5) Mesmo em pacientes com câncer conhecido em outra parte do corpo, pequenos NP incidentais muitas vezes são benignos e não devem impedir o tratamento para a malignidade primária até que se prove que são metástases. Da mesma forma, o segundo câncer de pulmão primário pode ter um prognóstico melhor do que o câncer de pulmão metastático e ainda ser um candidato a tratamento. O laudo deve incluir qualquer lesão pulmonar incidental e anteriormente não documentada com mais de 5 mm e um cronograma proposto de acompanhamento. Lesões com mais de 8 mm de diâmetro, que crescem ou apresentam características suspeitas (Figura 1), devem acionar um alerta e encaminhamento para uma equipe de câncer de pulmão para que possam ser analisadas por um pneumologista, um oncologista e um cirurgião torácico.(11)

 
Êmbolos pulmonares (Figura 2) são raros, identificados em apenas 0,2% das imagens de ATC, mas devem ser relatados e acionar um encaminhamento urgente, pois o paciente se beneficiará do início oportuno da terapia.(14)

Consolidação pulmonar deve acionar um encaminhamento para a equipe respiratória e uma reavaliação por imagem pós-tratamento, pois o diagnóstico diferencial é vasto e inclui infecção, hemorragia alveolar, pneumonia em organização e malignidade, entre outros.(15)
 
Anormalidades pulmonares intersticiais (API) são achados de imagem potencialmente compatíveis com doença pulmonar intersticial (DPI) em pacientes sem história de DPI.(16) Esses achados são inesperados e incidentais, comuns na população mais velha (acima de 60 anos) de fumantes (4-9%). As API muitas vezes são assintomáticas, mas podem estar relacionadas à DPI leve com potencial comprometimento funcional, risco de progressão da doença e aumento do risco de mortalidade.(17) Alguns padrões de imagem, como reticulações subpleurais, predomínio basal e faveolamento, estão mais fortemente associados à progressão.(16) Outros, como nódulos centrolobulares, são menos propensos à progressão. Da mesma forma, os padrões de imagem da fibrose pulmonar estão relacionados a aumento da mortalidade por qualquer causa. Não há diretrizes claras para o relato ou manejo das API. Ainda assim, a Fleischner Society propõe que pacientes com sintomas respiratórios, anormalidades fisiológicas, anormalidades nas trocas gasosas e alterações tomográficas extensas sejam encaminhados para avaliação pulmonar e para a respectiva equipe multidisciplinar, se disponível (Figura 3).(16) O acompanhamento das API ainda pode ser apropriado após a exclusão de DPI, mas na presença de fatores de risco para progressão, mesmo que se desconheça o intervalo ideal para TC de acompanhamento.(16,18)

 
Outros achados no parênquima pulmonar incluem espessamento da parede brônquica em pacientes com DPOC, enfisema, bronquiectasias e atelectasias (Figura 4).(4)

 
Linfonodos intrapulmonares (LNIP) são comuns na TC de tórax (prevalência de até 66%), mas são sub-representados em estudos de AI e não requerem acompanhamento. Os critérios morfológicos para LNIP (Figura 5) são nódulos sólidos, homogêneos e não calcificados com menos de 12 mm de diâmetro. Os LNIP podem apresentar formato oval, lentiforme ou triangular, margens regulares e lisas e se localizar principalmente nos lobos médios ou inferiores a 15 mm da pleura.(19) Metade dos casos mostra uma conexão entre os LNIP e a pleura. Além disso, os LNIP podem apresentar uma ou mais conexões com veias, mas não com artérias, o que pode ser útil na diferenciação entre adenocarcinomas e LNIP.(19)

Espaço pleural
 
Derrame pleural deve ser relatado e relacionado à insuficiência cardíaca em pacientes cardíacos. Placas pleurais (Figura 6) também são AI comuns e sub-relatados, ligados à exposição ao amianto e aumento do risco de mesotelioma.(5) O laudo deve diferenciá-las das metástases pleurais em pacientes com câncer de pulmão. Além disso, a presença de placas pleurais também é um marcador de aumento da mortalidade em uma história de exposição ao amianto, devendo o laudo documentá-las para vigilância e compensação legal.(4,5,20)

 
Pneumotórax é raramente visto ou relatado em imagens de ATC, provavelmente em virtude do FOV reduzido das imagens de ATC e do regime ambulatorial. No entanto, sua apresentação clínica pode variar de assintomática a potencialmente fatal, e, quando presente, ele deve ser relatado e o paciente deve ser encaminhado com urgência para a equipe respiratória ou o pronto-socorro.
 
Mediastino
 
Lesões mediastinais têm uma lista abrangente de diagnósticos diferenciais, incluindo patologia benigna (por exemplo, cistos pericárdicos, broncogênicos ou de duplicação esofágica; bócio mergulhante) e malignidade (por exemplo, timoma, malignidade da tireoide, tumores de células germinativas, tumores neurogênicos, câncer esofágico e linfoma; Figuras 7 e 8).(4,5,21)

 
A maioria das lesões no mediastino anterior apresentará atenuação compatível com uma lesão de partes moles, com lesões maiores mais provavelmente representando tumores epiteliais tímicos em estágio inicial e lesões menores provavelmente expressando cistos benignos.(22) Na avaliação de acompanhamento, a maioria das lesões é estável ou de crescimento lento, e ausência de crescimento não pode distinguir entre benignidade e malignidade. Embora o acompanhamento em longo prazo possa ser apropriado, uma lesão puramente cística é mais comumente um cisto tímico benigno e não precisa de acompanhamento. A RM torácica é muito superior à TC na distinção entre lesões císticas simples ou complexas e lesões sólidas, identificando componentes gordurosos, císticos ou necróticos em lesões sólidas, bem como septações ou componentes de partes moles em lesões císticas. Além disso, a RM pode ser apropriada para aliviar a ansiedade do paciente.(22)
 
O teratoma mediastinal é o tumor mediastinal de células germinativas mais comum. Teratomas maduros geralmente apresentam múltiplas densidades, incluindo gordura, espaços císticos, partes moles homogêneas e calcificação. Por outro lado, teratomas imaturos geralmente se apresentam como lesões sólidas heterogêneas. Teratomas maduros e a maioria dos imaturos são benignos, mas alguns teratomas imaturos podem apresentar um componente tumoral maligno de células germinativas e mesmo teratomas maduros podem sofrer transformação maligna de componentes de células não germinativas (geralmente componente escamoso).
 
Tanto as doenças inflamatórias quanto as malignas podem causar linfadenopatia mediastinal. Exemplos das primeiras incluem tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose, silicose, reações medicamentosas, amiloidose, doença de Castleman, DPI e DPOC. Exemplos das segundas incluem câncer de pulmão, doença linfoproliferativa e metástases (Figura 9). Os critérios para linfadenopatia incluem diâmetro do eixo curto maior que 10 mm, alterações em sua forma ovoide habitual ou sua atenuação habitual, coalescência com linfonodos adjacentes aumentados ou comportamento invasivo na gordura mediastinal circundante.(19)

 
A linfonodomegalia mediastinal é o terceiro AI mais comum relatado na literatura (1,7%) após nódulos pulmonares e anormalidades parenquimatosas.(4,19,23)
 
Na ausência de características suspeitas, linfonodos menores que 15 mm no eixo curto são linfonodos predominantemente reativos e, caso sejam poucos, não precisam de acompanhamento.(21) A forma e número de linfonodos, a presença de hilo gorduroso, realce ou calcificações, bem como história de doenças que possam explicar os linfonodos aumentados também são importantes quando se considera acompanhamento ou caracterização adicional com PET-TC ou biópsia.(21)
 
Anormalidades da aorta (Figura 10) e das artérias pulmonares devem ser consideradas parte integrante da avaliação cardíaca ou coronariana no contexto da doença cardiovascular que está sendo avaliada, como nos casos de anomalias congênitas ou no estudo prévio à substituição transcateter de valva aórtica.

 
Hérnia de hiato esofágico é muito comum e pode causar dor no peito (pirose) como sintoma de confusão por trás da solicitação de ATC. Esses pacientes se beneficiarão de avaliação e tratamento gastrointestinal.(4) Da mesma forma que o pneumotórax, o pneumomediastino é pouco frequente e sub-representado em revisões sistemáticas de AI na ATC. No entanto, esses AI devem ser relatados e acionar um encaminhamento urgente para a equipe respiratória ou o pronto-socorro.
 
Parede torácica
 
Alterações ósseas degenerativas são amplamente prevalentes em pacientes mais velhos e podem causar dor torácica atípica.(5) Doença metastática, mieloma múltiplo, linfoma e leucemia são responsáveis por mais de 99% das lesões ósseas malignas da parede torácica. Portanto, o laudo deve distingui-las de lesões ósseas benignas comuns (por exemplo, ilhas ósseas e hemangiomas) que não requerem avaliação adicional.(24)
 
A pele, os músculos e o tecido adiposo subcutâneo às vezes são o local de metástases e devem ser revisados. (5) Apesar do baixo valor preditivo para lesões mamárias na ATC, ela pode ser o primeiro estudo a demonstrar uma lesão não diagnosticada anteriormente. Lesões mamárias incidentais detectadas pela primeira vez na ATC são confirmadas como câncer em 24-70% dos casos; portanto, qualquer lesão mamária não demonstrada anteriormente como benigna (Figura 11) deve ser relatada e acionar um alerta para consulta e avaliação adicional com um especialista.(25)
 

Cavidade abdominal
 
Um estudo de ATC geralmente inclui alguns cortes de abdome superior. Os AI abdominais mais comuns são os cistos hepáticos simples, relatados em 5% das imagens de ATC como lesões com atenuação líquida uniforme, sem parede visível e sem realce pós-contraste. (5) São benignos e não requerem exames de imagem adicionais. No entanto, a caracterização completa das lesões hepáticas focais muitas vezes é impossível de se obter a partir de uma imagem de ATC e pode exigir um protocolo direcionado (por exemplo, TC trifásica ou RM hepática).(26) Consequentemente, o laudo deve incluir qualquer nova lesão hepática focal além dos cistos simples, e deve-se sugerir uma caracterização adicional. Da mesma forma, deve-se alertar para obstrução biliar, pneumobilia e espessamento focal ou difuso da parede da vesícula biliar caso não diagnosticados anteriormente. Cistos renais também são AI comuns e frequentemente benignos que não requerem acompanhamento na ausência de características suspeitas (por exemplo, septações, densidade interna, realce, calcificação e componentes sólidos). No entanto, qualquer nódulo ou massa renal sólida deve ser relatada e mais bem caracterizada.(5,27)
 
A cobertura das glândulas adrenais, pâncreas, baço e estômago está limitada ao FOV e à anatomia do paciente. No entanto, qualquer massa sólida ou cística não diagnosticada anteriormente nesses órgãos, esplenomegalia, doença peritoneal (por exemplo, nódulos, turvação e bolo omental) e ascite também deve ser relatada e adicionalmente avaliada.(28,29)
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
AI clinicamente significativos são comuns na avaliação da DCI por meio da ATC. Embora a detecção de AI tenha o potencial de custos adicionais e de danos aos pacientes, também apresenta oportunidades de intervir em benefício dos pacientes. Portanto, radiologistas e cardiologistas que relatam achados de ATC devem estar familiarizados com AI.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
EP e DP: concepção e desenho do estudo, coleta de dados, redação e revisão do manuscrito. CM, EM, BH, KI e LTB: revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITO DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
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