Pacientes com COVID-19 grave podem desenvolver insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica.(1) A pronação é uma terapia de resgate para pacientes com SDRA com hipoxemia refratária à ventilação mecânica protetora com FIO2 alta.(2)
 
Na SDRA associada a COVID-19, a pronação demonstrou melhorar a oxigenação e está associada a melhores desfechos. A melhora da oxigenação e a redução do risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica podem ser explicadas por uma distribuição mais homogênea das pressões transpulmonares, que abre as áreas atelectásicas dorsais, reduzindo o estresse pulmonar regional.(3)
 
Na SDRA por COVID-19, diferentes fenótipos foram propostos.(1) No fenótipo 1, o peso pulmonar e a complacência pulmonar podem se encontrar relativamente normais, o recrutamento alveolar é mínimo, e a hipoxemia se deve principalmente ao aumento de regiões pulmonares com baixa relação ventilação/perfusão.(4) Por outro lado, no fenótipo 2, o peso pulmonar se encontra aumentado, a complacência pulmonar se encontra marcadamente reduzida, o recrutamento alveolar é variável, e a hipoxemia se deve principalmente ao aumento do shunt verdadeiro. Ambos os fenótipos são caracterizados por aumento do desperdício ventilatório (alta ventilação do espaço morto e regiões pulmonares com alta relação ventilação/perfusão).(5) Portanto, os efeitos da pronação na SDRA por COVID-19 podem diferir daqueles observados na SDRA associada a COVID-19. Até o momento, poucos ensaios clínicos randomizados relataram benefícios da pronação na SDRA por COVID-19.
 
Em um estudo publicado nesta edição do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Cunha et al.(6) tiveram como objetivo identificar fatores que levam a uma resposta positiva da oxigenação e preditores de mortalidade após a pronação em pacientes com COVID-19 em ventilação mecânica. Foi realizado um estudo de coorte multicêntrico em sete hospitais brasileiros, incluindo pacientes com diagnóstico suspeito ou confirmado de COVID-19 que estavam em ventilação mecânica invasiva, apresentavam PaO2/FIO2 < 150 mmHg e foram posicionados em pronação. Uma melhora na relação PaO2/FIO2 de pelo menos 20 mmHg após a primeira sessão de pronação foi definida como resposta positiva. Dos 574 pacientes estudados, 412 (72%) apresentaram resposta positiva à primeira sessão de pronação. A regressão logística múltipla mostrou que os “respondedores” apresentaram menores pontuações no Simplified Acute Physiology Score III e no SOFA, menores níveis de dímero D e menor relação PaO2/FIO2 basal. Idade, tempo até a primeira sessão de pronação, número de sessões, comprometimento pulmonar e imunossupressão foram associadas a maior mortalidade. No geral, embora a pronação tenha levado à melhora da oxigenação, essa melhora não foi associada à melhor sobrevida.
 
A definição de “respondedores” em pacientes com COVID-19 é heterogênea entre os estudos,(7-9) incluindo o uso de diferentes limiares para resposta da oxigenação (por exemplo, aumento da PaO2/FIO2 ≥ 20 mmHg; aumento da PaO2/FIO2 ≥ a mediana da variação percentual da PaO2/FIO2; PaO2/FIO2 ≥ 150 mmHg após o retorno à posição supina) e o uso da razão ventilatória.
 
O impacto da melhora da oxigenação durante a pronação nos desfechos definitivos é controverso. Um efeito benéfico da pronação precoce na sobrevida foi relatado em pacientes com PaO2/FIO2 ≤ 150 mmHg ou PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg.(7) Outros autores(8,9) encontraram maior mortalidade em não respondedores (Tabela 1). No estudo de Cunha et al.,(6) a pronação aumentou a oxigenação e a FR, mas não foi associada a melhora da mecânica do sistema respiratório (complacência, pressão de distensão ou pressão de platô).

 
Nos respondedores, a pronação promove recrutamento alveolar com maior perfusão regional das áreas dorsais. Nos não respondedores, a pronação não redistribui as densidades pulmonares, e a perfusão é redistribuída principalmente para as regiões dependentes do pulmão. No fenótipo 2 da COVID-19, a oxigenação pode melhorar em virtude da redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar das regiões dorsais do pulmão para as ventrais, mas não em virtude de um recrutamento alveolar efetivo.(10)
 
Os dados sugerem que o uso precoce da pronação e o número de sessões de pronação podem estar associados a melhores desfechos.(11,12) No estudo de Cunha et al.,(6) o tempo até a pronação não foi fixado nem definido a priori, o que pode explicar os não respondedores cuja primeira sessão de pronação ocorreu tardiamente no curso da COVID- 19, embora o número de sessões não tenha diferido entre não respondedores e respondedores. Isso pode ser explicado pelo fato de os clínicos desempenharem um papel crucial na tomada de decisão, individualizando o momento e o número de sessões. Na maioria dos estudos anteriores, a decisão sobre a pronação dos pacientes ficou a critério do médico assistente em vez de ser padronizada entre os centros (Tabela 1).
 
Dados sobre o momento da intubação foram relatados. No entanto, o momento ideal da intubação tornou-se pedra angular no tratamento da COVID-19 e, sabidamente, está associado aos desfechos. Pacientes com o fenótipo 1 da COVID-19 podem se beneficiar inicialmente do suporte respiratório não invasivo, pois respondem melhor a maior FIO2 e a níveis moderados de PEEP fornecidos pela CPAP não invasiva.(13) Por outro lado, a piora da oxigenação durante o suporte respiratório não invasivo ou a presença do fenótipo 2 da COVID-19 requer intubação imediata e precoce e ventilação mecânica invasiva.
 
Cunha et al.(6) listaram algumas limitações de seu estudo, incluindo o desenho retrospectivo (nem todos os dados puderam ser encontrados nos prontuários médicos eletrônicos, e não conseguiram controlar a prescrição e o momento da pronação), a ausência de uma análise de poder a priori ou um protocolo pré-planejado, o pequeno tamanho da amostra, a falta de grupos controle e a falta de descrição de outras terapias de resgate (por exemplo, óxido nítrico inalatório, manobras de recrutamento e oxigenação por membrana extracorpórea), que podem afetar os desfechos dos pacientes.
 
A mortalidade geral no estudo de Cunha et al.(6) foi de 69,3%, o que sugere que esses pacientes com COVID-19 grave apresentam alto risco de morte. Essa taxa de mortalidade é alta em comparação com as relatadas em outros estudos envolvendo pacientes com COVID-19 submetidos à pronação (Tabela 1). A pronação é apenas uma parte do conceito terapêutico que inclui uma sofisticada estratégia ventilatória, controle rigoroso do balanço hídrico e manejo hemodinâmico exclusivo, todos os quais podem afetar os desfechos.(3)
 
Em conclusão, o estudo de Cunha et al.(6) aprimora nossos conhecimentos sobre o uso da pronação em pacientes com COVID-19 com insuficiência respiratória hipoxêmica grave, sugerindo que essa manobra deva ser utilizada precocemente, independentemente da resposta da oxigenação. No entanto, seus achados não podem ser generalizados sem confirmação em estudos controlados randomizados maiores.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
DB: revisão e aprovação do manuscrito final. PP e PRMR: autoria sênior e aprovação do manuscrito final.
 
CONFLITO DE INTERESSE
 
Não declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
1.            Robba C, Battaglini D, Ball L, Patroniti N, Loconte M, Brunetti I, et al. Distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe COVID-19. Respir Physiol Neurobiol. 2020;279:103455. https://doi.org/10.1016/j.resp.2020.103455
2.            Gattinoni L, Camporota L, Marini JJ. Prone Position and COVID-19: Mechanisms and Effects [published online ahead of print, 2022 Feb 7]. Crit Care Med. 2022;10.1097/CCM.0000000000005486. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005486
3.            Senzi A, Bindi M, Cappellini I, Zamidei L, Consales G. COVID-19 and VILI: developing a mobile app for measurement of mechanical power at a glance. Intensive Care Med Exp. 2021;9(1):6. https://doi.org/10.1186/s40635-021-00372-0
4.            Ball L, Serpa Neto A, Trifiletti V, Mandelli M, Firpo I, Robba C, et al. Effects of higher PEEP and recruitment manoeuvres on mortality in patients with ARDS: a systematic review, meta-analysis, meta-regression and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med Exp. 2020;8(Suppl 1):39. https://doi.org/10.1186/s40635-020-00322-2
5.            Ball L, Robba C, Maiello L, Herrmann J, Gerard SE, Xin Y, et al. Computed tomography assessment of PEEP-induced alveolar recruitment in patients with severe COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2021;25(1):81. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03477-w
6.            Cunha MCA, Schardong J, Righi NC, Lunardi AC, Sant’Anna GN, Isensee LP, et al. Impact of prone positioning on patients with COVID-19 and ARDS on invasive mechanical ventilation: a multicenter cohort study. J Bras Pneumol.2022;48(2):e20210374.
7.            Mathews KS, Soh H, Shaefi S, Wang W, Bose S, Coca S, et al. Prone Positioning and Survival in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Respiratory Failure. Crit Care Med. 2021;49(7):1026-1037. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004938
8.            Langer T, Brioni M, Guzzardella A, Carlesso E, Cabrini L, Castelli G, et al. Prone position in intubated, mechanically ventilated patients with COVID-19: a multi-centric study of more than 1000 patients. Crit Care. 2021;25(1):128. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03552-2
9.            Scaramuzzo G, Gamberini L, Tonetti T, Zani G, Ottaviani I, Mazzoli CA, et al. Sustained oxygenation improvement after first prone positioning is associated with liberation from mechanical ventilation and mortality in critically ill COVID-19 patients: a cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11(1):63. https://doi.org/10.1186/s13613-021-00853-1
10.          Rossi S, Palumbo MM, Sverzellati N, Busana M, Malchiodi L, Bresciani P, et al. Mechanisms of oxygenation responses to proning and recruitment in COVID-19 pneumonia. Intensive Care Med. 2022;48(1):56-66. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06562-4
11.          Park SY, Kim HJ, Yoo KH, Park YB, Kim SW, Lee SJ, et al. The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis. 2015;7(3):356-367.
12.          Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supplement_4):S280-S288. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201704-343OT
13.          Perkins GD, Ji C, Connolly BA, Couper K, Lall R, Baillie JK, et al. Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19: The RECOVERY-RS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(6):546-558. https://doi.org/10.1001/jama.2022.0028
14.          Dell’Anna AM, Carelli S, Cicetti M, Stella C, Bongiovanni F, Natalini D, et al. Hemodynamic response to positive end-expiratory pressure and prone position in COVID-19 ARDS. Respir Physiol Neurobiol. 2022;298:103844. https://doi.org/10.1016/j.resp.2022.103844
15.          Concha P, Treso-Geira M, Esteve-Sala C, Prades-Berengué C, Domingo-Marco J, Roche-Campo F. Invasive mechanical ventilation and prolonged prone position during the COVID-19 pandemic. Med Intensiva (Engl Ed). 2021;S2173-5727(21)00181-8. https://doi.org/10.1016/j.medine.2021.12.002
16.          Lucchini A, Russotto V, Barreca N, Villa M, Casartelli G, Marcolin Y, et al. Short and long-term complications due to standard and extended prone position cycles in CoViD-19 patients. Intensive Crit Care Nurs. 2021;103158. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2021.103158
17.          Binda F, Rossi V, Gambazza S, Privitera E, Galazzi A, Marelli F, et al. Muscle strength and functional outcome after prone positioning in COVID-19 ICU survivors. Intensive Crit Care Nurs. 2021;103160. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2021.103160
18.          Stilma W, van Meenen DMP, Valk CMA, de Bruin H, Paulus F, Serpa Neto A, et al. Incidence and Practice of Early Prone Positioning in Invasively Ventilated COVID-19 Patients-Insights from the PRoVENT-COVID Observational Study. J Clin Med. 2021;10(20):4783. https://doi.org/10.3390/jcm10204783
19.          Oujidi Y, Bensaid A, Melhoaui I, Jakhjoukh DD, Kherroubi L, Bkiyar H, et al. Prone position during ECMO in patients with COVID-19 in Morocco: Case series. Ann Med Surg (Lond). 2021;69:102769. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102769
20.          Longino A, Riveros T, Risa E, Hebert C, Krieger J, Coppess S, et al. Respiratory Mechanics in a Cohort of Critically Ill Subjects With COVID-19 Infection. Respir Care. 2021;66(10):1601-1609. https://doi.org/10.4187/respcare.09064
21.          Park J, Lee HY, Lee J, Lee SM. Effect of prone positioning on oxygenation and static respiratory system compliance in COVID-19 ARDS vs. non-COVID ARDS. Respir Res. 2021;22(1):220. https://doi.org/10.1186/s12931-021-01819-4
22.          Rezoagli E, Mariani I, Rona R, Foti G, Bellani G. Difference between prolonged versus standard duration of prone position in COVID-19 patients: a retrospective study. Minerva Anestesiol. 2021;87(12):1383-1385. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.21.15864-X
23.          Cour M, Bussy D, Stevic N, Argaud L, Guérin C. Differential effects of prone position in COVID-19-related ARDS in low and high recruiters. Intensive Care Med. 2021;47(9):1044-1046. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06466-3
24.          Liu X, Liu H, Lan Q, Zheng X, Duan J, Zeng F. Early prone positioning therapy for patients with mild COVID-19 disease. Med Clin (Engl Ed). 2021;156(8):386-389. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.11.036
25.          Vollenberg R, Matern P, Nowacki T, Fuhrmann V, Padberg JS, Ochs K, et al. Prone Position in Mechanically Ventilated COVID-19 Patients: A Multicenter Study. J Clin Med. 2021;10(5):1046. https://doi.org/10.3390/jcm10051046
26.          Sang L, Zheng X, Zhao Z, Zhong M, Jiang L, Huang Y, et al. Lung Recruitment, Individualized PEEP, and Prone Position Ventilation for COVID-19-Associated Severe ARDS: A Single Center Observational Study. Front Med (Lausanne). 2021;7:603943. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.603943
27.          Clarke J, Geoghegan P, McEvoy N, Boylan M, Ní Choileáin O, Mulligan M, et al. Prone positioning improves oxygenation and lung recruitment in patients with SARS-CoV-2 acute respiratory distress syndrome; a single centre cohort study of 20 consecutive patients. BMC Res Notes. 2021;14(1):20. https://doi.org/10.1186/s13104-020-05426-2
28.          Douglas IS, Rosenthal CA, Swanson DD, Hiller T, Oakes J, Bach J, et al. Safety and Outcomes of Prolonged Usual Care Prone Position Mechanical Ventilation to Treat Acute Coronavirus Disease 2019 Hypoxemic Respiratory Failure. Crit Care Med. 2021;49(3):490-502. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004818
29.          Shelhamer MC, Wesson PD, Solari IL, Jensen DL, Steele WA, Dimitrov VG, et al. Prone Positioning in Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Due to COVID-19: A Cohort Study and Analysis of Physiology. J Intensive Care Med. 2021;36(2):241-252. https://doi.org/10.1177/0885066620980399
30.          Gleissman H, Forsgren A, Andersson E, Lindqvist E, Lipka Falck A, Cronhjort M, et al. Prone positioning in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory distress syndrome and coronavirus disease 2019. Acta Anaesthesiol Scand. 2021;65(3):360-363. https://doi.org/10.1111/aas.13741
31.          Weiss TT, Cerda F, Scott JB, Kaur R, Sungurlu S, Mirza SH, et al. Prone positioning for patients intubated for severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to COVID-19: a retrospective observational cohort study. Br J Anaesth. 2021;126(1):48-55. https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.09.042
32.          Abou-Arab O, Haye G, Beyls C, Huette P, Roger PA, Guilbart M, et al. Hypoxemia and prone position in mechanically ventilated COVID-19 patients: a prospective cohort study [published correction appears in Can J Anaesth. 2020 Dec 18;:]. Can J Anaesth. 2021;68(2):262-263. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01844-9
33.          Berrill M. Evaluation of Oxygenation in 129 Proning Sessions in 34 Mechanically Ventilated COVID-19 Patients. J Intensive Care Med. 2021;36(2):229-232. https://doi.org/10.1177/0885066620955137
34.          Zang X, Wang Q, Zhou H, Liu S, Xue X; COVID-19 Early Prone Position Study Group. Efficacy of early prone position for COVID-19 patients with severe hypoxia: a single-center prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020;46(10):1927-1929. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06182-4
35.          Garcia B, Cousin N, Bourel C, Jourdain M, Poissy J, Duburcq T, et al. Prone positioning under VV-ECMO in SARS-CoV-2-induced acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2020;24(1):428. https://doi.org/ 10.1186/s13054-020-03162-4
36.          Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, Pantanetti S, Adrario E, Donati A. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020;24(1):225. https://doi.org/10.1186/s13054-020-02956-w