AO EDITOR,
 
O empiema tuberculoso crônico resistente à rifampicina (RR-CTE, do inglês rifampin-resistant chronic tuberculous empyema) é causado pela infecção por bacilos tuberculosos no espaço pleural e o acúmulo de exsudato purulento. Sempre se desenvolve a partir do tratamento inoportuno ou inadequado da pleurisia tuberculosa. Infelizmente, paredes pleurais espessas e calcificadas limitam a penetração de medicamentos antituberculose no espaço do empiema infectado, contribuindo, assim, para a prevalência de resistência aos medicamentos.(1,2)
 
Quando o tratamento tradicional do RR-CTE é ineficaz, quimioterapia intensificada e intervenção cirúrgica devem ser consideradas. As intervenções cirúrgicas auxiliam no diagnóstico da doença, reduzem a infecção, reexpandem o pulmão e previnem deficiências respiratórias crônicas subsequentes.(2-4) O presente estudo teve como objetivo explorar os resultados e as complicações da decorticação pleural em placas de fibra.
 
Os pacientes pré-operatórios de RR-CTE foram considerados elegíveis se apresentassem empiema crônico por r > 6 semanas, tolerância à cirurgia e cumprissem o programa antituberculose por mais de 2 meses. Enquanto isso, exames histopatológicos pós-operatórios de pacientes não elegíveis foram excluídos. Os padrões de cura pós-operatória foram os seguintes: fechamento da cavidade do abscesso, ausência de lesões ativas na tomografia computadorizada (TC) de tórax, reexpansão pulmonar > 80% e exame etiológico negativo.
 
As avaliações incluíram análise de prontuários, tratamento cirúrgico, complicações e taxa de recidiva.
 
Todas as análises foram realizadas no software SPSS 22.0. Dados normalmente distribuídos foram analisados ​​usando o teste T. Dados com distribuição não normal foram analisados ​​usando o teste não paramétrico de Soma de Ranks (Teste de Mann-Whitney). Diferenças e correlações foram consideradas estatisticamente significantes quando os valores-p foram < 0,05.
 
Neste estudo observacional retrospectivo, a amostra de conveniência foi obtida do banco de dados eletrônico do Departamento de Cirurgia Torácica em Chongqing. Dado que as informações médicas dos pacientes internados foram registradas necessariamente e de forma anônima na anamnese, nossa análise de dados não poderia causar qualquer violação de privacidade ou apresentar qualquer risco pessoal indevido aos participantes. O Comitê de Ética do Centro Médico de Saúde Pública de Chongqing aprovou este estudo e dispensou o consentimento informado dos pacientes envolvidos.
 
 Um total de 47 pacientes (homens: 33, mulheres: 14), com idade média de 23 anos (intervalo 13-55), receberam tratamento cirúrgico de 1 de maio de 2015 a 31 de março de 2019.
 
A anestesia cirúrgica foi realizada com intubação de duplo lúmen pela via intravenosa. Em suma, o método básico de operação consiste em cirurgia aberta e VATS. Caso o foco invadisse outros tecidos, eles também eram ressecados. Após a operação, foi necessária drenagem suficiente (incluindo drenagem torácica fechada e drenagem com pressão negativa) e tratamento sintomático anti-infeccioso correspondente.
 
Com base nos resultados de sensibilidade à droga, a duração do regime antituberculose foi ajustada para 2-14 meses antes da cirurgia em 9 pacientes; enquanto isso, a duração do regime antituberculose de 38 pacientes foi ajustada para 1-4 meses após a cirurgia. Trinta e dois pacientes aceitaram a decapagem pleural simples, enquanto 15 aceitaram a decapagem pleural combinada com outra forma de cirurgia (7 casos de ressecção de tuberculose da parede torácica, 4 casos de ressecção em cunha, 2 casos de ressecção de tuberculose da parede torácica + lobectomia, 1 caso de ressecção de tuberculose de parede torácica + pneumonectomia parcial + ressecção em cunha e 1 caso de correção de fístula brônquica).
 
Todos os pacientes foram acompanhados por mais de 1 ano. Quarenta e seis pacientes (97,87%) cicatrizaram com a ferida em estágio I e tiveram exame etiológico de escarro negativo para Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Os sintomas de 45 pacientes foram obviamente aliviados, com cavidades purulentas completamente fechadas e os pulmões reabertos. A tomografia computadorizada mostrou que não havia foco pulmonar ativo na avaliação pós-operatória.
 
O tempo operatório médio foi de 220,81 ± 78,32 minutos (intervalo 75-420), com perda sanguínea de 322,34 ± 261,85 mL (intervalo 50-1000) durante a cirurgia. Cinco pacientes receberam transfusão de sangue durante a operação (10,64%), e o volume de transfusão foi de 0,21 ± 0,62 U de suspensão de hemácias (intervalo 0-2). A duração da drenagem foi de 13,22 ± 7,94 dias (intervalo 5-38). Dois pacientes foram submetidos a drenagem torácica de longa duração com tubo fechado (mediana de 17 dias, intervalo 10-38) (Tabela 1).
 
Cinco pacientes tiveram complicações pós-operatórias (10,64%): 1 caso de atelectasia, 1 caso de cicatrização tardia, 1 caso de vazamento contínuo de ar após a operação, que foi finalmente curado por uma segunda operação após 6 meses e 2 casos de insuficiência hepática.
 
O tempo de drenagem fechada do grupo com empiema complicado com tuberculose pulmonar (n = 30) foi de 13,17 dias (intervalo 5-37), e a mediana de tempo de internação foi de 17,74 dias (intervalo 10-38). O tempo de drenagem da cavidade torácica fechada do grupo com tuberculose extrapulmonar (n = 17) foi de 13,31 dias (intervalo 6-38), e o tempo de internação hospitalar foi de 18,44 dias (intervalo 11-38). Este grupo incluiu TB de parede torácica, TB espinhal, TB de tornozelo e TB de parede torácica complicada com TB de glândula mamária. Não foram encontradas diferenças significantes entre os dois grupos quanto à recorrência precoce (p = 0,06; p = 0,51).
 
A medicação antituberculose no RR-CTE ainda não tem sido favorável, induzindo recidiva do quadro, longos períodos de tratamento, espessamento pleural evidente e complicações com outras formas de tuberculose extrapulmonar.(5) Felizmente, a cirurgia para sequelas da tuberculose e as complicações tiveram um efeito significativo. Atualmente, a combinação de tratamento medicamentoso anti-infeccioso e toracostomia/toracocentese intermitente sempre mostra efeito terapêutico em pacientes com envolvimento pulmonar, pleural, mediastinal ou da parede torácica, podendo promover a resolução completa da pleura parietal visceral espessada e manter a capacidade funcional do pulmão em grande medida.(6-8) No presente estudo, o RR-CTE foi comum em todas as idades, fato corroborado por Somenath Kundu e Acharya et al.(9,10)
 
A cirurgia limparia a lesão intratorácica e permitiria a excisão da placa de fibra. Além disso, a elasticidade normal do tórax seria restaurada, a função pulmonar seria melhorada e a duração do tratamento seria encurtada. Aqui, com base no programa de tratamento antituberculose eficaz, o efeito curativo total foi de 45 casos e a taxa de cura foi de 95,74%.
 
Em nosso estudo, combinamos informações cirúrgicas disponíveis sobre pleurisia tuberculosa resistente a drogas para estimar suas características clínicas e efeito terapêutico. Constatamos que uma vez que a cavidade pleural está infectada com tuberculose e evolui para empiema crônico, formando tuberculose irreversível, a intervenção cirúrgica precoce deve ser realizada para maximizar a possibilidade de recuperação. As vantagens da cirurgia incluem: a rápida obtenção de espécimes e o aumento das taxas de cura, alívio dos sintomas clínicos e melhora da qualidade de vida, fatos que devem ser dignos de ampla aplicação clínica.
 
Por ser um estudo observacional retrospectivo, a conclusão alcançada pode ser afetada por algum viés seletivo. Ensaios clínicos randomizados prospectivos devem ser encorajados para avaliar ainda mais a eficácia e segurança a longo prazo do tratamento cirúrgico em RR-CTE.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
Sikuan Ye: software e delineamento do estudo. LZ: materiais ou encaminhamento de pacientes. WY e XZ: análise e redação-revisão. Song Yang: concepção e delineamento do estudo. Todos os autores: redação e revisão do manuscrito e aprovação da versão final.
 
AUTOR CORRESPONDENTE
 
Song Yang. Departamento de Pesquisa em Tuberculose, Centro Médico de Saúde Pública de Chongqing, Hospital de Saúde Pública, Universidade do Sudoeste, Chongqing, China. Tel.: +86-023-65057243. E-mail: yangsong5@aliyun.com.
 
APOIO FINANCEIRO
 
Projeto Conjunto de Pesquisa Médica da Chongqing Science e as Comissões de Tecnologia e da Saúde em 2019 (2019ZDXM035).

1. Nakajima Y. Surgical Treatment of Pulmonary Tuberculosis [J]. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2004, 105(12):745-50. PMID: 15651475.


2. Iseman MD, Madsen LA. Chronic tuberculous empyema with bronchopleural fistula resulting in treatment failure and progressive drug resistance. Chest. 1991;100(1):124-127. https://doi.org/10.1378/chest.100.1.124.


3. Vencevicius V, Serpytis J, Grazelis E, Gineitis A, Venslovas V, Rudys D. Surgical Approach to Lung Tuberculosis [J]. Medicina (Kaunas). 2004;40 Suppl 1:142-4. Lithuanian. PMID: 15079124.


4. Chen B, Zhang J, Ye Z, Ye M, Ma D, Wang C, et al. Outcomes of Video-Assisted Thoracic Surgical Decortication in 274 Patients with Tuberculous Empyema. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2015;21(3):223-228. https://doi.org/10.5761/atcs.oa.14-00185.


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6. Kilani T, Boudaya MS, Zribi H, Ouerghi S, Marghli A, Mestiri T, et al. La chirurgie dans la tuberculose thoracique [Surgery for thoracic tuberculosis]. Rev Pneumol Clin. 2015;71(2-3):140-158. https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.03.005.


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8. Elliott AM, Berning SE, Iseman MD, Peloquin CA. Failure of drug penetration and acquisition of drug resistance in chronic tuberculous empyema. Tuber Lung Dis. 1995;76(5):463-467. https://doi.org/10.1016/0962-8479(95)90016-0.


9. Kundu S, Mitra S, Mukherjee S, Das S. Adult thoracic empyema: A comparative analysis of tuberculous and nontuberculous etiology in 75 patients. Lung India. 2010;27(4):196-201. https://doi.org/10.4103/0970-2113.71939.


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