ABSTRACT

Objective: Patients with COPD are prone to cardiac remodeling; however, little is known about cardiac function in patients recovering from an acute exacerbation of COPD (AECOPD) and its association with exercise capacity. The aim of this study was to evaluate the cardiac function and structure and to compare their relationship with exercise capacity in patients with a recent AECOPD and patients with clinically stable COPD. Methods: This was a cross-sectional study including 40 COPD patients equally divided into two groups: recent AECOPD group (AEG) and clinically stable COPD group (STG). Echocardiography was performed to assess cardiac function and chamber structure. The six-minute walk distance (6MWD) and the Duke Activity Status Index (estimated Vo2) were used in order to assess exercise capacity. Results: No significant differences in cardiac function and structure were found between the groups. The 6MWD was associated with early/late diastolic mitral filling velocity ratio (r = 0.50; p < 0.01), left ventricular posterior wall thickness (r = -0.33; p = 0.03), and right atrium volume index (r = -0.34; p = 0.04), whereas Vo2 was associated with right atrium volume index (r = -0.40; p = 0.02). Conclusions: Regardless of the clinical condition (recent AECOPD vs. stable COPD), the cardiac function and structure were similar between the groups, and exercise capacity (determined by the 6MWD and Vo2) was associated with cardiac features.

Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Echocardiography; Walk test; Pulmonary medicine.

RESUMO

Objetivo: Pacientes com DPOC são propensos a remodelamento cardíaco; no entanto, pouco se sabe sobre a função cardíaca em pacientes em recuperação de exacerbação aguda da DPOC (EADPOC) e sua associação com a capacidade de exercício. O objetivo deste estudo foi avaliar a função e estrutura cardíaca e comparar sua relação com a capacidade de exercício em pacientes com EADPOC recente e pacientes com DPOC clinicamente estável. Métodos: Estudo transversal com 40 pacientes com DPOC divididos igualmente em dois grupos: grupo EADPOC recente (GEA) e grupo DPOC clinicamente estável (GCE). Realizou-se ecocardiografia para avaliar a função cardíaca e a estrutura das câmaras. A distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6) e o Duke Activity Status Index (Vo2 estimado) foram utili-zados para avaliar a capacidade de exercício. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas na função e estrutura cardíaca entre os grupos. A DTC6 apresentou associação com a razão entre as velocidades de enchimento diastólico mitral precoce e tardia (r = 0,50; p < 0,01), a espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (r = −0,33; p = 0,03) e o índi-ce de volume do átrio direito (r = −0,34; p = 0,04), enquanto o Vo2 apresentou associação com o índice de volume do átrio direito (r = −0,40; p = 0,02). Conclusões: Independentemen-te da condição clínica (EADPOC recente vs. DPOC estável), a função e estrutura cardíaca eram semelhantes entre os grupos, e a capacidade de exercício (determinada pela DTC6 e pelo Vo2) apresentou associação com as características cardíacas.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Ecocardiografia; Teste de caminhada; Pneumologia.

 
INTRODUÇÃO
 
A DPOC já é a terceira causa de morte no mundo, com 3,23 milhões de mortes em 2019.(1) A exacerbação aguda da DPOC (EADPOC) é um evento comum no curso clínico da doença, im-pondo um aumento geral do estresse fisiológico rumo a um quadro de desequilíbrio homeos-tático,(2) e já foi associada a maior risco de eventos cardiovasculares. (3) Em um estudo re-cente(3) com uma coorte de 16.485 pacientes com DPOC, o maior risco foi demonstrado es-pecialmente nos primeiros 30 dias após a exacerbação; as altas concentrações de biomarca-dores pró-inflamatórios circulantes, que podem demorar a retornar aos níveis basais, são uma das explicações plausíveis.
 
Achados ecocardiográficos também demonstraram que a hiperinsuflação pulmonar afeta a hemodinâmica pulmonar e, consequentemente, a função cardíaca.(4,5) Em um estudo com pacientes com EADPOC hospitalizados, foram encontradas evidências de hipertensão arterial pulmonar em todos os pacientes avaliados, e havia evidências de aumento do ventrículo di-reito (VD) e declínio da função sistólica do VD.(6) Em um estudo anterior no qual pacientes com DPOC foram avaliados pelo menos três meses após a alta hospitalar da primeira interna-ção por exacerbação, foram encontradas alterações cardíacas em 64% dos pacientes (cardio-patia esquerda e direita em 27% e 48%, respectivamente), sendo que as alterações mais co-muns foram aumento do VD (em 30%) e hipertensão pulmonar (em 19%).(7) Os autores mostraram que as alterações ecocardiográficas não tinham relação com a gravidade da DPOC e que eram altamente prevalentes em pacientes com DPOC moderada a grave, mesmo entre aqueles com doença cardíaca desconhecida ou outros fatores de risco cardiovascular além do tabagismo.
 
Estudos anteriores(8,9) mostraram que a EADPOC tem um impacto negativo na atividade física, e, embora haja melhora após a alta hospitalar, ela ainda permanece baixa em relação aos pacientes clinicamente estáveis. Essa diminuição dos níveis de atividade física encontrada em pacientes com EADPOC aumenta o risco de uma nova internação hospitalar e tem um impacto negativo no surgimento e avanço de comorbidades.(10)
 
Nesse contexto, independentemente do estado clínico, há evidências de comprometimento da função e estrutura cardíaca em pacientes com DPOC(6,7); no entanto, até onde sabemos, nenhum estudo investigou o período logo após a EADPOC e sua possível relação com a capa-cidade de exercício. Esses resultados podem subsidiar estratégias de reabilitação e de cuida-dos em saúde para pacientes com DPOC em diferentes estágios da doença. Portanto, o obje-tivo deste estudo foi avaliar tanto a função quanto a estrutura cardíaca e comparar sua rela-ção com a capacidade de exercício em pacientes com DPOC clinicamente estável e pacientes com EADPOC recente. Aventamos a hipótese de que os pacientes em recuperação de EAD-POC teriam estrutura cardíaca semelhante, mas pior função cardíaca quando comparados aos pacientes com DPOC clinicamente estável. Além disso, levantamos a hipótese de que a fun-ção e estrutura cardíaca estariam significativamente associadas à capacidade de exercício.
 
MÉTODOS
 
Desenho e população do estudo
 
Trata-se de um estudo transversal com 40 pacientes com diagnóstico de DPOC(2) e ≥ 40 anos de idade, independentemente do sexo. Os pacientes foram avaliados entre fevereiro de 2016 e março de 2020 e alocados em dois grupos: grupo EACOPD recente (GEA) e grupo DPOC
clinicamente estável (GCE). Os grupos foram pareados em termos de idade e sexo. Nenhum paciente foi alocado nos dois grupos em nenhum momento.
 
O GEA foi composto por pacientes hospitalizados recentemente que haviam recebido terapia farmacológica padrão durante a hospitalização(2) sem necessidade de internação em UTI ou de ventilação mecânica; esses pacientes foram triados no Hospital Universitário da Universi-dade Federal de São Carlos, localizado na cidade de São Carlos (SP). O GCE foi composto por pacientes sem episódios de exacerbação há pelo menos três meses e selecionados no Am-bulatório de Pneumologia do Centro de Especialidades Médicas de São Carlos, na Unidade Saúde Escola ou do banco de dados do Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar, os dois últimos parte da Universidade Federal de São Carlos.
 
Os critérios de exclusão foram os seguintes: etilismo pesado; hipertensão não controlada, diabetes mellitus não controlado, doenças respiratórias concomitantes, angina instável, e-ventos cardíacos recentes (nos últimos seis meses), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) reduzida (< 50%), doença valvar cardíaca, marca-passo cardíaco, arritmias cardíacas, do-ença renal crônica, câncer, condições neurológicas ou condições ortopédicas; participação em programa regular de exercícios nos últimos seis meses; e incapacidade de realizar os proce-dimentos experimentais.
 
Este estudo está de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos (n. 46431415.0.0000.5504; aprovação n. 2015/1220983). Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclare-cido.
 
Procedimentos experimentais
 
As avaliações foram realizadas em dois dias separados com intervalo de 24-48 h entre elas. No primeiro dia, os pacientes foram submetidos a uma avaliação inicial composta por anam-nese, exame físico, eletrocardiograma, escala modificada de dispneia do Medical Research Council,(11) COPD Assessment Test (CAT),(12) Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ),(13) Duke Activity Status Index (DASI)(14,15) e teste de função pulmonar. No segun-do dia, os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica e teste de caminhada de seis minutos (TC6). Para o GEA, a primeira avaliação foi realizada preferencialmente 30 dias após a internação hospitalar por EADPOC, sendo tolerado um atraso de até três dias. Todos os procedimentos foram realizados no período da tarde, e os pacientes foram instruí-dos a se abster de bebidas cafeinadas e alcoólicas ou qualquer outro estimulante na noite anterior e no dia da avaliação, bem como a não realizar atividades que exigissem esforço físi-co moderado a intenso no dia anterior à aplicação dos procedimentos.
 
Teste de função pulmonar
 
O teste de função pulmonar foi realizado por meio de um espirômetro calibrado (CPFS/S; Medical Graphics, Saint Paul, MN, EUA). Os parâmetros (CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF) fo-ram obtidos 20 min após a inalação de sulfato de salbutamol (400 μg).(16) Os resultados fo-ram comparados com os valores previstos,(17) e a presença de DPOC foi confirmada quando VEF1/CVF < 0,7(2); todos os pacientes foram classificados quanto à gravidade da limitação do fluxo aéreo de acordo com os critérios da GOLD.(2)
 
Ecocardiografia transtorácica
 
Para a avaliação da função e estrutura cardíaca, a ecocardiografia transtorácica foi realizada por um cardiologista, utilizando um aparelho de ultrassom — transdutor setorial mecânico de 3 MHz — (HD11 XE; Phillips, Bothell, WA, EUA) seguindo as recomendações do fabricante.(18)
 
Foram medidos o diâmetro da raiz da aorta, o diâmetro do átrio esquerdo (AE), o diâmetro diastólico final do VE, o diâmetro sistólico final do VE, a espessura do septo interventricular (SIV), a espessura da parede posterior do VE e o diâmetro do VD. O volume do AE e o volume do átrio direito (AD) foram obtidos e indexados pela área de superfície corporal (índice de volume do AE e índice de volume do AD).(19) O índice de massa do VE foi calculado por meio da seguinte fórmula(20):
 
Índice de massa do VE = 0,8 × {1,04 × [(espessura do SIV + diâmetro diastólico final do VE + espessura da parede posterior do VE)3 − (diâmetro diastólico final do VE)3]} + 0,6/área de superfície corporal
 
Os dados foram apresentados em valores absolutos, e foram apresentados valores de refe-rência para fins de comparação.(21,22)
 
Foi realizado exame de Doppler tecidual, e foram avaliadas as funções do VE e do VD; foram medidas a velocidade de enchimento diastólico mitral ou ventricular precoce (onda E) e a velocidade de enchimento diastólico mitral ou ventricular tardia (onda A), e foram calculadas as razões E/A. Além disso, foram obtidas a onda S (onda de relaxamento atrial) e a velocidade anular diastólica mitral ou tricúspide precoce (onda E’), e foram então calculadas as razões entre as velocidades E e E′ (razões E/E′) mitral e tricúspide. A fração de ejeção do VE foi calcu-lada pelo método de Teichholz. Os dados foram apresentados em valores absolutos, e foram apresentados valores de referência para fins de comparação.(18.21)
 
CAPACIDADE DE EXERCÍCIO — DASI E TC6
 
A capacidade de exercício foi avaliada por meio da distância percorrida no TC6 (DTC6) e do VO2 estimado a partir do questionário DASI (VO2 = 0,43 × pontuação no DASI + 9,6).(15)
 
O TC6 foi realizado seguindo recomendações internacionais(23) A dispneia e a fadiga de membros inferiores foram avaliadas por meio da escala de 0-10 de Borg.(24) A FC foi monito-rada com um monitor de FC (Polar, Kempele, Finlândia), e a SpO2 foi medida por oximetria de pulso (UT-100 MR; Rossmax Inc. Ltd., Xangai, China) em repouso, a cada minuto, no pico e 1 min após a recuperação. A pressão arterial foi medida em repouso e no pico com um esfig-momanômetro (BD, São Paulo, Brasil).
 
 
A DTC6 foi apresentada em metros e em % dos valores previstos.(25) Os critérios para a inter-rupção do teste foram os seguintes: dor torácica, dispneia intolerável, cãibras nas pernas, diaforese excessiva, aparência pálida ou acinzentada, FC > 85% da FC máxima (220 − idade para homens; 210 − idade para mulheres) ou SpO2 < 85% (administrou-se oxigênio nesses casos).(23)
 
Análise estatística
 
Por meio do programa G*Power, versão 3.1.9.2 (Kiel, Alemanha), calculou-se o tamanho da amostra com base em estudos piloto utilizando a associação entre a razão E/A mitral e a DTC6 (10 pacientes em cada grupo). Para alcançar significância estatística (p < 0,05) com um poder de 80%, era preciso uma amostra mínima de 16 pacientes (8 em cada grupo). Pelo fato de este estudo fazer parte de um estudo mais extenso, optamos por incluir uma amostra maior (n = 40) do que o necessário, tornando assim os resultados mais robustos.
 
Para todas as análises estatísticas, utilizou-se o SigmaPlot, versão 11.0 (Systat Software, San Jose, CA, EUA). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para investigar a distribuição dos dados. As variáveis quantitativas contínuas foram expressas em médias ± desvios-padrão ou media-na (intervalos interquartis), enquanto as variáveis quantitativas discretas foram expressas em frequências absolutas e relativas. Para comparar as variáveis quantitativas contínuas entre os grupos, utilizou-se o teste t de Student não pareado, enquanto para comparar variáveis quantitativas discretas, utilizou-se o teste exato de Fisher. A análise de correlação de Pearson foi aplicada para avaliar a associação da função e estrutura cardíaca com a capacidade de e-xercício. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.
 
RESULTADOS
 
Observou-se uma prevalência de pacientes do sexo masculino em ambos os grupos. O GEA apresentou menor peso, pressão arterial diastólica, pontuação no CAT, pontuação no DASI, VO2 estimado, CVF (em % dos valores previstos) e VEF1 (em valores absolutos e em % dos valores previstos) e maior pontuação no SGRQ (domínio sintomas, domínio atividade e pon-tuação total) quando comparado ao GCE. O número de pacientes com doença leve, de acor-do com a classificação da GOLD, e de pacientes em uso de β2-agonistas de curta ou longa duração foi maior no GCE em comparação com o GEA. No tocante ao TC6, ambos os grupos apresentaram baixos valores de DTC6 (em % dos valores previstos); no entanto, o GEA apre-sentou menor média de DTC6 tanto em valores absolutos quanto em % dos valores previstos quando comparado ao GCE (Tabela 1).
 

 
Os dados ecocardiográficos de ambos os grupos são apresentados na Tabela 2. Não foram observadas diferenças significativas nos valores obtidos em termos da função e estrutura cardíaca entre os grupos.
 



 
Por meio da relação da função e estrutura cardíaca com a capacidade de exercício, encontra-mos uma correlação positiva entre a razão E/A mitral e a DTC6 (r = 0,50; p < 0,01) e correla-ções negativas entre a espessura da parede posterior do VE e a DTC6 (r = −0,33; p = 0,03), entre o índice de volume do AD e a DTC6 (r = −0,34; p = 0,04) e entre o índice de volume do AD e o VO2 estimado (r = −0,40; p = 0,02; Figura 1).
 





DISCUSSÃO
 
O presente estudo avaliou a função e estrutura cardíaca e comparou sua relação com a capa-cidade de exercício em dois grupos de pacientes em diferentes fases clínicas da DPOC: paci-entes em recuperação de EADPOC recente e pacientes clinicamente estáveis. Nossos acha-dos demonstraram que a função e estrutura cardíaca eram semelhantes nos pacientes em recuperação de EADPOC (30 dias após a exacerbação) e nos pacientes clinicamente estáveis (há pelo menos três meses). Além disso, foi demonstrada uma associação positiva entre a razão E/A mitral e a DTC6, assim como associações negativas entre a espessura da parede posterior do VE e a DTC6, entre o índice de volume do AD e a DTC6 e entre o índice de volu-me do AD e o VO2 estimado.
A utilização da ecocardiografia transtorácica, que é uma técnica de imagem não invasiva e relativamente barata, na avaliação de pacientes com DPOC pode ajudar a revelar informa-ções mais específicas sobre o lado direito do coração, a presença de hipertensão arterial
 
pulmonar,(26) alterações na geometria do VE(27) e, consequentemente, a função cardíaca. Esses achados contribuirão para o embasamento de futuras propostas de intervenção, como a reabilitação cardiopulmonar voltada para essas diferentes fases clínicas da DPOC. Além dis-so, desconhecemos qualquer estudo que tenha avaliado a função e estrutura cardíaca e sua relação com a capacidade de exercício comparando pacientes em recuperação de EADPOC recente com pacientes com DPOC clinicamente estável, o que tornou nossos achados extre-mamente relevantes, pois esse é um assunto importante para a prática clínica a fim de au-mentar os cuidados e atenção à saúde cardiovascular em pacientes com doença pulmonar. Embora as alterações cardíacas estejam frequentemente associadas à disfunção do VD cau-sada pela hipertensão pulmonar subjacente em pacientes com DPOC,(26) o VE também pode estar comprometido. (28) De acordo com um estudo recente(28) que avaliou pacientes com DPOC clinicamente estável, aqueles com hipertrofia concêntrica do VE foram associados a aumento do índice de volume do AE, que representa um aumento da pressão de enchimen-to do VE em consequência da disfunção diastólica. No tocante ao dano cardíaco por EADPOC, um estudo(29) mostrou que isso leva à hipertensão arterial pulmonar, o que afeta negativa-mente o VD, embora os pacientes não tenham apresentado insuficiência do VD clinicamente evidente. A hipertensão arterial pulmonar estimula a hipertrofia do VD na tentativa compen-satória de manter o débito cardíaco; no entanto, pode haver um eventual remodelamento mal adaptativo causando dilatação do VD em alguns pacientes.(30) Embora não tenhamos encontrado diferença significativa entre os grupos em relação ao diâmetro basal do VD (GEA: 35,6 mm vs. GCE: 31,6 mm; p = 0,09), o GEA apresentou maior média mesmo após 30 dias da exacerbação. O diâmetro do VD é um parâmetro extremamente importante por ser capaz de identificar pacientes com doença pulmonar de alto risco e por fornecer informações prognós-ticas incrementais além daquelas fornecidas pelos dados clínicos.(31)
 
Nossa hipótese foi formulada porque a EADPOC impõe um aumento geral do estresse fisio-lógico marcado pelo aumento da resistência das vias aéreas (causado por broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção), o que leva a um aumento do volume pulmonar expira-tório final acima do normal e, consequentemente, à hiperinsuflação pulmonar dinâmica.(32) Como resultado, podem ser observados efeitos cardiovasculares, como compressão cardíaca, hipovolemia intratorácica e redução do retorno venoso causada pelo recrutamento da mus-culatura expiratória abdominal, impedindo o aumento normal do débito cardíaco durante o exercício.(33) Um estudo anterior(34) mostrou que o desempenho do VE e do VD encontra-se comprometido em pacientes com DPOC muito grave por causa do pequeno diâmetro di-astólico final do VE e, consequentemente, da diminuição da pré-carga biventricular, o que foi atribuído à hipovolemia intratorácica causada por pulmões hiperinsuflados. Esses achados nos levaram a aventar a hipótese de que pacientes em recuperação de EADPOC teriam pior função cardíaca quando comparados a pacientes em condição clínica estável. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas na função e estrutura cardíaca entre os pacientes em recuperação de EADPOC recente e os pacientes clinicamente estáveis. Uma possível ex-plicação para nossos achados pode ser o fato de que os pacientes hospitalizados não apre-sentaram insuficiência respiratória significativa o suficiente para necessitar de suporte venti-latório invasivo, causando pouca ou nenhuma alteração na função cardíaca. Portanto, o con-traponto faz parte de nossa hipótese — que pacientes em recuperação de EADPOC teriam pior função cardíaca quando comparados a pacientes estáveis. Além disso, as alterações car-díacas mencionadas em um estudo anterior(6) com pacientes com DPOC durante a fase hos-pitalar possivelmente podem ter sido transitórias, e o período de 30 dias após a exacerbação em
nosso estudo pode ter sido suficiente para que esses achados se normalizassem. Por outro lado, outro estudo(7) que avaliou pacientes pelo menos três meses após a alta hospitalar da primeira internação por exacerbação da DPOC revelou uma alta prevalência de alterações ecocardiográficas tanto à esquerda quanto à direita, mesmo após a exclusão dos pacientes com fatores de risco cardiovascular, e essa prevalência não teve relação com a gravidade da DPOC.
 
Nossos resultados mostraram claramente que, independentemente da condição clínica, os pacientes com DPOC em geral apresentam comprometimento da estrutura do VE, conforme observado pelos valores elevados de espessura do SIV (GEA: 10,7 mm vs. GCE: 11,9 mm; p = 0,52), de índice de massa do VE (GEA: 104,1 g/m2 vs. GCE: 102,9 g/m2; p = 0,92) e de espessu-ra da parede posterior do VE (GEA: 10,6 mm vs. GCE: 10,1 mm; p = 0,50) em comparação com os valores previstos.(18) Também observamos um valor reduzido da razão E/A mitral no GEA (ou seja, 0,7) em comparação com os valores de referência (≥ 0,8), indicando uma alteração incipiente/inicial da função diastólica.(21)
 
Um achado particularmente relevante de nosso estudo foi a associação da estrutura cardíaca e função ventricular com a capacidade de exercício, independentemente de os pacientes estarem em recuperação de exacerbação ou clinicamente estáveis; no tocante à estrutura cardíaca, foram encontradas associações negativas entre a espessura da parede posterior do VE e a DTC6, entre o índice de volume do AD e a DTC6 e entre o índice de volume do AD e o VO2 estimado. A espessura da parede posterior do VE é fator determinante da rigidez e da pressão diastólica do VE, influenciando diretamente o relaxamento ventricular(35); o índice de volume do AD é um preditor independente de morbidade e pode servir como marcador quantitativo de disfunção do VD.(36) Assim, nossos resultados sugerem que a rigidez ventri-cular e o aumento da pressão de enchimento de ambas as câmaras ventriculares podem in-fluenciar negativamente a capacidade de exercício, que foi avaliada por meio da DTC6 e do VO2 (estimado a partir da pontuação no DASI).
 
Também observamos uma associação positiva entre a razão E/A mitral e a DTC6; esse resul-tado pode indicar a possível influência da disfunção diastólica do VE na capacidade de exercí-cio, uma vez que uma razão E/A mitral baixa é indicativa de comprometimento do relaxamen-to do VE. A diminuição da capacidade de exercício na disfunção diastólica é resultado de uma série de alterações fisiopatológicas, como lentidão do relaxamento miocárdico, diminuição da distensibilidade miocárdica, elevação das pressões de enchimento e diminuição das forças de sucção ventricular. Essas alterações limitam o aumento do enchimento diastólico ventricular e do débito cardíaco durante o exercício, levando à congestão pulmonar.(37)
 
Nossos resultados quanto à percepção da dispneia (pontuação na escala modificada do Me-dical Research Council) mostraram que os dois grupos eram semelhantes. Por outro lado, o GEA apresentou pior estado de saúde (pontuação no CAT e pontuação nos domínios sinto-mas e atividade e pontuação total do SGRQ) e pior capacidade de exercício estimada (pontu-ação no DASI e VO2 estimado) quando comparado ao GCE, corroborando um estudo anteri-or.(8) Com relação ao CAT, ambos os grupos foram classificados como moderados (pontuação de 10-20 pontos) de acordo com o impacto da DPOC na vida do paciente(12); no entanto, o GEA apresentou uma diferença significativa na menor pontuação (5,85; p = 0,03) em compa-ração com o GCE. Nossos resultados mostraram que mesmo 30 dias após a EADPOC, o estado de saúde e a capacidade de exercício continuavam afetados.
 
Quanto à capacidade de exercício, também observamos que os pacientes que haviam se recuperado recentemente de uma EADPOC apresentaram pior DTC6 quando comparados aos pacientes clinicamente estáveis, mesmo 30 dias após a alta hospitalar. Um estudo recen-te(38) mostrou que o desempenho no TC6 é capaz de predizer exacerbações em pacientes com DPOC ao longo de dois anos, e pacientes com DTC6 ≤ 80% do valor previsto têm mais que o dobro de chance de ter exacerbação em dois anos quando comparados àqueles cuja capacidade de exercício estava preservada. Nossos resultados mostraram que ambos os gru-pos apresentaram uma DTC6 < 80% do previsto, mas o GEA apresentou um valor de 18,6%, que foi significativamente menor em relação ao do GCE (p < 0,01), representando uma dife-rença absoluta de 103,5 m (p < 0,01). Assim, nossos resultados mostraram que a EADPOC recente afetou ainda mais a redução da capacidade de exercício, mostrando uma diferença mínima clinicamente importante entre os grupos (estimada em 26 ± 2 m para pacientes com DPOC).(39) Ao mesmo tempo, outro possível fator que influencia esses achados é a gravida-de da DPOC, pois o GEA apresentou o menor VEF1 (em valores absolutos e em % dos valores previstos) quando comparado ao GCE, condição já relatada em um estudo anterior(40) no qual uma associação positiva foi demonstrada entre a gravidade da DPOC e a DTC6.
 
No tocante às perspectivas, nossos achados contribuem para estudos futuros que abordem outros aspectos da comorbidade cardíaca e os efeitos da reabilitação nos resultados da fun-ção cardíaca. Mais estudos devem investigar pacientes com DPOC com exacerbação recente e mais grave (internação em UTI e uso de ventilação mecânica, por exemplo), nos quais um impacto ventilatório maior, como aumento do trabalho ventilatório e aprisionamento aéreo, pode ter um efeito mais deletério na função e estrutura cardíaca e na capacidade de exercí-cio.
 
Algumas limitações do nosso estudo devem ser consideradas. O estudo teve desenho trans-versal, impossibilitando conclusões firmes sobre causalidade. Além disso, os grupos foram inicialmente pareados por idade e sexo, mas não pela gravidade da doença. Outra limitação foi que não foi possível determinar a presença de aprisionamento aéreo ou hiperinsuflação pulmonar nos pacientes. Por fim, não foram realizadas avaliações ecocardiográficas antes do episódio de exacerbação, e, portanto, não tínhamos informações sobre a estrutura das câ-maras cardíacas e as funções do VE e VD antes da EADPOC para entender o real impacto da piora dessas características na condição clínica dos pacientes.
 
Em suma, nossos resultados demonstraram que, independentemente da condição clínica, os pacientes com DPOC clinicamente estável e os pacientes com EADPOC recente tinham fun-ção e estrutura cardíaca semelhantes, e que as características cardíacas, ou seja, a razão E/A mitral, a espessura da parede posterior do VE e o índice de volume do AD, apresentaram associação com a capacidade de exercício (determinada pela DTC6 e pelo VO2 estimado). Embora o acompanhamento desses pacientes não tenha sido o foco do presente estudo, sugerimos que estudos futuros considerem utilizar um desenho longitudinal, pois isso tam-bém seria muito interessante.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
MBCMP, VCS e RGM: desenho e planejamento do trabalho; interpretação das evidências; redação da versão preliminar; revisão e aprovação da versão final. ADH: coleta e catalogação de dados; interpretação das evidências; redação da versão preliminar; revisão e aprovação da versão final. EZK e NSS: coleta e catalogação de dados; interpretação das evidências; redação da versão preliminar; revisão e aprovação da versão final. MGR e ABS: redação da versão preliminar; revisão e aprovação da versão final.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
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