ABSTRACT

Objective: To identify reference values for handgrip strength through a literature search and compare the agreement of reference values from Brazil with others for handgrip strength in a sample of COPD patients in Brazil, as well as to determine which set of reference values is more discriminative regarding differences in clinical characteristics between individuals with low handgrip strength and normal handgrip strength. Methods: To identify reference values for handgrip strength, a literature search was performed; a retrospective cross-sectional analysis of baseline-only data from two unrelated studies was then performed. Individuals were evaluated for handgrip strength, peripheral muscle strength, respiratory muscle strength, pulmonary function, body composition, exercise capacity, dyspnea, and functional status. Results: Of the 45 studies that were initially selected, 9 met the criteria for inclusion in the analysis, which included 99 COPD patients in Brazil (52% of whom were male with GOLD stage II-IV COPD). The prevalence of low handgrip strength varied across studies (from 9% to 55%), the set of reference values for handgrip strength in a sample of individuals in Brazil having classified 9% of the study sample as having low handgrip strength. The level of agreement between the reference values for a sample of individuals in Brazil and the other sets of reference values varied from weak to excellent. The reference values for a sample of individuals in Brazil showed the highest number of significantly different characteristics between individuals with low and normal handgrip strength. Conclusions: The level of agreement between national and international sets of reference values for handgrip strength varied from weak to excellent in COPD patients in Brazil. Reference values for handgrip strength with higher discriminative capacity are not necessarily those that identify more individuals as having low handgrip strength.

Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Hand strength; Muscle weakness; Muscle strength; Reference values.

RESUMO

Objetivo: Identificar valores de referência de força de preensão manual por meio de pesquisa bibliográfica e comparar, em pacientes com DPOC no Brasil, o nível de concordância entre valores de referência de força de preensão manual obtidos no Brasil com outros valores de referência, bem como determinar qual conjunto de valores de referência é mais discriminativo em relação a características clínicas em indivíduos com força de preensão manual baixa e normal. Métodos: Para identificar valores de referência de força de preensão manual, foi realizada uma pesquisa bibliográfica. Em seguida, foi realizada uma análise transversal retrospectiva de dados exclusivamente basais provenientes de dois estudos não relacionados. Os indivíduos foram avaliados quanto à força de preensão manual, força muscular periférica, força muscular respiratória, função pulmonar, composição corporal, capacidade de exercício, dispneia e estado funcional. Resultados: Dos 45 estudos inicialmente selecionados, 9 preencheram os critérios de inclusão na análise, que incluiu 99 pacientes com DPOC no Brasil (52% dos quais eram homens com DPOC no estágio II-IV da GOLD). A prevalência de força de preensão manual baixa variou entre os estudos (de 9% a 55%), sendo que os valores de referência de força de preensão manual em indivíduos no Brasil classificaram 9% dos pacientes com DPOC como sendo indivíduos com força de preensão manual baixa. O nível de concordância entre os valores de referência para indivíduos no Brasil e os demais valores de referência variou de fraco a excelente. Os valores de referência para indivíduos no Brasil revelaram o maior número de características significativamente diferentes em indivíduos com força de preensão manual baixa e normal. Conclusões: O nível de concordância entre valores de referência nacionais e internacionais de força de preensão manual variou de fraco a excelente em pacientes com DPOC no Brasil. Os valores de referência de força de preensão manual com maior capacidade discriminativa não são necessariamente aqueles que identificam mais indivíduos como sendo indivíduos com força de preensão manual baixa.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Força da mão; Debilidade muscular; Força muscular; Valores de referência.

INTRODUÇÃO
 
A força de preensão manual já foi descrita como sendo um importante fator prognóstico, com relação moderadamente forte com a mortalidade na população geral e em indivíduos com DPOC.(1,2) A força de preensão manual reflete bem a força muscular periférica global em indivíduos com DPOC,(3) e a avaliação da força muscular nessa população é comum e altamente recomendada porque se espera que ocorra disfunção muscular como manifestação sistêmica da doença.(4) Valores de referência e equações de predição são ferramentas úteis para identificar a presença de função muscular alterada ao mesmo tempo em que se levam em conta as diferenças em características individuais, porque a força muscular está de alguma forma relacionada com essas características. (4) A identificação correta de indivíduos com fraqueza muscular periférica é essencial para que aqueles que estejam em risco possam ser encaminhados para receber tratamento específico.(5)
 
Desde a publicação de valores de referência de força de preensão manual por Mathiowetz et al.(6) em 1985, diversos estudos relataram dados normativos referentes à força de preensão manual. Faixas de valores normativos, pontos de corte e equações de referência estão disponíveis na literatura,(7-9) mas há diferenças entre os estudos quanto às faixas etárias e métodos. Além das características populacionais, questões técnicas como a posição do paciente para a avaliação, o instrumento usado para a avaliação, a mão selecionada para a avaliação e o número de tentativas devem ser levados em consideração na escolha dos valores de referência mais adequados.(10)
 
Os objetivos deste estudo foram três: identificar valores de referência de força de preensão manual por meio de pesquisa bibliográfica; determinar, em pacientes com DPOC no Brasil, o nível de concordância entre valores de referência de força de preensão manual obtidos no Brasil(11) e outros valores de referência de força de preensão manual; e determinar qual conjunto de valores de referência é mais discriminativo em relação a características clínicas em indivíduos com força de preensão manual baixa e normal.
 
MÉTODOS
 
Trata-se de uma análise transversal retrospectiva de dados exclusivamente basais provenientes de dois estudos não relacionados, ambos realizados por nosso grupo de pesquisa: um estudo publicado anteriormente(12) e um estudo ainda não publicado [NCT03127878, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (Protocolo n. 1.730.247)]. Os dados dos dois estudos foram coletados entre 2006 e 2019 no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar da Universidade Estadual de Londrina, em Londrina (PR). Os critérios de inclusão nos dois estudos foram os seguintes: diagnóstico clínico de DPOC em conformidade com os critérios da GOLD(13); estabilidade clínica, sem infecções ou exacerbações no mês anterior; sem doença cardíaca grave/instável e sem nenhum comprometimento ortopédico, neurológico ou muscular que impedisse as avaliações. Os participantes foram avaliados quanto à força de preensão manual, força muscular periférica (força muscular do quadríceps, bíceps e tríceps), força muscular respiratória, função pulmonar, composição corporal, capacidade de exercício, dispneia e estado funcional. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo.
 
Pesquisa bibliográfica
 
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica a fim de identificar estudos para análise. Em 13 de setembro de 2021, foram recuperados do banco de dados MEDLINE (PubMed) estudos nos quais foram relatados valores de referência e/ou equações de predição de força de preensão manual. A estratégia de busca e o processo de seleção de artigos estão descritos minuciosamente no material suplementar.
 
Avaliação da força de preensão manual
 
A força de preensão manual foi avaliada em ambas as mãos por meio de um dinamômetro hidráulico manual validado (SH50011; Saehan Corporation, Changwon, Coreia do Sul),(14) com o paciente sentado, sem apoiar os braços, com os ombros em posição neutra ao longo do corpo, os cotovelos fletidos a 90° e os punhos em posição neutra. Foram feitas três tentativas máximas para cada mão, com 3 s de contração e 30 s de descanso entre as tentativas; foi usado na análise o maior valor para cada mão.(15) A dominância da mão direita ou esquerda foi relatada pelo próprio paciente.
 
Outras avaliações
 
A força muscular do quadríceps, bíceps e tríceps foi avaliada por meio do teste de uma repetição máxima; a função pulmonar foi avaliada por meio de espirometria; a composição corporal foi avaliada por meio de bioimpedância elétrica e da equação proposta por Rutten et al.(16); a capacidade de exercício foi avaliada por meio do teste de caminhada de seis minutos. Todas as avaliações foram realizadas conforme descrito anteriormente.(3)
 
A força muscular respiratória foi avaliada por meio da medição das pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx) com um manômetro digital (MVD 300; Globalmed, Porto Alegre, Brasil), em conformidade com as recomendações de Black & Hyatt(17) e valores de referência para uma população específica.(18) A dispneia durante as atividades cotidianas e o estado funcional foram avaliados respectivamente pelas versões em português da escala do Medical Research Council(19) e da escala London Chest Activity of Daily Living.(20) Além disso, foram calculados os índices BODE(21) e Age, Dyspnea, and airflow Obstruction (ADO, índice de idade, dispneia e obstrução do fluxo aéreo).(22)
 
Análise estatística
 
Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio dos programas IBM SPSS Statistics, versão 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA) e Epidat, versão 3.1 (Dirección Xeral de Saúde Pública de la Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, Santiago de Compostela, Espanha). A normalidade da distribuição dos dados foi examinada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Os dados com distribuição normal foram descritos em forma de média ± desvio padrão, e os dados sem distribuição normal foram descritos em forma de mediana (IIQ). Os indivíduos foram classificados em indivíduos com força de preensão manual normal ou reduzida de acordo com diferentes valores de referência, com base nos limites propostos pelos autores de cada estudo ou no número de dp abaixo da média e específico para cada grupo de indivíduos (classificados por sexo, idade e estatura em alguns casos), com o limite de 2 dp(23) ou o percentil 5 se valores de média ± dp não estivessem disponíveis. O nível de concordância entre os conjuntos de valores de referência foi determinado pelo cálculo do coeficiente kappa e foi classificado em fraco (< 0,20), regular (0,21-0,40), moderado (0,41-0,60), excelente (0,61-0,80) ou quase perfeito (0,81-0,99).(24) Para comparar as características clínicas dos indivíduos com força de preensão manual normal e reduzida (de acordo com cada conjunto de valores de referência), foi usado o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney, dependendo da normalidade da distribuição dos dados. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todas as análises.
 
RESULTADOS
 
Trinta e sete estudos foram selecionados de um total de 895 artigos recuperados do banco de dados MEDLINE (PubMed). Outros 8 foram recuperados por meio de busca manual, totalizando 45 estudos. Destes, 9 foram selecionados para análise.(6,11,25-31) O processo de seleção encontra-se detalhado na Figura 1. A Tabela 1 apresenta as características dos 9 estudos selecionados para análise. Os estudos relataram faixas de valores normativos de força de preensão manual por sexo e idade, no mínimo. As características gerais dos 36 estudos que não foram incluídos na análise são apresentadas na Tabela S1, incluindo os motivos pelos quais não foram incluídos na análise (diferenças quanto à avaliação da força de preensão manual e amostras que não eram representativas, na maioria casos).
 
A Tabela 2 descreve as características da amostra. Noventa e nove indivíduos com DPOC foram incluídos na análise. Destes, 52% eram homens com obstrução do fluxo aéreo moderada a muito grave e capacidade de exercício relativamente preservada. Como se pode observar na Figura 2, a prevalência de força de preensão manual baixa variou de 9% em estudos realizados no Brasil(11) e no Reino Unido(30) a 55% em um estudo multinacional realizado nos EUA, Austrália, Canadá, Reino Unido e Suécia.(25) A Tabela 3 mostra os coeficientes kappa referentes ao nível de concordância entre os valores de referência para uma amostra composta por adultos e idosos no Brasil(11) e os demais valores de referência.(6,25-31) Os valores variaram consideravelmente, indo desde 0,1481 no estudo multinacional(25) até 0,7963 em um estudo realizado na Coreia.(29) A Tabela S2 mostra o nível de concordância entre todos os conjuntos de valores de referência, à exceção dos valores de referência para a amostra no Brasil(11); os valores de kappa também variaram muito (de 0,02 a 0,90).
 
A comparação de indivíduos com força de preensão manual normal e baixa de acordo com cada conjunto de valores de referência foi realizada a fim de encontrar diferenças clínicas significativas entre esses dois grupos (Tabela 4). Os valores de referência para a amostra no Brasil(11) apresentaram um número elevado de variáveis com diferenças estatísticas entre os grupos (15 de 19 variáveis), sendo que todas as variáveis apresentaram melhores resultados para indivíduos com força de preensão manual normal. Foram observadas diferenças no que tange à força muscular periférica, capacidade de exercício, composição corporal, dispneia, estado funcional, índice BODE e índice ADO (Tabela 4). Em um estudo realizado nos Países Baixos,(28) o número de variáveis com diferenças estatísticas foi o mesmo do estudo realizado no Brasil.(11) No entanto, naquele estudo,(28) 32% dos indivíduos foram classificados em indivíduos com força de preensão manual baixa, ao passo que neste,(11) 9% foram classificados em indivíduos com força de preensão manual baixa (Figura 2); o nível de concordância entre os dois estudos foi baixo (0,3463; Tabela 3).
 
DISCUSSÃO
 
No presente estudo, analisamos 9 conjuntos diferentes de valores de referência de força de preensão manual. A proporção de pacientes com DPOC classificados em indivíduos com força de preensão manual baixa variou substancialmente entre os estudos, de 9% a 55%. Foi observada concordância de fraca a excelente entre os valores de referência para a amostra no Brasil(11) e aqueles para indivíduos em outros países na classificação dos pacientes com DPOC em indivíduos com força de preensão manual baixa ou normal. Os valores de referência que revelaram a maior prevalência de indivíduos com força de preensão manual baixa não necessariamente apresentaram capacidade discriminativa melhor do que a dos demais conjuntos de valores, isto é, um maior número de diferenças significativas entre indivíduos com força de preensão manual normal e baixa quanto às características clínicas. Os valores de referência propostos por Amaral et al.(11) foram os mais discriminativos quando aplicados a uma amostra composta por indivíduos com DPOC moderada a muito grave no Brasil, juntamente com os valores de referência propostos por Peters et al.,(28) embora o nível de concordância entre os dois conjuntos de valores de referência não tenha sido bom. Isso indica que os valores de referência de força de preensão manual com a maior capacidade discriminativa para identificar indivíduos com piores características clínicas não são necessariamente os mesmos que identificam o maior número de indivíduos como sendo indivíduos com força de preensão manual baixa. Esses resultados também indicam que, embora a força de preensão manual possa ser um bom reflexo da força muscular periférica,(32) ela não necessariamente indica piores características clínicas em um sentido mais amplo.
 
Uma hipótese para explicar por que os valores de referência para a amostra no Brasil(11) classificaram consideravelmente menos pacientes com DPOC em indivíduos com força de preensão manual baixa em comparação com outros conjuntos de valores de referência é a de que os valores de referência supracitados(11) foram derivados de indivíduos em um único estado na região Norte do Brasil, ao passo que a amostra investigada em nosso estudo foi composta por indivíduos em um único estado na região Sul do Brasil. O Brasil é um país muito grande, com diferenças claras entre as regiões quanto às características populacionais (especialmente entre as regiões Norte e Sul do país), o que pode ter afetado a representatividade dos valores de referência. Em países de dimensões continentais, como no presente caso, amostras multicêntricas têm maior probabilidade de serem representativas da população como um todo. Além disso, os valores de referência que apresentaram o menor nível de concordância com os valores de referência para a amostra no Brasil(11) foram aqueles provenientes de um estudo multinacional realizado por Bohannon et al.,(25) que investigaram amostras independentes compostas por indivíduos em países de diversos continentes. No entanto, todos os países envolvidos eram países bem desenvolvidos. Segundo Dodds et al.,(33) valores normativos de força de preensão manual derivados de indivíduos em regiões em desenvolvimento são consideravelmente menores do que aqueles derivados de indivíduos em regiões desenvolvidas. Embora Bohannon et al. argumentem que haja homogeneidade entre os estudos,(25) valores de referência derivados de indivíduos em países desenvolvidos podem superestimar o número de indivíduos com força de preensão manual mais baixa em países em desenvolvimento(33) e resultar em um nível muito baixo de concordância.
 
Espera-se que valores de referência derivados de indivíduos em países desenvolvidos como os EUA, a Austrália e o Reino Unido(6,27,30) classifiquem um número maior de indivíduos em indivíduos com força de preensão manual baixa, pois os valores normais para indivíduos em países desenvolvidos são maiores do que aqueles para indivíduos em países em desenvolvimento, como o Brasil. Outros fatores além do país de origem podem explicar essa diferença quanto à força de preensão manual, incluindo fatores genéticos; tamanho e composição corporal(33); comorbidades e estado nutricional. As discrepâncias quanto às proporções de indivíduos com força de preensão manual baixa de acordo com valores de referência para diferentes populações também podem ter ocorrido em virtude do perfil da população, com diferentes demandas físicas ocupacionais, atividades cotidianas e atividades de lazer,(34) por exemplo. Esse perfil pode variar de acordo com o país ou região de origem e com quão recentes são os valores de referência.(34) Isso se deve ao fato de que muitas características influenciadoras podem mudar ao longo das décadas, e isso poderia explicar o achado de que a maioria dos valores de referência que apresentaram um nível mais baixo de concordância com os valores de referência para a amostra no Brasil(11) originou-se de estudos(25,26,31) publicados antes da maioria dos estudos com valores de referência que apresentaram um nível mais alto de concordância(29,30) com os valores de referência para a amostra no Brasil,(11) à exceção dos valores de referência derivados de indivíduos nos EUA, propostos por Mathiowetz et al.(6)
 
Todos os fatores supracitados podem levar à subestimação ou superestimação de uma amostra analisada de acordo com valores de referência baseados em diferentes características populacionais e momentos. Independentemente das diferenças nas proporções de indivíduos classificados em indivíduos com força de preensão manual reduzida, valores de referência devem ser discriminativos. Apesar de ter classificado menos indivíduos em indivíduos com força de preensão manual reduzida, os valores de referência para a amostra no Brasil,(11) juntamente com os propostos por Peters et al. nos Países Baixos,(28) apresentaram a maior capacidade discriminativa no que tange a diferenças entre indivíduos com força de preensão manual normal e reduzida quanto a variáveis clínicas. Além disso, as classificações feitas pelos valores de referência brasileiros(11) e os valores de referência holandeses(28) foram as únicas que mostraram diferenças entre indivíduos com força de preensão manual normal e baixa quanto à dispneia e ao estado funcional, sendo que os valores de referência brasileiros(11) também mostraram diferenças quanto a outros domínios da escala London Chest Activity of Daily Living e ao índice ADO. Esses resultados são evidências adicionais da capacidade discriminativa desses conjuntos de valores de referência e sugerem que eles foram uma escolha adequada para uso na presente amostra. Além disso, o fato de que esses dois conjuntos de valores de referência apresentaram capacidade discriminativa igualmente alta sugere que, na ausência de valores de referência nacionais específicos para determinada população, pode haver uma alternativa aceitável, isto é, valores de referência para uma população cujas características sejam mais semelhantes às da amostra a ser avaliada e/ou valores de referência que tenham capacidade discriminativa semelhante.
 
Todos os estudos analisados no presente estudo forneceram valores de referência em formato de tabela, estratificados no mínimo por sexo e idade, apresentando valores de média ± dp,(6,11,26,27,29,31) média e IC95%(25) ou percentil 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95.(30) Três conjuntos de valores de referência(25,28,30) foram elaborados com base no limite inferior do intervalo de confiança (percentil 5) em vez de 2 dp.(6,11,26,27,29,31) É interessante observar que dois dos conjuntos de valores de referência com base nos quais a prevalência de força de preensão manual baixa foi maior(25,28) foram elaborados com base no limite inferior (percentil 5). Portanto, especulamos que valores de referência elaborados com base no limite inferior do intervalo de confiança constituem outro fator responsável pela diferença entre os valores de referência propostos por Peters et al.(28) e os propostos por Amaral et al.(11) quanto à prevalência, não obstante a clara semelhança entre esses dois conjuntos de valores de referência quanto à capacidade discriminativa.
 
O presente estudo tem limitações. A natureza retrospectiva do estudo não nos permitiu analisar adequadamente os estudos com equações preditivas, pois não foi possível avaliar algumas das variáveis preditivas nessas equações. Além disso, não avaliamos as comorbidades. A avaliação das comorbidades poderia ter fornecido informações adicionais a respeito do comprometimento da força de preensão manual. Além disso, as características da amostra do estudo resultaram no fato de que muitos estudos (80% dos estudos inicialmente recuperados) não foram incluídos na análise, em virtude de diferenças metodológicas como populações muito específicas(35) ou faixa etária muito limitada.(36) Outra limitação é que apenas um pesquisador selecionou os artigos, o que não é o cenário metodológico ideal. Além disso, apesar do grande número de estudos recuperados durante a pesquisa bibliográfica, uma padronização mais rigorosa da avaliação da força de preensão manual pode ser necessária para permitir comparações mais abrangentes e confiáveis entre estudos e populações.
 
Em suma, um grande número de estudos com valores de referência de força de preensão manual foi identificado por meio de pesquisa bibliográfica, e o nível de concordância entre valores de referência nacionais e internacionais usados para classificar pacientes com DPOC moderada a muito grave em indivíduos com força de preensão manual normal ou baixa variou muito (de fraco a excelente). Embora os valores de referência para uma amostra de adultos e idosos no Brasil(11) tenham classificado menos pacientes com DPOC em indivíduos com força de preensão manual baixa do que o fizeram quase todos os outros conjuntos de valores, foi um dos conjuntos de valores com maior capacidade discriminativa (mostrando diferenças significativas entre indivíduos com força de preensão manual normal e baixa quanto às características clínicas), juntamente com os valores de referência para indivíduos nos Países Baixos, que classificaram uma proporção maior de pacientes com DPOC em indivíduos com força de preensão manual baixa. Portanto, valores de referência de força de preensão manual com maior capacidade discriminativa para identificar indivíduos com piores características clínicas não são necessariamente aqueles que identificam mais indivíduos como sendo indivíduos com força de preensão manual baixa.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
JF, FVCM e FP: concepção do estudo, análise estatística e interpretação dos resultados. LCS: redação e revisão do manuscrito. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
Nenhum declarado.
 
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