ABSTRACT

Climate change is a huge and present threat to human health. This article aims to deepen the knowledge about the environmental impact of inhaler devices on their carbon footprint for patients and health professionals, providing information that allows a better choice of the type of device to be prescribed for the treatment of asthma and COPD. This narrative and nonsystematic review was carried out by searching databases (PubMed, Google Scholar, SciELO, and EMBASE) for articles published between 2017 and 2022, written in Portuguese or in English, using the search words "inhalation device" OR "environmental." The review showed that global warming cannot be addressed by focusing only on inhaler devices. However, the devices that we use to treat respiratory diseases such as asthma and COPD, which are diseases that are aggravated by climate change, are also causing that change. Therefore, health professionals, patient organizations, and industries should take a lead in health policies to offer affordable alternatives to inhalers containing hydrofluoroalkane.

Keywords: Asthma; Pulmonary disease, chronic obstructive; Environmental health; Nebulizers and vaporizers.

RESUMO

As mudanças climáticas são uma ameaça enorme e presente para a saúde humana. Este artigo visa aprofundar o conhecimento sobre o impacto ambiental dos dispositivos inalatórios na pegada de carbono para pacientes e profissionais de saúde, fornecendo informações que permitem uma melhor escolha do tipo de dispositivo a ser prescrito para o tratamento da asma e da DPOC. Esta revisão narrativa e não sistemática foi realizada por meio de busca nas bases de dados PubMed, Google Acadêmico, SciELO e EMBASE de artigos publicados entre 2017 e 2022, escritos em português ou inglês, utilizando as palavras de busca “inhalation device” OR “environmental”. A revisão mostrou que o aquecimento global não pode ser abordado com foco em dispositivos inalatórios apenas. No entanto, os dispositivos que utilizamos para tratar doenças respiratórias como asma e DPOC, que são doenças agravadas pelas mudanças climáticas, também estão causando essa mudança. Portanto, profissionais de saúde, organizações de pacientes e indústrias devem assumir a liderança nas políticas de saúde para oferecer alternativas acessíveis aos inaladores contendo hidrofluoralcano.

Palavras-chave: Asma; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Saúde ambiental; Nebulizadores e vaporizadores.

INTRODUÇÃO
 
As mudanças climáticas são uma ameaça enorme e presente para a saúde humana. Afeta desproporcionalmente os indivíduos mais pobres e vulneráveis, incluindo aqueles com doenças pulmonares pré-existentes. A emissão de gases de efeito estufa (GEE) desempenha um papel significativo na gênese das mudanças climáticas. Ações para minimizá-la devem ser realizadas para proteger as gerações atuais e futuras de seus piores efeitos.(1)
 
Como resultado dessas ações, governos em todo o mundo se comprometeram a realizar mudanças legislativas para reduzir as emissões de GEE.(2) Embora a eficácia e a segurança dos tratamentos médicos sejam sempre uma prioridade, o setor de saúde tem contribuído significativamente para o aumento das emissões de GEE. Nos últimos anos, os impactos ambientais decorrentes de todos os aspectos da vida tornaram-se uma condição cada vez mais inevitável, e as terapias inalatórias não são exceção.(3)
 
A asma e a DPOC são as doenças respiratórias crônicas mais comuns e estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.(4) Estima-se que haja pelo menos 300 milhões de pacientes com asma e 328 milhões de pacientes com DPOC.(5)
 
A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma e da DPOC. Para isso, são utilizados inaladores, que são dispositivos que reduzem a morbidade e mortalidade associadas a ambas as doenças e melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes.(6,7) Iniciativas globais preconizam a redução gradual de dispositivos inalatórios que utilizam gases fluorados como propelente em inaladores pressurizados dosimetrados (IPD), uma vez que tais dispositivos estão associados a impactos ambientais significativos.(8)
 
Três classes principais de dispositivos de terapia inalatória estão disponíveis para pacientes com asma e DPOC: IPD, inaladores de pó (IP) e inaladores de névoa suave (INS).(9) A pegada de carbono desses dispositivos inaladores é distinta, sendo mais intensa com os IDP que com os IP e INS. Isso significa que novas abordagens devem ser consideradas para equilibrar as metas ambientais com a saúde e o bem-estar do paciente, mantendo uma gama diversificada de opções terapêuticas para pacientes e médicos.(10)
 
Este artigo visa aprofundar o conhecimento sobre o impacto ambiental dos dispositivos inalatórios na pegada de carbono para pacientes e profissionais de saúde, fornecendo informações que permitem uma melhor escolha do tipo de dispositivo a ser prescrito no tratamento de pacientes com asma e DPOC, visando reduzir seu impacto ambiental. Também visa informar os formuladores de políticas que desejam reduzir a pegada de carbono nos sistemas de saúde.
 
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
 
IPD
 
Até o início da década de 1990, os IPD que continham clorofluorcarbonos (CFC) como propelentes eram a forma mais comum de se administrar terapia inalatória a pacientes com asma e/ou DPOC. Em 1987, o Protocolo de Montreal,(11) que focou em substâncias capazes de destruir a camada de ozônio, recomendou a eliminação progressiva dos CFC, pois além de destruir a camada de ozônio, eles têm o potencial de contribuir para o aquecimento global já extremamente elevado. (12) Desde então, novas formas de terapia inalatória foram desenvolvidas para pacientes com asma e/ou DPOC.(13,14) No Brasil, como em todos os países que aderiram ao Protocolo de Montreal, utilizamos apenas hidrofluoralcano (HFA) como propelente para IPD.

O potencial de aquecimento global (PAG) dos gases indica quanto aquecimento um gás causa em um determinado período (tipicamente 100 anos) em comparação com o CO2, que foi definido como PAG = 1; portanto, todos os outros gases têm valores maiores que esse.(15,16)

O CFC costumava ser o propelente dos IPD e, mais recentemente, introduziu-se o HFA. O PAG do HFA é significativamente maior devido à sua composição: HFC-134a e HFC-227ea, cujos PAG são 1.300 e 3.350, respectivamente.(6)

Os MDI comumente prescritos para doenças respiratórias crônicas contêm hidrofluorcarbonos (HFC), que são poderosos gases de efeito estufa e causa significativa das mudanças climáticas. HFC em IPD (HFC-134a e HFC-227ea) são 1.000-3.000 vezes mais potentes que o CO2 e persistem na atmosfera por 14 anos, causando feedbacks climáticos. Atualmente, o HFC-152a é um propelente em desenvolvimento que possui um PAG menor quando comparado aos existentes. Seu lançamento está previsto para 2025. No entanto, de acordo com a Emenda de Kigali ao Protocolo de Montreal,(11) espera-se que o HFC-134a, HFC-227ea e HFC-152a sejam eliminados entre 2020 e 2050. No entanto, os países são livres para escolher como eliminar esses HFC durante esse período.

Supõe-se que, devido aos altos valores de PAG de HFC-134a e HFC-227ea, o uso de HFC em IPD representou emissões diretas de aproximadamente 18.000 ktCO2eq em 2018, representando aproximadamente 0,03% do total de emissões globais de GEE naquele ano.(17) Em termos de emissões de CO2eq, uma dose única de dois jatos de um IPD com HFC-134a é comparável a emissões de atividades cotidianas, como viajar dois quilômetros em um carro Seat Ibiza Ecomotive.(18,19)

IP

Os IP são dispositivos que fornecem medicamentos em pó (ingrediente ativo misturado a excipientes) sem a necessidade de gás propelente. Eles são seguros e eficazes para a maioria dos pacientes, não contêm GEE e são ativados pela inspiração forçada do paciente. Assim, suas avaliações de ciclo de vida são substancialmente inferiores às dos IPD.(16,20)
Evidências do mundo real mostram que a administração combinada de corticosteroides inalatórios e β2-agonistas de longa duração em dose única diária usando um IP pode melhorar o controle da asma e a adesão ao tratamento, assim como reduzir a pegada de carbono resultante dos cuidados médicos. Além de simplificar a terapia, melhora o controle da asma e reduz as emissões de GEE. Se nos concentrarmos em pacientes com asma parcialmente controlada ou não controlada, que podem usar grandes quantidades de short-acting β2 agonists (SABA, β2-agonistas de curta duração) por meio de um IPD, em vez de priorizar corticoides inalatórios por meio de IP, teremos uma oportunidade de ouro para tornar o tratamento da asma mais eficaz, seguro e ecologicamente correto.(21)

Pacientes que mudaram sua terapia de manutenção com IPD para uma terapia de manutenção com IP reduziram a pegada de carbono do inalador em mais da metade, sem perda do controle da asma. A pegada de carbono restante do inalador pode ser reduzida mudando os medicamentos de resgate de IPD para IP ou inaladores alternativos de resgate com menor pegada de carbono, se disponíveis.(22)
 
As emissões de GEE pelo manejo da exacerbação da asma foram mais altas para eventos graves/com risco de vida, seguidas por exacerbações moderadas. O tratamento para reduzir a gravidade e a ocorrência de exacerbações, como uma terapia de controle eficaz e de longo prazo usando IP de baixa emissão, pode ajudar a mitigar essas emissões devido aos cuidados com a asma. Para exacerbações leves, o uso de IP pode eliminar as emissões associadas.(23) Além de um menor potencial de aquecimento global, os IP têm benefícios adicionais sobre os IPD em outros domínios e devem ser considerados como terapia de primeira linha quando clinicamente apropriados.(24)
 
INS
 
Os INS são pequenos dispositivos portáteis que produzem aerossóis com diâmetro respirável a partir de formulações aquosas. Esses dispositivos de nova geração produzem um aerossol por mecanismos diferentes dos descritos para nebulizadores. Eles consistem na colisão de dois jatos de líquido para produzir um aerossol, em forçar o líquido através de pequenos orifícios com diâmetro de mícrons, em usar uma malha/placa vibratória ou através de outros novos mecanismos (por exemplo, efeitos eletro-hidrodinâmicos). A eficiência aprimorada e o menor tamanho de partícula do aerossol fornecido por esses dispositivos garantem que o aerossol gerado seja depositado profundamente nos pulmões. Atualmente, os INS são mais caros que os IPD e IP padrão.(3)
 
Nebulizadores também podem ser usados, embora sejam normalmente utilizados em um cenário de emergência ou em casos nos quais os pacientes não podem usar IPD ou IP devido a deficiências físicas ou cognitivas ou em pacientes que correm o risco de ter sintomas/exacerbações graves.(6)
 
É difícil fazer comparações precisas entre estudos sobre a pegada de carbono relacionada ao uso dos inaladores devido às diferentes metodologias empregadas. No entanto, em geral, todos os IP e INS têm uma pegada de carbono substancialmente menor do que a dos IPD. Outros benefícios ambientais podem vir com o uso de inaladores reutilizáveis e de produtos para tratamento mais longo (por exemplo, opções que durem 90 dias ao invés de 30 dias).
 
RECICLAGEM
 
Atualmente, menos de 1% dos dispositivos inalatórios são reciclados todos os anos. A sua reciclagem tem o potencial de eliminar todas as emissões associadas a seu descarte; no entanto, seria obrigatório reciclar entre 81% e 87% dos dispositivos inaladores atualmente em uso.(16) Na prática clínica, essas taxas de reciclagem podem ser muito difíceis de ser alcançadas e exigem investimentos significativos e mudanças comportamentais; no entanto, se os esquemas de reciclagem fossem lançados agora, reduções ocorreriam em curto prazo.(9)
 
A reciclagem de inaladores em locais específicos como farmácias, ao contrário do descarte em aterros, deve possibilitar a reutilização de componentes de plástico ou alumínio e reduzir a emissão de CO2.(21)
 
O descarte inadequado de dispositivos IPD com doses não utilizadas é especialmente preocupante, pois além de aumentar a carga de prescrição, os dispositivos em desuso continuam liberando GEE, que persistem na atmosfera por até 50 anos.(9,17)
 
Em uma declaração de posicionamento sobre meio ambiente e saúde pulmonar,(21) a British Thoracic Society destacou a importância de informar os pacientes sobre como evitar o descarte de inaladores em aterros sanitários com as seguintes recomendações:
 

• Ampliação dos esquemas de reciclagem e descarte para evitar que os gases propelentes remanescentes sejam lançados na atmosfera e evitar o desperdício de embalagens plásticas, e


• Informações sobre onde os esquemas de reciclagem e descarte estejam disponíveis, incluindo quais grandes redes de farmácias locais ofereceriam o serviço.

 
CUIDADOS MÉDICOS
 
O setor de saúde precisa reduzir as emissões de GEE para ajudar a mitigar as mudanças climáticas. (25) Para tanto, são necessárias alternativas ecológicas comprovadas e medicamente seguras.(26) De fato, a medicação escolhida deve ser adequada para cada paciente. A escolha final do dispositivo inalatório deve obedecer a diversos fatores, como a real eficácia das moléculas, fatores relacionados ao uso pelo paciente, custos, preferência do paciente, “costume e prática” do médico, avaliação clínica, educação adequada e programas de avaliação para garantir a técnica correta de uso do inalador.(21) A escolha do paciente também pode ser melhorada aumentando-se a difusão de informações disponíveis ao público sobre o impacto ambiental de diferentes produtos inalatórios.(2,14,27,28)
 
Pepper et al.(29) alertaram que há evidências de que a exposição em curto prazo ao ozônio pode causar morbidade em indivíduos com asma e sugeriram que exposições a níveis abaixo do padrão atualmente permitido(30) podem estar associadas ao aumento do uso de SABA.
 
Em uma entrevista com prescritores de inaladores, Walpole et al.(31) relataram que apenas 9% conversam sobre o impacto ambiental dos inaladores com seus pacientes e apenas 13% sobre o descarte de inaladores. No entanto, 46% dos entrevistados disseram que educariam os pacientes sobre os impactos ambientais dos inaladores.
 

Embora sejam conhecidas algumas (des)vantagens práticas dos IPD e IP, cabe destacar que(20):

• O efeito de aquecimento global dos IPD é causado principalmente pelo seu uso (95-98%), não pela fabricação dessa classe de dispositivos inalatórios.


•  Quantidades desconhecidas de gases propelentes podem permanecer no reservatório após o uso e, em tempo va-riável, serão liberadas na atmosfera.


•  A maioria dos IPD não possui contadores de dose.


•  Sem um contador de doses, pode ser difícil saber quantas doses restam no dispositivo.


•  O uso inadvertido de IPD vazios pode levar a exacerbações evitáveis ou mesmo a internações hospitalares evitá-veis.


•  O descarte inadvertido de um IPD que ainda contém medicamento incorreria em custos desnecessários.


•  A adesão às instruções quanto ao uso de inaladores pode ser problemática ao se trocar de dispositivo, porque nem todo paciente usa um IPD com o espaçador recomendado.


•  Mudar para um IP pode melhorar a adesão às diretrizes, pois o uso de espaçador não é necessário.


•  Alterações sem a educação suficiente do paciente podem resultar em falta de controle da doença, exacerbações e aumento do uso dos serviços de saúde.

 
SITUAÇÃO ATUAL
 
O uso de SABA via IPD representa uma parcela considerável do mercado total de inaladores. Eles são mais baratos que os IP, e seu uso excessivo é comum em vários países. Estudos recentes mostraram que a maioria dos inaladores com SABA para asma foram prescritos para pacientes com probabilidade de uso excessivo (≥ 3 inaladores prescritos por ano).(32,33)
 
No Brasil, a real situação do uso de dispositivos inalatórios não é totalmente conhecida. A Tabela 1 mostra os números de dispositivos comercializados entre 2017 e 2021 de acordo com os agentes terapêuticos e dispositivos. Como podemos ver, houve um aumento nas vendas no período. Vale destacar a queda nas vendas de SABA em 2021,(34) ano que coincidiu com o pico da pandemia de COVID-19, quando o isolamento social foi mais efetivo.(35)

 

 
Um alerta publicado recentemente indicou quanto CO2 equivalente é liberado (pegada de carbono) pela ativação de dispositivos inalatórios por agente farmacológico(36) (Tabela 2).

 

 
TABELAS DE COMPARAÇÃO DA PEGADA DE CARBONO
 
Dados sobre a real pegada de carbono de inaladores individuais são muito limitados; portanto, as tabelas a seguir fornecem valores indicativos, não as verdadeiras. A pegada de carbono em comparações estimou que a viagem média de um carro típico (9 milhas terrestres) produz 2.610 gCO2eq (ou 290 gCO2eq por milha). Os números são baseados nos valores médios de CO2eq por inalador estimados pelo PrescQIPP.(37) A Agência de Proteção Ambiental dos EUA estimou que, em 2020, o descarte e vazamentos de IPD contendo HFA foram responsáveis por gerar 2,5 milhões de toneladas métricas de CO2eq, o equivalente aproximado às emissões de 550.000 veículos de passeio conduzidos em um ano.(38) Mais objetivamente, a cidade de Uruguaiana, na fronteira entre Brasil e Uruguai na região sul do país, possui um programa público de atenção à saúde para pacientes com asma que calculou quantitativamente a dispensação de SABA via IPD em um ano (Tabela 3); portanto, podemos ter uma imagem de tal realidade.

 

 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
O último relatório do Painel Internacional sobre Mudanças Climáticas(38) pediu “ação urgente para manter o aumento da temperatura média global abaixo de 1,5°C”, interrompendo a destruição da natureza. No entanto, permanece um incômodo reconhecimento de que a prestação de serviços de saúde tem contribuído para o aquecimento global.(39)
 
O aquecimento global não pode ser abordado concentrando-se apenas em dispositivos inalatórios. No entanto, os medicamentos que usamos para tratar doenças respiratórias como asma e DPOC, que são doenças agravadas pelas mudanças climáticas, também estão causando mudanças climáticas.(27)
 
Do ponto de vista da indústria e do governo, várias empresas farmacêuticas e organizações nacionais de saúde desenvolveram compromissos ‘Net Zero’ para atingir zero emissões de carbono em suas operações. (37) Para empresas que atualmente fabricam IPD contendo HFC, esses podem representar uma proporção substancial de toda a pegada de carbono da empresa.(3,40-44) Mais recentemente, números publicados indicam que o uso de IPD responde por 13% e 36%, respectivamente, das emissões totais de carbono da AstraZeneca e da GSK.(45,46) As empresas farmacêuticas devem considerar essas questões em seu planejamento estratégico para novos desenvolvimentos em terapia inalatória, como inaladores reutilizáveis ou produtos para tratamento mais longo (por exemplo, opções para 90 dias ao invés para 30 dias),(47) para que possam reduzir sua pegada de carbono.(3)
 
Concluindo, enquanto pudermos oferecer um tratamento seguro e eficaz a nossos pacientes, não podemos simplesmente ignorar a agressão ambiental que outros tratamentos podem causar. As organizações profissionais e de pacientes devem assumir a liderança nas políticas de saúde para oferecer alternativas acessíveis aos inaladores que contêm HFA. Seguindo as considerações de eficácia e segurança, dados abrangentes sobre a pegada de carbono das terapias inalatórias permitirão que pacientes e seus cuidadores tomem decisões informadas sobre o tratamento inalatório. As empresas farmacêuticas devem considerar essas questões em seu planejamento estratégico para novos desenvolvimentos em terapia inalatória. Formulários hospitalares e de planos de saúde também devem considerar os riscos ambientais dos propelentes inalatórios e priorizar as opções que não contenham HFA.
 
Responder à ameaça das mudanças climáticas exigirá inovação, liderança e uma perspectiva ampla, mas a ação é crucial se quisermos proteger a saúde de nossos pacientes.
 
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
 
Todos os autores participaram da redação e revisão do manuscrito, bem como da aprovação da versão final.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
1.            Wilkinson AJK, Braggins R, Steinbach I, Smith J. Costs of switching to low global warming potential inhalers. An economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open. 2019;9(10):e028763. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-028763
2.            Starup-Hansen J, Dunne H, Sadler J, Jones A, Okorie M. Climate change in healthcare: Exploring the potential role of inhaler prescribing. Pharmacol Res Perspect. 2020;8(6):e00675. https://doi.org/10.1002/prp2.675
3.            Woodcock A, Beeh KM, Sagara H, Aumônier S, Addo-Yobo E, Khan J, et al. The environmental impact of inhaled therapy: making informed treatment choices. Eur Respir J. 2022;60(1):2102106. https://doi.org/10.1183/13993003.02106-2021
4.            Global Initiative for Asthma (GINA) [homepage on the Internet]. Bethesda: GINA; c2022 [cited 2022 May 1]. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Updated 2022). [Adobe Acrobat document, 225p.]. Available from: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/05/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-05-03-WMS.pdf
5.            Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [homepage on the Internet]. Bethesda: GOLD [cited 2022 Apr 1]. 2020 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2022 Report. Available from: https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/
6.            Usmani OS. Choosing the right inhaler for your asthma or COPD patient. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:461-472. https://doi.org/10.2147/TCRM.S160365
7.            Usmani OS, Scullion J, Keeley D. Our planet or our patients-is the sky the limit for inhaler choice?. Lancet Respir Med. 2019;7(1):11-13. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30497-1
8.            Attar-Zadeh D, Lewis H, Orlovic M. Health-care Resource Requirements and Potential Financial Consequences of an Environmentally Driven Switch in Respiratory Inhaler Use in England. J Health Econ Outcomes Res. 2021;8(2):46-54. https://doi.org/10.36469/jheor.2021.26113
9.            Pernigotti D, Stonham C, Panigone S, Sandri F, Ferri R, Unal Y, et al. Reducing carbon footprint of inhalers: analysis of climate and clinical implications of different scenarios in five European countries. BMJ Open Respir Res. 2021;8(1):e001071. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2021-001071
10.          Panigone S, Sandri F, Ferri R, Volpato A, Nudo E, Nicolini G. Environmental impact of inhalers for respiratory diseases: decreasing the carbon footprint while preserving patient-tailored treatment. BMJ Open Respir Res. 2020;7(1):e000571. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2020-000571
11.          UN Environment Programme [homepage on the Internet]. Nairobi: UN Environment Programme; [cited 2022 Apr 1]. The Montreal Protocol. Available from: https://www.unep.org/ozonaction/who-we-are/about-montreal-protocol
12.          Young PJ, Harper AB, Huntingford C, Paul ND, Morgenstern O, Newman PA, et al. The Montreal Protocol protects the terrestrial carbon sink. Nature. 2021;596(7872):384-388. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03737-3
13.          Pritchard JN. The Climate is Changing for Metered-Dose Inhalers and Action is Needed. Drug Des Devel Ther. 2020;14:3043-3055. https://doi.org/10.2147/DDDT.S262141
14.          Janson C, Henderson R, Löfdahl M, Hedberg M, Sharma R, Wilkinson AJK. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax. 2020;75(1):82-84. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213744
15.          Brander M, Davis G. Greenhouse gases, CO2, CO2e, and Carbon: What Do All These Terms Mean? [monograph on the Internet]. Edinburgh: Ecometrica; 2012 [cited 2022 Apr 1]. Available from: https://ecometrica.com/assets/GHGs-CO2-CO2e-and-Carbon-What-Do-These-Mean-v2.1.pdf
16.          Jeswani HK, Azapagic A. Life cycle environmental impacts of inhalers. J Clean Prod. 2019;237:117733. https://doi.org/10.1016/j.jclepro.2019.117733
17.          The Netherlands. Ministry of Health, Welfare and Sport. National Institute for Public Health and the Environment [homepage on the Internet]. Bilthoven: the Institute [updated 2021 May 27 cited 2022 Apr 1]. The win-win effect of sustainable healthcare: measures and their health effects. Available from: https://www.rivm.nl/documenten/win-win-effect-of-sustainable-health-care-measures-and-their-health-effects
18.          UN Environment Programme [homepage on the Internet]. Nairobi: UN Environment Programme; c2019 [cited 2022 May 1]. Medical and Chemicals Technical Options Committee--2018 Assessment Report. Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer. [Adobe Acrobat document, 182p.]. Available from: https://ozone.unep.org/sites/default/files/2019-04/MCTOC-Assessment-Report-2018.pdf
19.          Olivier J, Peters JAHW. Trends in global CO2 and total greenhouse gas emissions: 2020 report [monograph on the Internet]. Bilthoven: PBL Netherlands Environmental Assessment Agency 2020 [cited 2022 May 1]. Available from: https://scholar.google.com.br/scholar?q=Trends+in+global+CO2+and+total+greenhouse+gas+emissions:+2019+report.&hl=en&as_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart
20.          Ten Have P, van Hal P, Wichers I, Kooistra J, Hagedoorn P, Brakema EA, et al. Turning green: the impact of changing to more eco-friendly respiratory healthcare - a carbon and cost analysis of Dutch prescription data. BMJ Open. 2022;12(6):e055546. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-055546
21.          Centre for Sustainable Healthcare [homepage on the Internet]. Oxford: Centre for Sustainable Healthcare [cited 2022 May 1]. Position statement the environment and lung health 2020. Available from: https://networks.sustainablehealthcare.org.uk/sites/default/files/media/BTS%20Environment%20and%20Lung%20Health%20Position%20Statement%202020.pdf
22.          Woodcock A, Janson C, Rees J, Frith L, Löfdahl M, Moore A, et al. Effects of switching from a metered dose inhaler to a dry powder inhaler on climate emissions and asthma control: post-hoc analysis [published online ahead of print, 2022 Feb 7]. Thorax. 2022;thoraxjnl-2021-218088. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2021-218088
23.          Kponee-Shovein K, Marvel J, Ishikawa R, Choubey A, Kaur H, Thokala P, et al. Carbon footprint and associated costs of asthma exacerbation care among UK adults. J Med Econ. 2022;25(1):524-531. https://doi.org/10.1080/13696998.2022.2063603
24.          Starup-Hansen J, Dunne H, Sadler J, Jones A, Okorie M. Climate change in healthcare: Exploring the potential role of inhaler prescribing. Pharmacol Res Perspect. 2020;8(6):e00675. https://doi.org/10.1002/prp2.675
25.          Wilkinson A, Woodcock A. The environmental impact of inhalers for asthma: A green challenge and a golden opportunity. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(7):3016-3022. https://doi.org/10.1111/bcp.15135
26.          Płusa T, Badowska-Kozakiewicz A. Can we minimize carbon footprint by using “greener” inhalers and improve clinical outcome at the same time in asthma therapy?. Pol Merkur Lekarski. 2021;49(292):252-254.
27.          Rabin AS, Harlan EA, Ambinder AJ. Small Devices, Big Problems: Addressing the Global Warming Potential of Metered-Dose Inhalers. Ann Am Thorac Soc. 2022;19(7):1090-1092. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202202-131VP
28.          National Institute for Health and Care Excellence [homepage on the Internet]. London, UK: National Institute for Health and Care Excellence; c2020 [cited 2022 Apr 1]. Patient decision aid: Inhalers for asthma. Available from: https://www.nice.org.uk
29.          Pepper JR, Barrett MA, Su JG, Merchant R, Henderson K, Van Sickle D, et al. Geospatial-temporal analysis of the impact of ozone on asthma rescue inhaler use. Environ Int. 2020;136:105331. https://doi.org/10.1016/j.envint.2019.105331
30.          World Health Organization (WHO) [homepage on the Internet]. Geneva: WHO; c2021 [cited 2022 Mar 1]. WHO global air quality guidelines: particulate matter (‎PM2.5 and PM10)‎, ozone, nitrogen dioxide, sulfur dioxide and carbon monoxide. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240034228
31.          Walpole SC, Smith K, McElvaney J, Taylor J, Doe S, Tedd H. An investigation into hospital prescribers’ knowledge and confidence to provide high-quality, sustainable respiratory care. Future Healthc J. 2021;8(2):e272-e276. https://doi.org/10.7861/fhj.2020-0251
32.          Nwaru BI, Ekström M, Hasvold P, Wiklund F, Telg G, Janson C. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J. 2020;55(4):1901872. https://doi.org/10.1183/13993003.01872-2019
33.          Cabrera CS, Nan C, Lindarck N, Beekman MJHI, Arnetorp S, van der Valk RJP. SABINA: global programme to evaluate prescriptions and clinical outcomes related to short-acting β2-agonist use in asthma. Eur Respir J. 2020;55(2):1901858. https://doi.org/10.1183/13993003.01858-2019
34.          IQVIA Brasil [homepage on the Internet]. São Paulo: IQVIA Brasil; [cited 2021 Dec 1]. Medicamentos empregados no tratamento da asma e comercializados no Brasil. Available from: www.iqvia.com/pt-br/locations/brazil
35.          Pereira AB, Basili JOV, Pereira GF, Kalil J, Giavina-Bianchi P, Agondi RC. Comportamento clínico dos pacientes com asma durante a pandemia de COVID-19. Arq Asma Alerg Imunol. 2021;5(1):93-99. https://doi.org/10.5935/2526-5393.20210015
36.          North & East Devon Formulary and Referral [homepage on the Internet]. Exeter, UK: [cited 2022 Mar 1]. The environmental impact of inhalers. Available from: https://northeast.devonformularyguidance.nhs.uk/formulary/chapters/3-respiratory/the-environmental-impact-of-inhalers
37.          PrescQIPP [homepage on the Internet]. Leeds, UK: PrescQIPP [cited 2022 Mar 1]. Bulletin 295: Inhaler carbon footprint Available from: https://www.prescqipp.info/our-resources/bulletins/bulletin-295-inhaler-carbon-footprint/
38.          United States Environmental Protection Agency [homepage on the Internet]. Washington, DC: the Agency [updated 2021 Sep; cited 2022 Mar 1]. Market Characterization of the U.S. Metered-Dose Inhaler Industry. U.S. EPA; 2021. Available from: https://www.epa.gov/sites/default/files/2021-03/documents/epa-hq-oar-2021-0044-0002_attachment_1-mdis.pdf
39.          IPCC Sixth Assessment Report [homepage on the Internet]. Geneva: IPCC [cited 2022 Mar 1]. IPCC Report: Climate Chance 2022: Impact, Adaptation and Vulnerability. Available from: https://www.ipcc.ch/report/ar6/wg2/
40.          Carroll WD, Gilchrist FJ, Horne R. Saving our planet one puff at a time. Lancet Respir Med. 2022;10(5):e44-e45. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00089-3
41.          National Health Service (NHS) England [homepage on the Internet]. London: NHS [cited 2022 Mar 1]. Delivering a “Net Zero” National Health Service. Available from: https://www.england.nhs.uk/greenernhs/wp-content/uploads/sites/51/2020/10/delivering-a-net-zero-national-health-service.pdf
42.          AstraZeneca [homepage on the Internet]. Cambridge, UK: AstraZeneca [updated 2020 Jan 22, cited 2022 Mar 1]. Ambition Zero Carbon. Available from: https://www.astrazeneca.com/media-centre/articles/2020/ambition-zero-carbon-22012020.html
43.          Novartis [homepage on the Internet]. Basel: Novartis [cited 2022 Mar 1]. Climate. Available from: https://www.novartis.com/our-company/corporate-responsibility/environmental-sustainability/climate
44.          GlaxoSmithKline (GSK) [homepage on the Internet]. Brentford, UK: GSK [cited 2022 Mar 1]. Environment - our new approach. Available from: https://www.gsk.com/en-gb/responsibility/environment-our-new-approach/
45.          AstraZeneca [homepage on the Internet]. Cambridge, UK: AstraZeneca [cited 2022 Mar 1]. Sustainability Report 2019. Available from: https://www.astrazeneca.com/content/dam/az-se/dokument/hallbarhet/AZ_Sustainability%20Report%202019_10.0.pdf
46.          GlaxoSmithKline (GSK) [homepage on the Internet]. Brentford, UK: GSK [cited 2022 Mar 1]. Understanding our value chain carbon footprint. Available from: https://www.gsk.com/media/5906/gsk-value-chain-carbon-footprint-2021.pdf
47.          Hänsel M, Bambach T, Wachtel H. Reduced Environmental Impact of the Reusable Respimat® Soft Mist™ Inhaler Compared with Pressurised Metered-Dose Inhalers. Adv Ther. 2019;36(9):2487-2492. https://doi.org/10.1007/s12325-019-01028-y