ABSTRACT

Objective: To determine independent factors related to the use of oxygen and the oxygen flow rate in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) patients placed on a lung transplant waitlist and undergoing pulmonary rehabilitation (PR). Methods: This was a retrospective quasi-experimental study presenting functional capacity and health-related quality of life (HRQoL) data from lung transplant candidates with IPF referred for PR and receiving ambulatory oxygen therapy. The patients were divided into three groups on the basis of the oxygen flow rate: 0 L/min (the control group), 1-3 L/min, and 4-5 L/min. Data on functional capacity were collected by means of the six-minute walk test, and data on HRQoL were collected by means of the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), being collected before and after 36 sessions of PR including aerobic and strength exercises. Results: The six-minute walk distance improved in all three groups (0 L/min: ? 61 m, p < 0.001; 1-3 L/min: ? 58 m, p = 0.014; and 4-5 L/min: ? 35 m, p = 0.031). Regarding HRQoL, SF-36 physical functioning domain scores improved in all three groups, and the groups of patients receiving ambulatory oxygen therapy had improvements in other SF-36 domains, including role-physical (1-3 L/min: p = 0.016; 4-5 L/min: p = 0.040), general health (4-5 L/min: p = 0.013), social functioning (1-3 L/min: p = 0.044), and mental health (1-3 L/min: p = 0.046). Conclusions: The use of ambulatory oxygen therapy during PR in lung transplant candidates with IPF and significant hypoxemia on exertion appears to improve functional capacity and HRQoL.

Keywords: Oxygen; Exercise therapy; Idiopathic pulmonary fibrosis; Rehabilitation; Quality of life.

RESUMO

Objetivo: Determinar fatores independentes relacionados ao uso de oxigênio e ao fluxo de oxigênio em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI) em lista de espera para transplante de pulmão e em reabilitação pulmonar (RP). Métodos: Estudo quase experimental retrospectivo no qual são apresentados dados referentes à capacidade funcional e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de pacientes com FPI candidatos a transplante de pulmão e encaminhados para RP em oxigenoterapia ambulatorial. Os pacientes foram divididos em três grupos com base no fluxo de oxigênio: 0 L/min (grupo controle), 1-3 L/min e 4-5 L/min. Os dados referentes à capacidade funcional foram coletados por meio do teste de caminhada de seis minutos, e os dados referentes à QVRS foram coletados por meio do Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), sendo coletados antes e depois de 36 sessões de RP com exercícios aeróbicos e de força. Resultados: A distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos melhorou nos três grupos (0 L/min: Δ 61 m, p < 0,001; 1-3 L/min: Δ 58 m, p = 0,014; 4-5 L/min: Δ 35 m, p = 0,031). No tocante à QVRS, a pontuação obtida no domínio “capacidade funcional” do SF-36 melhorou nos três grupos, e os pacientes que receberam oxigenoterapia ambulatorial apresentaram melhora em outros domínios do SF-36: função física (1-3 L/min: p = 0,016; 4-5 L/min: p = 0,040), estado geral de saúde (4-5 L/min: p = 0,013), aspectos sociais (1-3 L/min: p = 0,044) e saúde mental (1-3 L /min: p = 0,046). Conclusões: O uso de oxigenoterapia ambulatorial durante a RP em candidatos a transplante de pulmão com FPI e hipoxemia significativa aos esforços parece melhorar a capacidade funcional e a QVRS.

Palavras-chave: Oxigênio; Terapia por exercício; Fibrose pulmonar idiopática; Reabilitação; Qualidade de vida.

 
INTRODUÇÃO
 
A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença pulmonar fibrótica irreversível caracterizada por pneumonia intersticial fibrosante progressiva de causa desconhecida cuja história natural é variável e muitas vezes imprevisível.(1,2) É provável que a fisiopatologia da FPI esteja relacionada com repetidas microlesões no epitélio pulmonar seguidas de processos de cicatrização. (3) Isso resulta em um padrão ventilatório restritivo e comprometimento das trocas gasosas, que em muitos casos resultam em hipoxemia aos esforços e limitação funcional.(4) À medida que a fibrose pulmonar avança, atividades diárias simples desencadeiam a falta de ar aos esforços, que é o mais forte determinante da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) nesses pacientes. (5,6) Além disso, a dessaturação de oxigênio contribui para a intolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar intersticial.(7)
 
Nesse contexto, o manejo da oxigenoterapia em pacientes com FPI ainda é controverso.(7-9) As diretrizes de FPI de 2011 não forneceram orientações a respeito do uso de oxigenoterapia em pacientes com hipóxia somente aos esforços.(2) No entanto, as diretrizes de 2015 da British Thoracic Society afirmam que o oxigênio ambulatorial não deve ser usado rotineiramente em pacientes que não apresentem hipóxia em repouso.(10) Visca et al. avaliaram a oxigenoterapia ambulatorial em pacientes com FPI e obtiveram resultados significativos no que tange a desfechos importantes, tais como a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6), a QVRS, a percepção de dispneia e a capacidade de caminhar.(7)
 
A SpO2 deve ser levada em consideração em virtude de sua associação com escores preditores de dessaturação durante o teste de caminhada de seis minutos (TC6).(8) Em uma revisão sistemática, Bell et al.(9) investigaram o impacto da oxigenoterapia em pacientes com FPI e observaram que ela não teve nenhum efeito benéfico na dispneia, capacidade funcional e qualidade de vida. Portanto, não há evidências robustas para recomendar o uso de oxigenoterapia ambulatorial em pacientes com FPI. Há um ensaio clínico em andamento, atualmente na fase de coleta de dados; entretanto, o ensaio não determinará a quantidade de oxigênio fornecida, e comparará apenas pacientes em oxigenoterapia a pacientes que não estejam recebendo oxigenoterapia. (11) O objetivo do presente estudo foi determinar fatores independentes relacionados ao uso de oxigenoterapia ambulatorial e ao fluxo de oxigênio em pacientes com FPI em lista de espera para transplante de pulmão e em reabilitação pulmonar (RP).
 
MÉTODOS
 
Amostra
 
Trata-se de um estudo quase experimental retrospectivo no qual foram investigados pacientes com FPI em lista de espera para transplante de pulmão e em RP entre janeiro de 2018 e março de 2020. O estudo foi realizado no Departamento de Reabilitação Pulmonar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (RS) e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (Protocolo n. 04453412.7.0000.5335).
 
A FPI foi diagnosticada por uma equipe multidisciplinar antes do programa de RP, com base nos achados da TCAR e/ou biópsia pulmonar cirúrgica ou no padrão de pneumonia intersticial usual no pulmão afetado, em conformidade com as diretrizes de 2011 da American Thoracic Society/European Respiratory Society/Japanese Respiratory Society/Asociación Latinoamericana de Tórax.(2) Quarenta e cinco pacientes foram incluídos no estudo e foram divididos em três grupos com base no fluxo de oxigênio usado durante o programa de RP e determinado com base na DLCO e na saturação de oxigênio: 0 L/min (grupo controle), 1-3 L/min e 4-5 L/min. Os pacientes com hipoxemia em repouso clinicamente significativa (SpO2 ≤ 88% em repouso) receberam prescrição de oxigenoterapia de longa duração. O fluxo de oxigênio foi aumentado conforme necessário durante o exercício, a fim de manter a SpO2 acima de 92%. Nenhum dos pacientes do grupo controle necessitou de oxigenoterapia para que a SpO2 se mantivesse acima de 92%.(12)
 
Os dados foram analisados retrospectivamente a partir dos prontuários médicos dos pacientes, inclusive os dados pré e pós-RP (quando disponíveis). A definição adotada de conclusão do programa de RP foi ter participado de pelo menos 36 sessões(12,13) e de todas as avaliações pós-RP, incluindo um TC6 e um questionário de QVRS.(14,15)
 
Programa de RP
 
O programa de RP consistiu em consultas médicas com a equipe de RP a cada dois meses e incluiu avaliação psiquiátrica, orientação nutricional, assistência social e palestras educacionais mensais.(12) O componente de treinamento físico do programa foi administrado por dois fisioterapeutas, com três sessões por semana, num total de 36 sessões. Durante o treinamento físico, os pacientes realizaram um aquecimento e, em seguida, fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos. O aquecimento consistiu em exercícios respiratórios (ciclo respiratório) e elevação dos braços. O fortalecimento muscular baseou-se em exercícios de braços e pernas realizados com carga inicial de 30% do teste de uma repetição máxima, com uma série de dez repetições por exercício. A carga foi aumentada em 0,5 kg a cada sete sessões, dependendo da tolerância ao exercício.(12) Os exercícios aeróbicos foram realizados em esteira a 70% da velocidade atingida durante o TC6; a velocidade foi aumentada progressivamente a cada 6 min, num total de 30 min de exercício. A velocidade foi aumentada em 0,3 km/h a cada sete sessões. A escala modificada de Borg foi usada para medir a dispneia e a fadiga dos membros inferiores, e os exercícios foram interrompidos nos casos de relato de dispneia ou fadiga dos membros inferiores (pontuação > 4 na escala modificada de Borg).
 
Testes de função pulmonar e avaliação da QVRS
 
Os testes de função pulmonar foram realizados em conformidade com os procedimentos técnicos e critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade da American Thoracic Society/European Respiratory Society e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(16-18) Todos os testes de função pulmonar foram realizados em nosso laboratório de função pulmonar, certificado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os mesmos fisioterapeutas aplicaram os testes de função pulmonar e o TC6, em conformidade com as recomendações da American Thoracic Society.(14) Para o TC6, os pacientes foram orientados a caminhar ao longo de um corredor de 30 m (delimitado por cones de trânsito) durante 6 min, com incentivo verbal a cada 1 min. Dados referentes à FC, pressão arterial e percepção de esforço (avaliada pela escala modificada de Borg) foram obtidos antes e depois do teste. Os pacientes foram constantemente monitorados por meio de oximetria de pulso para que a SpO2 se mantivesse ≥ 88% durante o teste. Os pacientes que apresentaram SpO2 < 88% receberam oxigênio, na tentativa de manter o esforço e incentivá-los a tolerar a dispneia. O Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) foi usado para avaliar a QVRS.(15)
 
Análise estatística
 
Os dados foram apresentados em forma de frequências absolutas e relativas, média ± dp ou mediana (IIQ). A distribuição normal dos dados foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As proporções foram comparadas por meio do teste do qui-quadrado (no caso das variáveis categóricas). O teste t pareado foi usado para comparar as variáveis pré e pós-RP nos pacientes que completaram o programa. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Wilcoxon (nos casos de variâncias desiguais) foram usados para comparações entre os grupos.
 
No caso das diferenças dentro de um mesmo grupo, o tamanho do efeito foi calculado em conformidade com Cohen,(19) dividindo-se a diferença entre os valores médios na linha de base e no acompanhamento pelo dp combinado de ambos os valores. O tamanho do efeito foi classificado em pequeno (0,2), médio (0,5) e grande (0,8).
 
Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa IBM SPSS Statistics, versão 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo para todas as análises.
 
RESULTADOS
 
Quarenta e cinco pacientes preencheram os critérios de inclusão e, portanto, foram incluídos no estudo. Dos 45 pacientes, 15 receberam fluxo de oxigênio = 0 L/min (grupo controle). Dos 30 restantes, 15 receberam fluxo de oxigênio = 1-3 L/min e 15 receberam fluxo de oxigênio = 4-5 L/min. Não houve diferenças significativas entre os grupos no que tange à maioria das características basais (Tabela 1). A maioria (60,5%) dos pacientes era do sexo masculino (n = 26), e a média de idade foi de 60 ± 10 anos. Houve diferenças significativas entre os grupos no que tange a desfechos de função pulmonar como a relação VEF1/CVF (p < 0,001) e a DLCO (p = 0,003), com parâmetros piores nos pacientes com maior necessidade de oxigênio.
 

 
A Tabela 2 mostra os resultados do TC6. A DTC6 melhorou nos três grupos (0 L/min: Δ 61 m, p < 0,001; 1-3 L/min: Δ 58 m, p = 0,014; 4-5 L/min: Δ 35 m, p = 0,031). O grupo controle apresentou melhora na sensação de dispneia (p = 0,002) e na fadiga dos membros inferiores (p = 0,004). Além disso, os valores de FC foram significativamente diferentes nos pacientes que receberam fluxo de oxigênio = 4-5 L/min (p = 0,014).
 

 
No que tange à QVRS, a pontuação obtida no domínio “capacidade funcional” do SF-36 melhorou nos três grupos (0 L/min: p = 0,018; 1-3 L/min: p = 0,021; 4-5 L/min: p = 0,024). Como se pode observar na Tabela 3, os pacientes que receberam oxigenoterapia ambulatorial apresentaram melhora em outros domínios do SF-36: função física (1-3 L/min: p = 0,016; 4-5 L/min: p = 0,040), estado geral de saúde (4-5 L/min: p = 0,013), aspectos sociais (1-3 L/min: p = 0,044) e saúde mental (1-3 L/min: p = 0,046).
 

 
DISCUSSÃO
 
No presente estudo, observamos que o uso de oxigênio ambulatorial durante um programa de RP apresenta relação com melhoria da QVRS em pacientes com FPI candidatos a transplante de pulmão. A capacidade funcional e a DTC6 melhoraram nos três grupos, o que sugere que a oxigenoterapia sozinha não afeta esses desfechos. Achados semelhantes a respeito da DTC6 foram relatados em estudos envolvendo RP. Dowman et al.(20) relataram que a RP provavelmente melhora a DTC6 em 40,07 m em pacientes com doença pulmonar intersticial. No presente estudo, a DTC6 melhorou aproximadamente 37,25 m em pacientes com FPI.
 
No que tange às características basais dos pacientes investigados no presente estudo, a DLCO foi menor naqueles que receberam oxigenoterapia ambulatorial do que naqueles que não a receberam (grupo controle). O comprometimento intersticial pulmonar pode estar associado a uma maior necessidade de oxigênio durante o exercício. Em um estudo anterior, a análise multivariada mostrou que a SpO2 em repouso e a DLCO ≤ 40% foram preditores de dessaturação durante o TC6.(8) Assim, nossos achados são importantes porque, não obstante a DLCO mais baixa nos pacientes que receberam oxigenoterapia ambulatorial, a DTC6 aumentou em 58 m naqueles que receberam fluxo de oxigênio = 1-3 L/min e em 35 m naqueles que receberam fluxo de oxigênio = 4-5 L/min, com maior tolerância ao exercício. É possível que a DLCO baixa no início do estudo seja o motivo pelo qual pacientes dos três grupos tenham apresentado dessaturação após o TC6. O aumento da DTC6 é importante porque existe uma relação forte e independente entre menor DTC6 e maior mortalidade em pacientes com FPI. Além disso, a DTC6 é um melhor preditor de mortalidade em 6 meses do que a CVF.(21,22)
 
Os achados do presente estudo são consistentes com a literatura. Visca et al.(7) investigaram pacientes com FPI em oxigenoterapia administrada por meio de cilindros para uso domiciliar durante 15 dias e obtiveram resultados positivos no que tange à DTC6, sensação de falta de ar e capacidade de caminhar.(7) Bell et al.(9) relataram que a oxigenoterapia durante o exercício não teve nenhum efeito benéfico na capacidade funcional. É importante ressaltar que, em nosso estudo, os pacientes que receberam os maiores fluxos de oxigênio apresentaram valores submáximos de FC, demonstrando melhor tolerância ao exercício. Esse achado é consistente com os de Dowman et al.,(23) cujo estudo envolveu o uso de oxigênio suplementar vs. ar comprimido durante um teste realizado em cicloergômetro, no qual os pacientes apresentaram melhor tolerância ao exercício, além de melhoria da saturação e da dispneia.
 
No que tange à QVRS, a pontuação obtida no domínio “capacidade funcional” do SF-36 melhorou nos três grupos no presente estudo. Essa melhora apresenta relação com a melhoria da capacidade funcional avaliada pelo TC6. No entanto, os pacientes que receberam oxigenoterapia ambulatorial também apresentaram melhora em outros domínios do SF-36: aspectos sociais (naqueles que receberam fluxo de oxigênio = 1-3 L/min), saúde mental (naqueles que receberam fluxo de oxigênio = 1-3 L/min) e estado geral de saúde (naqueles que receberam fluxo de oxigênio = 4-5 L/min). É importante ressaltar que, não obstante a pior função pulmonar inicial, os pacientes que receberam maiores fluxos de oxigênio apresentaram melhora em aspectos físicos da QVRS e na percepção do estado geral de saúde. Há relatos de que a RP em si tem efeitos positivos na QVRS.(20) Em um estudo com pacientes com doença pulmonar intersticial, a oxigenoterapia de longa duração melhorou a QVRS, com melhora em cinco domínios do SF-36.(9) No entanto, os resultados do estudo supracitado(9) não foram reproduzidos no estudo de Sharp et al.(24) Nenhum dos dois estudos investigou o uso de oxigenoterapia durante o exercício.(9,24)
 
Nosso estudo tem limitações. Em virtude do desenho quase experimental de centro único e da amostra pequena, o estudo está sujeito aos efeitos de fatores de confusão e a erros do tipo II. Além disso, observamos diferenças significativas entre os grupos no que tange à função pulmonar basal e à DLCO, o que pode ter influenciado nossos resultados.
 
A melhoria da qualidade de vida é clinicamente significativa porque a atividade física melhora a capacidade funcional e tem impacto no declínio da função pulmonar. Os resultados do presente estudo mostram que o uso conjunto de oxigenoterapia ambulatorial e RP em candidatos a transplante de pulmão com FPI e hipoxemia significativa aos esforços aumenta a capacidade funcional e a QVRS.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
AM, RDMP, SA e GW: conceituação; metodologia; investigação; curadoria de dados; redação do manuscrito. GMH, EC, JF e SCM: investigação; curadoria de dados; redação do manuscrito; revisão e edição do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
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