ABSTRACT

Objective: The Mallampati classification system has been used to predict obstructive sleep apnea (OSA). Upper airway soft tissue structures are prone to fat deposition, and the tongue is the largest of these structures. Given that a higher Mallampati score is associated with a crowded oropharynx, we hypothesized that the Mallampati score is associated with tongue volume and an imbalance between tongue and mandible volumes. Methods: Adult males underwent clinical evaluation, polysomnography, and upper airway CT scans. Tongue and mandible volumes were calculated and compared by Mallampati class. Results: Eighty patients were included (mean age, 46.8 years). On average, the study participants were overweight (BMI, 29.3 ± 4.0 kg/m2) and had moderate OSA (an apnea-hypopnea index of 26.2 ± 26.7 events/h). Mallampati class IV patients were older than Mallampati class II patients (53 ± 9 years vs. 40 ± 12 years; p < 0.01), had a larger neck circumference (43 ± 3 cm vs. 40 ± 3 cm; p < 0.05), had more severe OSA (51 ± 27 events/h vs. 24 ± 23 events/h; p < 0.01), and had a larger tongue volume (152 ± 19 cm3 vs. 135 ± 18 cm3; p < 0.01). Mallampati class IV patients also had a larger tongue volume than did Mallampati class III patients (152 ± 19 cm3 vs. 135 ± 13 cm3; p < 0.05), as well as having a higher tongue to mandible volume ratio (2.5 ± 0.5 cm3 vs. 2.1 ± 0.4 cm3; p < 0.05). The Mallampati score was associated with the apnea-hypopnea index (r = 0.431, p < 0.001), BMI (r = 0.405, p < 0.001), neck and waist circumference (r = 0.393, p < 0.001), tongue volume (r = 0.283, p < 0.001), and tongue/mandible volume (r = 0.280, p = 0.012). Conclusions: The Mallampati score appears to be influenced by obesity, tongue enlargement, and upper airway crowding.

Keywords: Sleep apnea, obstructive; Tongue; Obesity; Diagnostic imaging.

RESUMO

Objetivo: A classificação de Mallampati tem sido usada para prever a apneia obstrutiva do sono (AOS). As estruturas de tecidos moles das vias aéreas superiores são propensas a deposição de gordura, sendo a língua a maior dessas estruturas. Como existe uma relação entre um grau mais elevado na classificação de Mallampati e maior obstrução da orofaringe, aventamos a hipótese de que a classificação de Mallampati está relacionada com o volume da língua e com um desequilíbrio entre o volume da língua e o da mandíbula. Métodos: Homens adultos foram submetidos a avaliação clínica, polissonografia e TC das vias aéreas superiores. O volume da língua e o volume da mandíbula foram calculados e comparados conforme a classificação de Mallampati. Resultados: Foram incluídos 80 pacientes (média de idade: 46,8 anos). Em média, os participantes do estudo apresentavam sobrepeso (IMC = 29,3 ± 4,0 kg/m2) e AOS moderada (índice de apneias e hipopneias = 26,2 ± 26,7 eventos/h). Os pacientes da classe IV de Mallampati eram mais velhos que os da classe II (53 ± 9 anos vs. 40 ± 12 anos; p < 0,01) e apresentavam maior circunferência do pescoço (43 ± 3 cm vs. 40 ± 3 cm; p < 0,05), AOS mais grave (51 ± 27 eventos/h vs. 24 ± 23 eventos/h; p < 0,01) e maior volume da língua (152 ± 19 cm3 vs. 135 ± 18 cm3; p < 0,01). Os pacientes da classe IV de Mallampati também apresentavam maior volume da língua que os da classe III (152 ± 19 cm3 vs. 135 ± 13 cm3; p < 0,05), bem como maior relação entre o volume da língua e o da mandíbula (2,5 ± 0,5 cm3 vs. 2,1 ± 0,4 cm3; p < 0,05). A classificação de Mallampati apresentou relação com o índice de apneias e hipopneias (r = 0,431, p < 0,001), o IMC (r = 0,405, p < 0,001), a circunferência do pescoço e da cintura (r = 0,393, p < 0,001), o volume da língua (r = 0,283, p < 0,001) e o volume da língua/volume da mandíbula (r = 0,280, p = 0,012). Conclusões: A classificação de Mallampati aparentemente é influenciada pela obesidade, aumento da língua e maior obstrução das vias aéreas superiores.

Palavras-chave: Apneia obstrutiva do sono; Língua; Obesidade; Diagnóstico por imagem.

 
INTRODUÇÃO
 
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada pela obstrução repetida das vias aéreas superiores durante o sono. A AOS é altamente prevalente e está relacionada com comprometimento da qualidade de vida e aumento do risco cardiovascular.(1-5) Obesidade, idade avançada e sexo masculino são os principais fatores de risco de AOS. (6,7) Cada um desses fatores está relacionado com aumento dos tecidos moles e maior colapsabilidade das vias aéreas superiores.(6) A língua é a maior estrutura anatômica da faringe e é particularmente propensa a aumentar em virtude da deposição de gordura.(8) Acredita-se que o desequilíbrio entre a estrutura óssea das vias aéreas superiores e o volume dos tecidos moles desempenhe um papel importante no aumento da colapsabilidade das vias aéreas superiores em pacientes com AOS.(9)
 
A classificação de Mallampati foi elaborada para prever o risco de intubação endotraqueal difícil com base no exame direto da via aérea superior com o paciente sentado e a língua em protrusão máxima.(10) Se for desproporcionalmente grande, a base da língua ofusca a orofaringe. A classificação de Mallampati vai de I a IV; quanto maior a classificação, mais estreita a via aérea superior.(10) A classificação de Mallampati foi recentemente usada para avaliar o risco de AOS.(11-15) No entanto, as estruturas anatômicas que levam a um grau mais elevado na classificação de Mallampati ainda não foram completamente descritas. Como existe uma relação entre um grau mais elevado na classificação de Mallampati e maior obstrução da orofaringe, aventamos a hipótese de que a classificação de Mallampati está relacionada com o volume da língua e com um desequilíbrio entre o volume da língua e o da mandíbula.
 
MÉTODOS
 
O presente estudo faz parte de um estudo maior sobre fatores anatômicos de risco de AOS.(9) O protocolo do estudo consistiu em avaliação clínica, polissonografia (PSG) basal e TC das vias aéreas superiores.(9) Todos os procedimentos foram realizados em um prazo de 14 dias; entretanto, na maioria dos participantes do estudo, a TC foi realizada à tarde, antes da PSG basal.(9)
 
Foram recrutados homens brasileiros (brancos ou descendentes de japoneses) na faixa etária de 18 a 70 anos, encaminhados à clínica do sono do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, na cidade de São Paulo (SP).(9) Os critérios de exclusão foram os seguintes: sexo feminino; anormalidades craniofaciais; comorbidades como DPOC, insuficiência cardíaca, doença renal crônica e doença neuromuscular; e uso atual de sedativos.(9) Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e exame físico, com medição da estatura, peso, circunferência da cintura e circunferência do pescoço, além de avaliação da classificação de Mallampati.(9)
 
Os pacientes foram avaliados por meio de PSG durante o sono natural. O monitoramento e a avaliação incluíram eletroencefalografia, eletro-oculografia, eletromiografia de queixo e perna, eletrocardiografia, oximetria, medição do fluxo aéreo (por meio de cânula de pressão nasal e termistor oronasal) e medição dos movimentos torácicos e abdominais durante a respiração (Alice 5; Philips Respironics, Murrysville, PA, EUA), em conformidade com as diretrizes da American Academy of Sleep Medicine.(9,16)
 
Todos os pacientes foram submetidos a TC das vias aéreas superiores (Discovery CT 750 HD; GE HealthCare Technologies Inc., Chicago, IL, EUA). As imagens foram adquiridas durante a respiração corrente tranquila, com os pacientes em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra, alinhada ao plano de Frankfurt, que vai da margem inferior da órbita à porção superior do trago, perpendicular à mesa de TC.(17) As imagens foram adquiridas com colimação/intervalo de 2,5 mm e reconstruídas com espessura/intervalo de 0,625/0,625 mm, com 120 kV, 100 mA e tempo de rotação de 0,8 s. As imagens axiais e sagitais foram reconstruídas na Advantage Workstation, versão 4.5 (GE HealthCare Technologies Inc.) para a realização de medidas lineares e volumétricas.(18) O volume da mandíbula foi determinado por meio de uma técnica baseada na densidade óssea (isto é, 160-3.000 UH). Para determinar o volume da língua, o contorno da língua foi identificado e traçado manualmente em cada imagem axial.(19,20) Reconstruções volumétricas foram realizadas para determinar o volume da mandíbula e da língua. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo investigador.(9)
 
Todos os pacientes foram submetidos a exame das vias aéreas superiores e avaliação da classificação de Mallampati.(9) Os pacientes foram orientados a respirar pelo nariz após uma única deglutição e abrir bem a boca com protrusão voluntária da língua, sem fonação. Todas as avaliações foram realizadas pelo mesmo investigador. O grau de obstrução da orofaringe foi determinado pela classificação de Mallampati: grau I: tonsilas, pilares e palato mole claramente visíveis; grau II: úvula, pilares e polo superior visíveis; grau III: somente parte do palato mole visível, sem visualização das tonsilas, pilares e base da úvula; grau IV: somente o palato duro visível. Na mesma visita, foi calculado o IMC.(9)
 
Variáveis clínicas, polissonográficas e anatômicas foram comparadas conforme a classificação de Mallampati (I-IV). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para determinar se as variáveis tinham distribuição normal. A ANOVA de uma via com análise post hoc de Bonferroni foi usada para comparações intergrupos. A correlação de postos de Spearman foi usada para testar as associações entre a classificação de Mallampati, o índice de apneias e hipopneias (IAH), o IMC, a circunferência do pescoço, a circunferência da cintura, o volume da língua e a relação volume da língua/volume da mandíbula. Também se testou o quão precisas eram as variáveis do estudo para predizer AOS moderada a grave. Realizou-se a análise da curva ROC, e a ASC foi usada para testar o quão precisas eram as variáveis do estudo para detectar um IAH > 15 eventos/h, determinando-se o ponto de corte com o melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade. Modelos de regressão logística univariada e multivariada foram construídos para testar preditores de AOS moderada a grave (IAH > 15 eventos/h). Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. As variáveis foram descritas em forma de média ± dp ou mediana [IIQ]. Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa SPSS Statistics, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
 
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Protocolo n. 0230/09; SDC 3235/08/151).(9) Todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.(9)
 
RESULTADOS
 
Oitenta pacientes do sexo masculino foram incluídos no estudo (Tabela 1) e divididos em quatro grupos com base na classificação de Mallampati (Tabela 2). Em comparação com os participantes da classe IV de Mallampati, os da classe I apresentavam menor IMC (26,7 ± 2,4 kg/m2 vs. 30,8 ± 3,6 kg/m2; p < 0,01), menor circunferência do pescoço (39,7 ± 2,3 cm vs. 42,7 ± 2,7 cm; p < 0,01), menor circunferência da cintura (94,2 ± 9,1 cm vs. 106,5 ± 11,0 cm; p < 0,01) e AOS menos grave (22,3 ± 17,8 eventos/h vs. 51,3 ± 27,2 eventos/h; p < 0,01). Os participantes da classe II de Mallampati eram mais jovens (40,1 ± 11,7 anos de idade vs. 53,3 ± 9,3 anos de idade; p < 0,01) e apresentavam menor circunferência do pescoço (40,4 ± 3,0 cm vs. 42,7 ± 2,7 cm; p < 0,05), AOS menos grave (23,6 ± 22,7 eventos/h vs. 51,3 ± 27,2 eventos/h; p < 0,01) e menor volume da língua (134,8 ± 17,7 cm3 vs. 152,3 ± 19,1 cm3; p < 0,01) que os da classe IV (Figura 1). Os participantes da classe III de Mallampati apresentavam menor volume da língua (134,5 ± 12,7 cm3 vs. 152,3 ± 19,1 cm3; p < 0,05) e menor relação entre o volume da língua e o da mandíbula (2,1 ± 0,4 cm3 vs. 2,5 ± 0,5 cm3; p < 0,05) que os da classe IV. A classificação de Mallampati relacionou-se com o IAH (r = 0,431, p < 0,001), o IMC (r = 0,405, p < 0,001), a circunferência do pescoço (r = 0,393, p < 0,001), a circunferência da cintura (r = 0,393, p < 0,001), o volume da língua (r = 0,283, p < 0,001) e a relação volume da língua/volume da mandíbula (r = 0,280, p = 0,012).
 

 
A Tabela 3 mostra a acurácia das variáveis do estudo em predizer a AOS, além dos resultados da análise de regressão logística univariada com a AOS (IAH > 15 eventos/h) como variável dependente. A Tabela 4 apresenta os resultados da análise de regressão logística multivariada com a AOS (IAH > 15 eventos/h) como variável dependente. A classe III ou IV de Mallampati (OR = 3,075; IC95%: 1,003-9,428; p = 0,049) e a idade superior a 45 anos (OR = 5,300; IC95%: 1,768-15,873; p = 0,003) apresentaram relação independente com maior risco de AOS, independentemente da etnia.
 

 
DISCUSSÃO
 
O principal achado do presente estudo é a relação entre a classificação de Mallampati e variáveis relacionadas à obesidade, a gravidade da AOS, o volume da língua e o desequilíbrio entre o volume da língua e da mandíbula. Os pacientes da classe IV de Mallampati tenderam a ser mais velhos e mais obesos (com IMC mais elevado ou maior circunferência do pescoço e da cintura) que os da classe I ou II, além de apresentarem AOS mais grave e maior volume da língua. Os da classe IV também apresentaram maior desequilíbrio entre o volume da língua e da mandíbula que os da classe III. Esses achados sugerem que a classificação de Mallampati é influenciada pela obesidade e pelo volume da língua.
 
A obesidade é um importante fator de risco de AOS e pode resultar em aumento das estruturas de tecidos moles das vias aéreas superiores, particularmente da língua.(8,21) Estudos com animais mostram que a obesidade leva ao aumento do volume da língua por meio da infiltração de gordura.(22) Em um estudo de autópsias, Nashi et al.(8) mostraram que o peso da língua e a porcentagem de gordura da língua apresentaram forte correlação com o IMC. Estudos com TC e ressonância magnética mostram que a infiltração de gordura na língua e o volume dos tecidos moles das vias aéreas superiores apresentam relação com a obesidade.(6) Schwab et al.(23) analisaram fotografias digitais de 318 controles e 542 pacientes com AOS. O tamanho da língua foi maior nos pacientes com AOS do que nos controles em modelos não ajustados controlados para que se levassem em conta a idade, o sexo e a raça, mas a diferença não foi significativa quando os modelos foram controlados para que se levasse em conta o IMC.(23,24) A perda de peso leva à redução do teor de gordura da língua e do comprimento da faringe, reforçando a associação entre obesidade e aumento do volume da língua por infiltração de gordura.(7)
 
Ahn et al. observaram que a classificação de Mallampati apresentou relação com maior volume da língua e maior relação volume da língua/área intramandibular.(25) Em outro estudo, um grau mais elevado na classificação de Mallampati apresentou relação com maior área da língua em pacientes cirúrgicos (p < 0,05).(26) Há estudos nos quais se estabeleceu uma relação entre a classificação de Mallampati e o IMC.(11,23) No presente estudo, a classificação de Mallampati relacionou-se com o volume da língua e com um desequilíbrio entre o volume da língua e da mandíbula. Amra et al. avaliaram dados antropométricos e a classificação de Mallampati em pacientes com AOS confirmada e observaram que aqueles com AOS grave eram mais obesos e apresentavam um grau mais elevado na classificação de Mallampati do que aqueles com AOS leve a moderada.(11) Esses achados são consistentes com os nossos, que mostram que a classificação de Mallampati associa-se a variáveis relacionadas à obesidade (IMC, circunferência do pescoço e circunferência da cintura). A obesidade e o aumento das estruturas de tecidos moles das vias aéreas superiores podem juntos levar a um grau mais elevado na classificação de Mallampati.
 
No presente estudo, as classes III e IV de Mallampati foram preditores precisos de AOS moderada a grave (isto é, de um IAH > 15 eventos/h). Em uma meta-análise, Friedman et al. mostraram que houve relação significativa entre um grau mais elevado na classificação de Mallampati e a gravidade da AOS.(12) Estudos anteriores nos quais foram avaliados preditores da gravidade da AOS mostraram que a classificação de Mallampati foi a mais importante variável associada à gravidade da AOS: pacientes da classe IV de Mallampati apresentaram um risco cinco vezes maior de AOS leve a grave.(27,28) Nuckton et al.(13) observaram que para cada aumento de 1 ponto na classificação de Mallampati, a chance de apresentar AOS aumentava em 2,5 (IC95%: 1,2-5,0; p = 0,01) e o IAH aumentava em 5,2 eventos/h (IC95%: 0,2-10; p = 0,04), independentemente de variáveis relacionadas à anatomia das vias aéreas, habitus corporal, sintomas e histórico médico. Em outro estudo, um grau mais elevado na classificação de Mallampati apresentou relação com IAH mais alto, tanto sem ajuste como com ajuste para que se levasse em conta a idade, o sexo, a raça e o IMC.(23) Portanto, um grau mais elevado na classificação de Mallampati é um fator de risco de AOS.
 
Nosso estudo tem várias limitações. Em virtude do desenho transversal, não podemos estabelecer uma relação causal entre a classificação de Mallampati, o volume da língua e a obesidade. Como incluímos somente pacientes do sexo masculino, nossos achados são limitados a homens. Nossa intenção ao incluir apenas pacientes do sexo masculino era reduzir a variabilidade das variáveis do estudo. Como a população do estudo foi composta por homens brasileiros brancos ou descendentes de japoneses, nossas conclusões limitam-se a essas etnias. Estudos futuros devem abordar essas limitações por meio da investigação de amostras maiores, que incluam outras etnias, e da exploração de medidas diferenciais de língua e mandíbula em homens e mulheres. A classificação de Mallampati é suscetível a discordância interobservadores. Para minimizar esse possível viés, todos os exames do presente estudo foram realizados pelo mesmo investigador. São necessários estudos que venham a avaliar os efeitos da perda de peso no volume da língua e na classificação de Mallampati.
 
A classificação de Mallampati apresentou relação com variáveis relacionadas à obesidade, com língua maior e com maior desequilíbrio entre o volume da língua e da mandíbula. É possível que a classificação de Mallampati seja afetada pelo impacto da obesidade no tamanho da língua e no grau de obstrução das vias aéreas superiores.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
RABA: análise dos dados/estatística e redação do manuscrito. LLIC: análise dos dados/estatística. FS: coleta de dados e análise dos dados/estatística. EMMSG e GLF: revisão crítica do manuscrito. PRG: concepção/desenho do estudo, análise dos dados/estatística e revisão crítica do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
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