ABSTRACT

Objectives: To describe persistent symptoms and lung function in mild cases of COVID-19 six months after infection. Methods: Data collection was performed through a semi-structured questionnaire containing information on the participants' demographic and anthropometric data, the disease in the acute phase, and persistent symptoms six months after COVID-19 using spirometry and manovacuometry. Results: A total of 136 participants were evaluated, of whom 64% were male, with a mean age of 38.17 ± 14.08 years and a body mass index (BMI) of 29.71 ± 17.48 kg/m2. The main persistent symptoms reported were dyspnea on exertion (39.7%), memory loss (38.2%), and anxiety (48.5%). Considering lung function, the participants reached 88.87 ± 17.20% of the predicted forced vital capacity (FVC), 86.03 ± 22.01% of the forced expiratory volume in one second (FEV1), and 62.71 ± 25.04% of peak expiratory flow (PEF). Upon manovacuometry, 97.41 ± 34.67% of the predicted inspiratory force (Pimax) and 66.86 ± 22.97% of the predicted expiratory force (Pemax) were observed. Conclusions: Six months after COVID-19 infection, a reduction in PEF and MEP was observed. Among the most commonly reported persistent symptoms were fatigue, tiredness with the slightest exertion, anxiety and depression, memory loss, and deficits in concentration.

Keywords: Post-acute COVID-19 Syndrome, Respiratory Function Tests, Dyspnea.

RESUMO

Objetivos: Descrever os sintomas persistentes e a função pulmonar em casos leves de COVID-19 seis meses após a infecção. Métodos: A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário semiestruturado contendo informações sobre dados demográficos e antropométricos dos participantes, a doença na fase aguda e os sintomas persistentes seis meses após a COVID-19, utilizando espirometria e manovacuometria. Resultados: Um total de 136 participantes foram avaliados, dos quais 64% eram do sexo masculino, com uma idade média de 38,17 ± 14,08 anos e índice de massa corporal (IMC) de 29,71 ± 17,48 kg/m2. Os principais sintomas persistentes relatados foram dispneia ao esforço (39,7%), perda de memória (38,2%) e ansiedade (48,5%). Considerando a função pulmonar, os participantes atingiram 88,87 ± 17,20% da capacidade vital forçada (CVF) prevista, 86,03 ± 22,01% do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e 62,71 ± 25,04% do pico de fluxo expiratório (PFE). Na manovacuometria, observou-se 97,41 ± 34,67% da força inspiratória prevista (Pimáx) e 66,86 ± 22,97% da força expiratória prevista (Pemáx). Conclusões: Seis meses após a infecção por COVID-19, observou-se uma redução no PFE e na PEM. Dentre os sintomas persistentes mais comumente relatados estavam fadiga, cansaço com o mínimo esforço, ansiedade e depressão, perda de memória e déficits de concentração.

Palavras-chave: Síndrome pós-COVID-19 aguda, Testes de Função Respiratória, Dispneia.

 
INTRODUÇÃO
 
Os primeiros casos da doença do novo coronavírus foram relatados em 2019 (COVID-19) na cidade de Wuhan, China. Este vírus pertence a uma família de vírus que causam infecções em vários sistemas do corpo humano. Apesar de sua predileção pelo trato respiratório, o vírus também afeta o fígado, sistema nervoso central e sistema entérico em humanos. Conhecido por causar surtos anteriores, o que começou em 2019 foi desencadeado por uma cepa conhecida como Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2), que possui alta transmissibilidade, levando à proliferação generalizada do vírus e ao surgimento de uma pandemia global.(1,2)
 
Entre os casos de COVID-19, 80% podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas leves. Aproximadamente 20% dos infectados precisarão de hospitalização, sendo que 5% deles podem evoluir para a necessidade de ventilação mecânica invasiva. A doença afeta vários sistemas do corpo humano, levando a complicações como insuficiência renal, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), coagulopatias, eventos tromboembólicos, infecções bacterianas, sepse e óbito.(3)
 
De acordo com a literatura, já se sabe que, mesmo após a recuperação, alguns sintomas podem persistir, incluindo dispneia, fraqueza e alterações no sono, bem como alterações fisiológicas, cardíacas e radiológicas. Esses sintomas podem persistir por meses. A síndrome pós-COVID é definida como a persistência de sintomas 12 semanas após a infecção, quer tenham se desenvolvido durante ou após o período de infecção, e que não são explicados por nenhum outro diagnóstico.(4-6)
 
Pacientes que desenvolveram a forma grave da doença recebem alta hospitalar com algum grau de comprometimento físico ou emocional, mas a persistência de sintomas também afeta aqueles que tiveram a forma leve da COVID-19. Uma pesquisa realizada no Reino Unido com cerca de 3.700 participantes constatou que 92% dos entrevistados não precisaram de hospitalização, e, entre esses, 93% ainda apresentavam sintomas persistentes. Entre os participantes estavam indivíduos que vinham relatando sintomas por mais de 7 meses pós-infecção.(7,8)
 
Considerando o curso natural da doença, espera-se que alguns sintomas persistam após a recuperação. No entanto, identificar os sintomas mais prevalentes relatados pela maioria dos casos de COVID-19 é crucial, especialmente em indivíduos que tiveram casos leves. Dada a preferência do vírus pelo sistema respiratório, também é importante investigar possíveis alterações na função pulmonar causadas pela COVID-19. Portanto, o objetivo do presente estudo foi descrever os sintomas persistentes e a função pulmonar em indivíduos com casos leves de COVID-19 seis meses após a infecção.
 
MÉTODOS
 
Este estudo transversal foi realizado no Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Federal do Ceará, na cidade de Fortaleza (CE), Brasil. A coleta de dados ocorreu de março a junho de 2022.
 
O estudo incluiu indivíduos com 18 anos ou mais com diagnóstico confirmado de COVID-19 seis meses antes, classificado como leve de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (2020), ou seja, aqueles que não necessitaram de hospitalização e oxigênio suplementar.(6) Foram excluídos do estudo participantes com distúrbios de comunicação ou compreensão que prejudicassem sua capacidade de responder à entrevista e/ou realizar os testes de função respiratória, bem como aqueles com reinfecção durante o período de coleta de dados, indivíduos envolvidos em atividade física regular e aqueles que passaram por reabilitação pós-COVID-19 (Figura 1).
 

 
Inicialmente, os participantes preencheram um questionário semiestruturado que incluía dados sobre idade, sexo, altura, peso, hábitos de consumo de álcool e/ou tabaco, número de vacinações, recorrência de COVID-19 e qualquer doença pulmonar ou cardíaca prévia. A segunda parte do questionário focou nos sintomas que persistiram após a doença, com autorrelato dos participantes em relação aos sistemas musculoesquelético, neurológico, dermatológico, cardiovascular e respiratório, bem como sua condição psicoemocional. Além disso, os participantes forneceram informações sobre a necessidade de assistência com atividades da vida diária e a interrupção de atividades sociais, ocupacionais e de lazer após a infecção por COVID-19.
 
Posteriormente, foi realizada uma avaliação respiratória compreendendo a análise da força muscular respiratória por manovacuometria e da função pulmonar por espirometria. Foram mensuradas tanto a força muscular respiratória inspiratória quanto a expiratória. Para determinar o valor obtido para cada indivíduo, cada manobra foi realizada três vezes, sendo considerado o resultado mais alto como o melhor. Se um efeito de aprendizado fosse observado, o procedimento poderia ser repetido até cinco vezes. Os parâmetros de comparação foram baseados em valores sugeridos para a população brasileira.(9,10)
 
Dados sobre volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF) e pico de fluxo expiratório (PFE) foram coletados por meio de espirometria. O teste foi realizado usando a manobra de CVF, que foi realizada três vezes, sendo considerado o melhor resultado. Semelhante à manovacuometria, a manobra poderia ser repetida até cinco vezes se o avaliador percebesse um efeito de aprendizado. Os valores previstos para cada participante foram determinados utilizando a fórmula de Pereira (2007), validada para a população brasileira.(11)
 
Todos os dados foram estruturados e analisados usando o software IBM SPSS Statistics, versão 20. Foi realizada uma análise descritiva dos dados mencionados, e os resultados foram expressos em médias e desvios padrão, frequências e percentagens.(12)
 
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal do Ceará (CAAE no 64780022.1.0000.5054), de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
 
RESULTADOS
 
Dados demográficos, antropométricos e clínicos referentes ao período de infecção por COVID-19
 
A análise incluiu 135 indivíduos que tiveram COVID-19 confirmado seis meses antes do período de avaliação. A amostra tinha uma idade média de 38,10 ± 14,12 anos, um IMC de 29,72 ± 17,54 kg/m2 e 63,7% eram homens. Entre os participantes, 29,6% tiveram COVID-19 mais de uma vez. Dos incluídos no estudo, 11% tinham histórico de doença pulmonar prévia, incluindo asma, e 14% tinham histórico de doença cardíaca prévia. Além dos dados que caracterizam a amostra, a Tabela 1 mostra os sintomas relatados durante a infecção aguda por COVID-19, sendo os mais prevalentes dispneia, febre, tosse e dor no corpo.
 

 
Força muscular respiratória e função pulmonar seis meses após a infecção por COVID-19
 
Em relação à pressão inspiratória máxima (PIM), os participantes obtiveram uma média de 84,14 ± 49,37 cm/H2O, representando 97,41 ± 34,67% do valor previsto. A média da pressão expiratória máxima (PEM) foi de 89,44 ± 29,49 cm/H2O, correspondendo a 66,86 ± 22,97% do valor previsto. Os resultados da espirometria mostraram uma CVF média de 3,40 ± 0,95 L, o que corresponde a 88,87 ± 17,20% do valor previsto, e um volume expirado médio de 2,70 ± 0,92 L, atingindo 86,03 ± 22,01% do valor previsto. A média do PFE foi de 4,57 ± 2,25 L/min, correspondendo a 62,71 ± 25,04% do valor esperado. A Tabela 2 mostra os resultados da avaliação respiratória.
 

 
Sintomas persistentes seis meses após a infecção por COVID-19
 
No autorrelato dos participantes, os sintomas persistentes mais frequentes foram os respiratórios, observados em 80% da amostra, com 40% dos indivíduos relatando cansaço com leve esforço. A segunda maior prevalência de sintomas persistentes foi a psicológica, relatada por 75,6% dos participantes avaliados, com ansiedade presente em 48,1% dos relatos. A perda de memória foi descrita por 37,8% da amostra, contribuindo para os 74,8% que persistiram com sintomas neurológicos, tornando-o o terceiro sistema mais afetado.
 
A persistência de sintomas no sistema tegumentar foi descrita por 57,8% dos participantes em nosso estudo, sendo a perda de cabelo o sintoma mais comum, presente em 32,6% dos relatos desse grupo. Em relação ao sistema musculoesquelético, 53,3% dos indivíduos relataram sintomas persistentes, sendo a fadiga/fraqueza muscular mencionada em 23,7% dos relatos, seguida pela dor mioarticular em 23%. Palpitação foi relatada por 22,2% dos participantes, contribuindo para os 44,4% que relataram sintomas cardiovasculares persistentes.
 
Dentre os participantes do estudo, 20% necessitaram de assistência com atividades instrumentais da vida diária após a fase aguda da doença, e 34,8% interromperam as atividades sociais, ocupacionais e/ou de lazer devido aos sintomas persistentes. Os dados supracitados estão apresentados na Tabela 3.
 

 
DISCUSSÃO
 
Nossos achados na avaliação respiratória indicam que os parâmetros de CVF, VEF1 e PIM estavam dentro da faixa normal, enquanto PEM e PFE estavam abaixo do esperado seis meses após a COVID-19. Os sintomas persistentes mais comumente relatados após a infecção incluíram cansaço com leve esforço, ansiedade e perda de memória. Os participantes também relataram a necessidade de assistência com atividades básicas e instrumentais da vida diária após a recuperação da doença, bem como a interrupção de atividades sociais, ocupacionais e/ou de lazer devido aos sintomas persistentes.
 
A persistência de sintomas por mais de 12 semanas é caracterizada como a síndrome pós-COVID-19. Um estudo de coorte foi realizado com participantes não hospitalizados devido à COVID-19, em que os indivíduos foram acompanhados um ano após a infecção para avaliar a persistência dos sintomas. Entre os 336 participantes, 156 (47%) relataram persistência de sintomas. A coorte resumiu os sintomas da fase aguda da infecção por COVID-19, e os resultados foram semelhantes aos encontrados neste estudo, com os sintomas mais prevalentes nessa fase sendo fadiga, febre, dor no corpo, tosse, coriza e dispneia.(12)
 
Na análise da força muscular respiratória, observou-se que a PEM atingiu um nível previsto, implicando um diagnóstico funcional de fraqueza muscular expiratória. Tal redução pode ser atribuída à perda de força muscular causada pelo processo inflamatório da COVID-19 e pela persistência dos sintomas, especialmente a fadiga muscular, um sintoma relatado em nossa amostra. Esse achado também pode explicar a redução no PFE, que é influenciado pela força muscular expiratória.(13-15)
 
Quanto à PIM, nossa amostra teve um desempenho melhor do que o esperado. Outro achado que pode estar relacionado ao mencionado acima é o status de sobrepeso de acordo com o IMC. Estudos anteriores relataram uma relação positiva entre o peso corporal e a PIM, associando o comprimento isométrico de diferentes grupos musculares ao peso - um fenômeno conhecido como ‘efeito muscular’. Neste caso, a relação positiva é atribuída a uma maior quantidade de massa magra nos músculos respiratórios.(16,17)
 
Um estudo brasileiro conduzido com indivíduos que não necessitaram de hospitalização devido à COVID-19, e que também avaliou a função pulmonar, obteve resultados consistentes com nossos achados. Não foram observados distúrbios na função pulmonar ao analisar CVF e VEF1. Uma explicação para isso pode ser que esses foram casos leves de COVID-19 que não exigiram suporte com pressão positiva e oxigênio suplementar. Apesar dos achados normais de CVF e VEF1, é importante ressaltar que isso não isentou os pacientes de relatar sintomas persistentes, principalmente respiratórios, os quais podem levar ao comprometimento funcional, afetando atividade e participação.(18)
 
Pacientes que não foram hospitalizados por COVID-19 apresentam sintomas persistentes semelhantes àqueles que necessitaram de hospitalização devido à doença. Estudos de coorte realizados com pacientes que precisaram ser hospitalizados durante a fase aguda e foram avaliados 12 semanas após a infecção obtiveram resultados semelhantes ao presente estudo quanto aos sintomas persistentes mais prevalentes relatados por pacientes que não precisaram de hospitalização, avaliados 24 semanas após a doença: fadiga, dispneia e dor. O acompanhamento é crucial para determinar o impacto desses sintomas em pacientes não hospitalizados, possibilitando a prestação de cuidados adequados para aqueles que necessitam.(18,19)
 
Uma coorte com 958 indivíduos não hospitalizados por COVID-19 investigou sintomas persistentes entre o sexto e o oitavo mês após a infecção, relatando dor no corpo em 13% dos participantes e queda de cabelo em 5%, resultados que corroboram nossos achados. Os mecanismos das condições pós-agudas da COVID-19 não são totalmente compreendidos, mas a dor no corpo e a queda de cabelo podem ser influenciadas pela liberação excessiva de citocinas pró-inflamatórias durante o período infeccioso. Ambos os sintomas podem ser impactados pelos efeitos diretos da condição viral, isolamento social e estado psicossocial durante a recuperação pós-COVID-19.(4,14)
 
Outro estudo de coorte realizado por Titze-de-Almeida et al. (2022), com pacientes não hospitalizados, também avaliou sintomas psicoemocionais, encontrando uma prevalência de ansiedade em 36,9% da amostra, corroborando nossos achados, nos quais sintomas psicológicos como ansiedade e depressão estavam entre os principais sintomas persistentes. Valores proporcionais relacionados a sintomas de dificuldade de concentração e perda de memória, assim como sua persistência por mais de cinco meses após a infecção, também foram encontrados em ambos os estudos. Transtornos mentais têm uma origem multifatorial e podem ser desencadeados por fatores ambientais, como a pandemia de COVID-19. Contrair a doença e a persistência dos sintomas levam a um estado de estresse crônico que pode impactar o processamento cognitivo básico, favorecendo déficits de memória e concentração.(20-22)
 
Em nosso estudo, os participantes enfrentaram limitações na realização de atividades diárias após a infecção por COVID-19; em outras palavras, alguns necessitaram de assistência para essas atividades após a infecção. Durante os autorrelatos, os participantes frequentemente expressaram sentir o impacto dos sintomas, mas não consideraram importante procurar reabilitação porque percebiam tais limitações como normais pós-COVID-19. Algum grau de limitação física e o impacto na saúde mental dos indivíduos após o curso de uma doença são esperados, especialmente naqueles que já tinham alguma condição subjacente. No entanto, as possíveis consequências desses sintomas físicos e psicoemocionais, como um aumento no risco de mortalidade por doenças clínicas, não devem ser negligenciadas.(23,24)
 
A literatura ainda é limitada em relação ao acompanhamento de pacientes que não necessitaram de hospitalização devido à infecção por COVID-19, mas continuam a apresentar sintomas persistentes que afetam sua funcionalidade e, consequentemente, sua atividade e participação. Um ponto forte deste estudo é o número significativo de casos leves da doença na amostra, com avaliações da força muscular respiratória e da função pulmonar realizadas 6 meses após a recuperação da infecção. Além disso, os sintomas foram relatados levando em consideração as percepções de cada indivíduo. Até onde sabemos, este é o segundo estudo brasileiro a avaliar a função pulmonar em pacientes que tiveram COVID-19 e não foram hospitalizados, sendo o primeiro a medir a força muscular respiratória nessa população.
 
Como limitação, reconhecemos a ausência de testes laboratoriais para explorar possíveis correlações entre biomarcadores, sintomas persistentes e função pulmonar.
 
Após seis meses de recuperação da COVID-19, indivíduos que não necessitaram de hospitalização devido à doença apresentaram alterações na função pulmonar, com redução no PFE, e fraqueza muscular respiratória, com redução na PEM.
 
Os sintomas respiratórios foram os mais persistentes, especialmente a fadiga ao realizar esforço. Além dos sintomas respiratórios, houve relatos frequentes de ansiedade, depressão, dificuldade de concentração e déficits de memória, mesmo seis meses após a doença. É fundamental realizar estudos sobre o impacto da persistência desses sintomas para compreender suas potenciais limitações nos aspectos da vida diária, funcionalidade e qualidade de vida.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
BGS: coleta de dados, redação e análise descritiva; ICS: redação e tradução; RFC: coleta de dados e redação; ERNR: coleta de dados e redação; TRR: coleta de dados e redação; JGSA: coleta de dados e redação; EDBP: redação; NGC: coleta de dados, redação, análise descritiva e tradução.
 
REFERÊNCIAS
 
1. Benvenuto D, Giovanetti M, Ciccozzi A, Spoto S, Angeletti S, Ciccozzi M. The 2019-new coronavirus epidemic: Evidence for virus evolution. J Med Virol. 2020 Abr;92(4):455–9. https://doi.org/10.1002/jmv.25688.
2. Zheng J. SARS-CoV-2: an Emerging Coronavirus that Causes a Global Threat. Int J Biol Sci. 2020 Mar;16(10):1678–85. https://doi.org/10.7150/ijbs.45053.
3. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 Mai;8(5):475–81. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
4. Carfì A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020 Ago;324(6):603–5. https://doi.org/10.1001/jama.2020.12603.
5. Wang Y, Dong C, Hu Y, Li C, Ren Q, Zhang X, et al. Temporal Changes of CT Findings in 90 Patients with COVID-19 Pneumonia: A Longitudinal Study. Radiology. 2020 Ago;296(2):E55–E64. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200843.
6. Lazarin AC, Mariano RCZ, Marruaz AC, Pereira LC, Ganev ASM, Muradas MR, et al. Rede de Cuidados pós infecção humana pelo novo coronavírus (SARS-COV-2) – COVID-19 [Internet]. Campinas: Secretaria Municipal de Saúde; 2021 [citado 2023 Out]. 54 p. Disponível em: <https://covid-19.campinas.sp.gov.br/sites/covid-19.campinas.sp.gov.br/files/recomendacoes-tecnicas/Documento%203_RedeCuidadosPosCOVID-19_Edicao01_02jun21.pdf>.
7. Mitchell A, Chiwele I, Costello J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). BMJ Best Practice [Internet]. 2023 [citado 2023 Out]. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000201.
8. WHO. World Health Organization. Expanding our understanding of post COVID-19 condition: report of a WHO webinar [Internet]. Geneva: WHO; 2021 [citado 2023 Out]. 32 p. Disponível em: <https://iris.who.int/handle/10665/340951>.
9. Pessoa IMBS, Houri Neto M, Montemezzo D, Silva LAM, Andrade AD, Parreira VF. Predictive equations for respiratory muscle strength according to international and Brazilian guidelines. Braz J Phys Ther. 2014 Set–Out;18(5):410–8. https://doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0044.
10. Montemezzo D, Velloso M, Britto RR, Parreira VF. Maximal respiratory pressures: devices and procedures used by Brazilian physical therapists. Fisioter Pesqui. 2010 Jun;17(2):147–52. https://doi.org/10.1590/S1809-29502010000200010.
11. Trindade AM, Sousa TLF, Albuquerque ALP. The interpretation of spirometry on pulmonary care: until where can we go with the use of its parameters? Pulmão [Internet]. 2015 [citado 2023 Out];24(1):03-07. Disponível em: <https://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2015/n_01/04.pdf>.
12. Kisiel MA, Janols H, Nordqvist T, Bergquist J, Hagfeldt S, Malinovschi A, et al. Predictors of post-COVID-19 and the impact of persistent symptoms in non-hospitalized patients 12 months after COVID-19, with a focus on work ability. Ups J Med Sci. 2022 Ago 9;127. https://doi.org/10.48101/ujms.v127.8794.
13. Subramanian A, Nirantharakumar K, Hughes S, Myles P, Williams T, Gokhale KM, et al. Symptoms and risk factors for long COVID in non-hospitalized adults. Nat Med. 2022 Ago;28(8):1706–14. https://doi.org/10.1038/s41591-022-01909-w.
14. Augustin M, Schommers P, Stecher M, Dewald F, Gieselmann L, Gruell H, et al. Post-COVID syndrome in non-hospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2021 Jul;6:100122. https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100122.
15. José A, Malaguti C, Muller MG. Repercussões respiratórias e funcionais após infecção por COVID-19 [Internet]. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020 [citado 2023 Out]. p. 9–29. Disponível em: <https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/repercussoes-respiratorias-e-funcionais-apos-infeccao-por-covid-19>.
16. Simões RP, Deus APL, Auad MA, Dionísio J, Mazzonetto M, Borghi-Silva A. Maximal respiratory pressure in healthy 20 to 89 year-old sedentary individuals of central São Paulo State. Rev Bras Fisioter. 2010 Jan-Fev;14(1):60–7. https://doi.org/10.1590/s1413-35552010000100010.
17. Schoenberg JB, Beck GJ, Bouhuys A. Growth and decay of pulmonary function in healthy blacks and whites. Respir Physiol. 1978 Jun;33(3):367–93. https://doi.org/10.1016/0034-5687(78)90063-4.
18. de Oliveira JF, de Ávila RE, de Oliveira NR, da Cunha Severino Sampaio N, Botelho M, Gonçalves FA, et al. Persistent symptoms, quality of life, and risk factors in long COVID: a cross-sectional study of hospitalized patients in Brazil. Int J Infect Dis. 2022 Set;122:1044–51. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.07.063.
19. Peghin M, Palese A, Venturini M, De Martino M, Gerussi V, Graziano E, et al. Post-COVID-19 symptoms 6 months after acute infection among hospitalized and non-hospitalized patients. Clin Microbiol Infect. 2021 Out;27(10):1507–13. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2021.05.033.
20. Titze-de-Almeida R, da Cunha TR, Dos Santos Silva LD, Ferreira CS, Silva CP, Ribeiro AP, et al. Persistent, new-onset symptoms and mental health complaints in Long COVID in a Brazilian cohort of non-hospitalized patients. BMC Infect Dis. 2022 Fev;22(1):133. https://doi.org/10.1186/s12879-022-07065-3.
21. Jin Y, Sun T, Zheng P, An J. Mass quarantine and mental health during COVID-19: A meta-analysis. J Affect Disord. 2021 Dez;295:1335–46. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.08.067.
22. Dillon DG, Pizzagalli DA. Mechanisms of Memory Disruption in Depression. Trends Neurosci. 2018 Mar;41(3):137–49. https://doi.org/10.1016/j.tins.2017.12.006.
23. Cuijpers P, Vogelzangs N, Twisk J, Kleiboer A, Li J, Penninx BW. Comprehensive Meta-Analysis of Excess Mortality in Depression in the General Community Versus Patients With Specific Illnesses. Am J Psychiatry. 2014 Abr;171(4):453–62. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13030325.
24. Hüfner K, Tymoszuk P, Ausserhofer D, Sahanic S, Pizzini A, Rass V, et al. Who Is at Risk of Poor Mental Health Following Coronavirus Disease-19 Outpatient Management? Front Med (Lausanne). 2022 Mar 14;9:792881. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.792881.