Jornal Brasileiro de Pneumologia

ISSN (on-line): 1806-3756

ISSN (impressa): 1806-3713

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Ano 2005 - Volume 31  - Número 3  (Maio/Junho)






Artigo Original

3 - Prevalência de asma em adolescentes urbanos de Santa Maria (RS). Projeto ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood

Prevalence of asthma among adolescents in the city of Santa Maria, in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Project

Vitor Emanuel Cassol, Dirceu Solé, Sérgio Saldanha Menna-Barreto, Stefenia Pigatto Teche, Tiago Moraes Rizzato, Martin Maldonado, Diogo Ferrari Centenaro, Eliane Zenir Colpo Moraes

J Bras Pneumol.2005;31(3):191-196

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Introdução: A asma é a doença crônica mais comum entre adolescentes. Objetivo: Determinar a prevalência de asma e sintomas relacionados utilizando o protocolo do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) em adolescentes de Santa Maria (RS). Método: Estudo transversal, em que foram avaliados 3.066 escolares urbanos (13-14 anos) de Santa Maria (RS), selecionados por amostragem aleatória, conforme protocolo do ISAAC. Os dados foram coletados de março a junho de 2003 utilizando-se questionário padronizado do ISAAC. O questionário foi respondido pelos adolescentes em sala de aula, na presença dos pesquisadores. Resultados: O número de questionários válidos devolvidos foi de 3.066 (95,5%). A prevalência dos sintomas de asma nos adolescentes foi: sibilos alguma vez na vida em 42,1% dos adolescentes; sibilos nos últimos doze meses em 16,7%; quatro crises ou mais de sibilos nos últimos doze meses em 1,9%; sono perturbado em uma ou mais noites por semana nos últimos doze meses em 3,8%; prejuízo na fala nos últimos doze meses em 3,8%; asma alguma vez na vida em 14,9%; sibilos após exercícios nos últimos doze meses em 19%; tosse seca à noite nos últimos doze meses em 32,4% deles. Houve valores significativamente superiores no sexo feminino. Conclusão: A prevalência dos sintomas relacionados à asma em adolescentes urbanos de Santa Maria mostrou-se elevada, predominando entre as meninas. Ficou entre a média internacional e foi inferior aos dados observados nas capitais brasileiras. Estes dados reforçam a necessidade de estudos regionais para o melhor entendimento da prevalência da asma no Brasil.

 


Palavras-chave: Asma. Adolescente. Epidemiologia.

 

4 - Perfil radiológico do candidato ideal à cirurgia redutora de volume pulmonar no enfisema: uma revisão sistemática

Radiological profile of the ideal candidate for lung volume reduction surgery to treat emphysema: a systematic review

Paula Antonia Ugalde Figueroa, Martha Silvia Martinez-Silveira, Eduardo Ponte, Aquiles Camelier, Jorge L. Pereira-silva

J Bras Pneumol.2005;31(3):197-204

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Introdução: A cirurgia redutora de volume pulmonar é uma alternativa terapêutica para o enfisema pulmonar avançado. A avaliação radiológica do tipo e distribuição do enfisema parece ser o principal critério de indicação cirúrgica, além da função pulmonar. Objetivo: Determinar o nível de evidência científica referente ao padrão radiológico do candidato ideal à cirurgia redutora de volume pulmonar. Método: Revisão sistemática da literatura entre janeiro de 1994 e janeiro de 2004, utilizando as bases de dados: MEDLINE, EMbase, LILACS, The Cochrane Library e EBM Reviews. Resultados: Foram identificados 208 artigos e 16 deles preenchiam os critérios do estudo. Destes, dois eram randomizados (um multicêntrico, denominado National Emphysema Treatment Trial, envolvendo 1.218 pacientes; e outro que, embora randomizado, com apenas 30 pacientes). Os 14 remanescentes eram estudos observacionais. O National Emphysema Treatment Trial identificou um subgrupo de pacientes de prognóstico favorável, quando submetidos à cirurgia redutora de volume pulmonar, formado por portadores de enfisema pulmonar avançado e heterogêneo, com predomínio nos lobos superiores, na presença de hiperdistensão pulmonar difusa e baixa capacidade para exercícios físicos. O padrão dos resultados dos demais estudos foi consistente na análise individual, apesar de sua heterogeneidade. Benefício cirúrgico, taxas de mortalidade e qualidade de vida também foram mensurados nos estudos observacionais. Conclusão: O perfil radiológico caracterizado pelo tipo de enfisema, sua heterogeneidade, distribuição e presença de hiperdistensão difusa, ao lado do nível de gravidade, representa o principal fator preditor de bom resultado cirúrgico. Esta recomendação tem o nível de evidência B, pela escassez de trabalhos na literatura.

 


Palavras-chave: Enfisema pulmonar. Pulmão/Cirurgia. Tomografia computadorizada por raios X. Revisão.

 

5 - Utilidade de um escore e de variáveis indicativas de drenagem pleural em crianças com derrame pleural parapneumônico

Utility of a scoring system and indicative variables for assessing the need for pleural drainage in pediatric patients with parapneumonic pleural effusion

Gláucia de Oliveira Moreira, José Dirceu Ribeiro, Antonia Terezinha Tresoldi

J Bras Pneumol.2005;31(3):205-211

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Introdução: A decisão pela drenagem do derrame pleural parapneumônico em crianças é controversa. Uma parceria entre pediatras e cirurgiões deu origem a um escore indicativo de drenagem torácica. Objetivo: Avaliar a utilidade do escore na indicação de drenagem torácica para tratamento do derrame pleural parapneumônico em crianças e adolescentes. Método: Estudo transversal retrospectivo, com 250 pacientes internados com derrame pleural parapneumônico, em hospital de referência terciário (1994 a 1999). As variáveis estudadas foram: condições clínicas, radiogramas torácicos, exames bacteriológicos e bioquímicos do líquido pleural, escore e tratamento. O escore baseava-se em quatro categorias: aspecto macroscópico do fluido pleural, radiograma de tórax, exames laboratoriais e segunda toracocentese. Escore > 5,5 era indicativo de drenagem torácica. Resultados: Derrame pleural parapneumônico ocorreu em 304 das 941 crianças com pneumonia (32,2%). Das 250 incluídas, 146 eram do sexo masculino (58,4%), com média de idade de três anos (mediana de dois). Os valores de corte obtidos na Receiver operating characteristic para sugerir drenagem pleural foram: pH < 7,29 (sensibilidade de 89,2%; especificidade de 76,5%), escore > 5,0 (sensibilidade de 68,7%; especificidade de 81,7%); tanto estes valores quanto os relatados na literatura de pH < 7,0 e glicose < 40 relacionaram-se à necessidade de drenagem (p = 0,001). A desidrogenase lática não se mostrou bom parâmetro para indicação de drenagem. Conclusão: Além do aspecto purulento, pH < 7,29 e escore foram os melhores preditores de drenagem em pacientes pediátricos com derrame pleural parapneumônico. Entretanto, sugere-se readequar alguns dos itens do escore, para sua melhor aplicação.

 


Palavras-chave: Introdução: A decisão pela drenagem do derrame pleural parapneumônico em crianças é controversa. Uma parceria entre pediatras e cirurgiões deu origem a um escore indicativo de drenagem torácica.

 

6 - Biópsia pulmonar a céu aberto em pacientes sob ventilação mecânica e com infiltrado pulmonar difuso

Open lung biopsy in patients on mechanical ventilation and presenting diffuse pulmonary infiltrate

Andreia Salarini Monteiro, Gabriela Addor, David Henrique Nigri, Carlos Alberto de Barros Franco

J Bras Pneumol.2005;31(3):212-218

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Introdução: A biópsia pulmonar a céu aberto é considerada o padrão ouro no diagnóstico dos infiltrados pulmonares difusos. Objetivo: Avaliar positividade diagnóstica, mudanças no tratamento, complicações e mortalidade de pacientes em ventilação mecânica, com infiltrado pulmonar difuso e que foram submetidos a biópsia pulmonar a céu aberto. Método: Foram revisados, retrospectivamente, os prontuários de 24 pacientes, com idades entre 26 e 89 anos, internados no centro de tratamento intensivo de dois hospitais privados, submetidos a biópsia pulmonar a céu aberto. Resultados: Encontrou-se 100% de positividade diagnóstica, sendo que em 75% dos casos houve mudança na terapêutica. Cinco pacientes apresentaram complicações relacionadas ao procedimento (20,8%). Não houve óbito diretamente relacionado à biópsia. A mortalidade global foi de 45,8%. Conclusão: A biópsia pulmonar a céu aberto é um procedimento seguro e com alta positividade, que pode ser utilizado no diagnóstico de infiltrado pulmonar difuso em pacientes sob ventilação mecânica. Apesar de seu impacto na mortalidade desses pacientes ainda não estar estabelecido na literatura, suas informações relacionadas ao prognóstico também devem ser consideradas.

 


Palavras-chave: Biópsia. Insuficiência respiratória. Respiração artificial.

 

7 - Avaliação de uma sonda genética (Sistema Accuprobe, Gen Probe®) para identificação de organismos do complexo Mycobacterium tuberculosis, em comparação com métodos tradicionais de caracterização

Evaluation of a genetic probe (Gen-Probe Accuprobe® system) in comparison to traditional methods for identifying members of the Mycobacterium tuberculosis complex

Delurce Tadeu de Araujo Spada, Manoel Armando Azevedo dos Santos, Elisabete A. Almeida, Marcos Augusto, Maria Idemar Pedrosa Albarral, Fernando Augusto Fiuza de Melo

J Bras Pneumol.2005;31(3):219-224

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Introdução: O aparecimento da co-infecção tuberculose/síndrome da imunodeficiência adquirida, o aumento de doenças por micobactérias não tuberculosas e as confusões que estas podem ter com as emergentes cepas multirresistentes exigem respostas laboratoriais mais rápidas e de melhor rendimento, não só com isolamento das micobactérias, mas também com a sua identificação. Objetivo: Estudo comparativo entre uma nova ferramenta de identificação molecular com sonda genética baseada na unidade 16S do gene rDNA do Mycobacterium tuberculosis (Accuprobe Gen Probe®, Gen Probe Inc.) e a metodologia clássica. Método: Foram selecionados 55 isolados do gênero Mycobacterium, mantidos em bacterioteca, obtidos de escarros de pacientes de uma unidade de referência para tuberculose. Foram feitos repiques em três tubos: um destinado à identificação genética, outro para realização dos testes clássicos (produção e acumulação da niacina, e crescimento em meio de Lowenstein-Jensen com agentes inibidores - ácido p-nitrobenzóico e hidrazida do ácido tiofeno-2-carboxílico), e outro reserva. Resultados: A sonda identificou 51 amostras do complexo M. tuberculosis (uma associada ao M. kansasii) e 4 como micobactérias não tuberculosas, posteriormente identificadas como M. kansasii (3) e M. avium (1). Os métodos tradicionais identificaram 47 amostras como do complexo M. tuberculosis, 4 com perfil de micobactérias não tuberculosas (concordante com o obtido pela sondagem genética) e 4 provas inconclusivas, uma delas exatamente a que associava duas espécies de micobactérias. Conclusão: Os benefícios da técnica de biologia molecular justificam sua implantação e uso rotineiro, associado aos métodos clássicos, numa unidade com alta demanda e que atenda casos de tuberculose de alta complexidade.

 


Palavras-chave: Mycobacterium tuberculosis. Técnicas de sonda molecular.

 

8 - Indicadores relacionados ao retardo no diagnóstico e na instituição das precauções para aerossóis entre pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera em um hospital terciário

Indicators related to delays in diagnosis and in implementation of measures to control airborne infection among patients with pulmonary tuberculosis in a tertiary-care hospital

Mariângela Ribeiro Resende, Verônica Maria Sinkoc, Márcia Teixeira Garcia, Eliane Oliveira de Moraes, Afrânio Lineu Kritski, Priscila Maria de Oliveira Papaiordanou

J Bras Pneumol.2005;31(3):225-230

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Introdução: Há risco de transmissão de tuberculose em instituições de cuidados à saúde. Objetivo: Avaliar indicadores relacionados ao risco de transmissão entre pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera atendidos em um hospital universitário. Método: Estudo retrospectivo, descritivo, de 01/1997 a 09/1999. Foram estudados os pacientes internados com tuberculose pulmonar bacilífera no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Foram avaliados três intervalos: entre admissão e coleta da pesquisa de BAAR no escarro; entre admissão e instituição das precauções para aerossóis; entre coleta do escarro e início do tratamento. Resultados: Foram incluídos 63 casos. Associação ao vírus da imunodeficiência humana ocorreu em 31,7%. Quarenta pacientes foram admitidos pelo pronto-socorro (63,5%). Suspeita de tuberculose esteve presente na admissão em 42 pacientes (66,7%). O intervalo entre admissão e coleta de escarro excedeu 12 horas em 27,5% dos casos admitidos pelo pronto-socorro e em 30,4% dos internados nas enfermarias (p = 0,803). Retardo no isolamento respiratório ocorreu em 31 casos (49,2%). Os fatores associados ao retardo de isolamento foram ausência de tuberculose no diagnóstico de admissão (p < 0,000) e carga bacilar mais baixa no escarro (p = 0,032). Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (p = 0,530), enfermaria de hospitalização (p = 0,284) e presença de co-morbidades (p = 0,541) não foram associados ao retardo de isolamento. O intervalo entre coleta e início de tratamento foi superior a 24 horas em 15,9% dos casos. Conclusão: Observou-se retardo de isolamento em muitos casos. São necessárias políticas de educação continuada, sobretudo nas áreas de maior risco.

 


Palavras-chave: Tuberculose. Infecção hospitalar. Retarde. Diagnóstico.

 

9 - Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lowenstein-Jensen para o diagnóstico da tuberculose pulmonar

Sputum culture yield: comparing an automated diagnostic system to Löwenstein-Jensen medium in the diagnosis of pulmonary tuberculosis

Elisabete Aparecida de Almeida, Manoel Armando Azevedo dos Santos, Jorge Barros Afiune, Delurce Tadeu de Araújo Spada, Fernando Augusto Fiuza de Melo

J Bras Pneumol.2005;31(3):231-236

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Introdução: A tuberculose permanece um problema de saúde pública mundial. Objetivo: Avaliar um sistema de diagnóstico automatizado de tuberculose, comparando-o com baciloscopia e cultura em meio de Lowenstein-Jensen. Método: Estudo comparativo entre os resultados obtidos no sistema automatizado, baciloscopia do escarro e em meio de Lowenstein-Jensen, em 844 amostras de escarro de setembro a dezembro de 1999, em centro de referência para tuberculose em São Paulo (SP). Resultados: Das 844 amostras, 27,1% mostraram-se positivas para bacilo álcool-acidorresistente e 72,9% negativas. Nos cultivos em Lowenstein-Jensen, 34,7% foram positivas e 63% negativas; no sistema automatizado, 37,1% foram positivas e 56,9% negativas. Observou-se sensibilidade de 98,1% e 91.9% no sistema automatizado e no Lowenstein-Jensen, respectivamente. A especificidade e o valor preditivo positivo foram de 100% nos dois métodos. O valor preditivo negativo foi de 98,9% no sistema automatizado e de 95,5% no Lowenstein-Jensen. A acurácia foi de 99,3% no sistema automatizado e 97% no Lowenstein-Jensen e o Kappa de 0,99 no sistema automatizado e 0,94 no Lowenstein-Jensen. O tempo médio de detecção das micobactérias no sistema automatizado (10,5 dias) apresentou diferença estatística significativa quando comparado com o método de Lowenstein-Jensen (34,7 dias). Conclusão: O rendimento da cultura com o sistema automatizado apresentou diferença estatística significativa quando comparado com o meio de Lowenstein-Jensen. O tempo médio de detecção das micobactérias foi significativamente reduzido no sistema automatizado. O rendimento do sistema automatizado justifica sua utilização em unidade de referência ambulatorial para a tuberculose em São Paulo.

 


Palavras-chave: Mycobacterium tuberculosis. Diagnóstico. Sistemas automatizados.

 

10 - Tuberculose em município de porte médio do sudeste do Brasil: indicadores de morbidade e mortalidade, de 1985 a 2003

Tuberculosis in a medium-sized city in the Southeast of Brazil: morbidity and mortality rates (1985 - 2003)

Silvia H. F. Vendramini, Cláudia Eli Gazetta, Francisco Chiaravalotti Netto, Maria R. Cury, Edna B. Meirelles, Fátima G. Kuyumjian, Tereza C. S. Villa

J Bras Pneumol.2005;31(3):237-243

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Introdução: A tuberculose é uma doença ligada à pobreza, má distribuição de renda, urbanização, epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida, e multirresistência. Objetivo: Analisar indicadores de morbidade e mortalidade por tuberculose de São José do Rio Preto, entre 1985 e 2003, comparados com os do Estado de São Paulo e Brasil. Verificar a relação entre risco de ocorrência da doença e níveis socioeconômicos. Método: Sistemas de informações utilizados: Mortalidade (SIM), Notificação de Tuberculose (Epi-Tb), Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os casos novos notificados em 2003 na área urbana foram geo-referenciados e analisados. Gerou-se um mapa temático dos setores agrupados em três classes socioeconômicas, com os respectivos valores dos coeficientes de incidência de tuberculose. Resultados: Coeficientes de incidência e mortalidade foram semelhantes, para valores totais e segundo o sexo, para o Brasil e Estado de São Paulo. No município os valores foram sempre menores. A proporção de casos com co-infecção tuberculose/vírus da imunodeficiência humana variou entre 29% e 37%. Em 2002, a cobertura do tratamento supervisionado foi, respectivamente, de 65% e 59% entre co-infectados e não co-infectados, com taxa de cura de 81% e de abandono de 1%. O risco de adoecer foi três vezes maior na área com piores níveis socioeconômicos. Conclusão: A identificação de áreas com diferentes riscos para tuberculose permite que o sistema de saúde municipal trate as distintas realidades e priorize regiões com maiores incidências da doença.

 


Palavras-chave: Tuberculose. Epidemiologia. Nível socioeconômico. Tratamento supervisionado. Infecção. HIV.

 

Artigo de Revisão

11 - Asma em menores de cinco anos: dificuldades no diagnóstico e na prescrição da corticoterapia inalatória

Asthma in children under five years of age: problems in diagnosis and in inhaled corticosteroid treatment

Maria Jussara Fernandes Fontes, Maria Teresa Mohallem Fonseca, Paulo Augusto Moreira Camargos, Alessandra Gazire Alves Affonso, Geralda Magela Costa Calazans

J Bras Pneumol.2005;31(3):244-253

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O objetivo deste trabalho foi fazer um levantamento bibliográfico focalizando as dificuldades para se diagnosticar a asma e se estabelecer o início da corticoterapia inalatória em menores de cinco anos. As fontes pesquisadas foram as bases de dados LILACS e MEDLINE, no período de 1991 a 2002, em português, espanhol e inglês. A asma, doença crônica mais comum na infância, apresenta o início dos sintomas nos primeiros anos de vida em grande percentagem dos casos. Na atualidade, não existem meios propedêuticos disponíveis rotineiramente que permitam estabelecer com certeza o diagnóstico em menores de cinco anos. De acordo com as manifestações clínicas, lactentes e pré-escolares podem demandar tratamento semelhante ao da asma desde que precedido por avaliação clínica criteriosa. Conclui-se que o diagnóstico da asma nos primeiros anos de vida é complexo e eminentemente clínico. A corticoterapia inalatória constitui recurso eficaz, mas exige ponderação dos riscos e benefícios.

 


Palavras-chave: Asma. Corticosteróides. Lactente. Pré-escolar.

 

12 - Sarcoidose pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resolução

Pulmonary sarcoidosis: high-resolution computed tomography findings

Bruno Barcelos da Nóbrega, Gustavo de Souza Portes Meirelles, Gilberto Szarf, Dany Jasinowodolinski, Jorge Issamu Kavakama

J Bras Pneumol.2005;31(3):254-260

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A sarcoidose é uma doença sistêmica de causa indeterminada, caracterizada por granulomas não-caseosos. Embora possa afetar qualquer órgão, esta doença tem sua morbi-mortalidade relacionada principalmente ao acometimento pulmonar, presente em 80% a 90% dos pacientes. Este artigo ilustra as principais manifestações pulmonares da sarcoidose na tomografia computadorizada de alta resolução, incluindo as formas típicas e atípicas.

 


Palavras-chave: Sarcoidose. Pulmão. Tomografia computadorizada de alta resolução.

 

Relato de Caso

13 - Espondilite tuberculosa em adolescente

Tuberculous spondylitis in teenager

Marta Maciel Lyra Cabral, Bruno Canto C. de A. Azevedo, Lílian Maria Lapa Montenegro, Rosana de Albuquerque Montenegro, Andrea Santos Lima, Haiana Charifker Schindler

J Bras Pneumol.2005;31(3):261-264

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Relata-se o caso de uma adolescente com tuberculose osteoarticular em coluna lombossacral, uma localização incomum. O seu diagnóstico permanece um desafio por apresentar sintomas gerais inespecíficos e lesões ósseas que podem ser confundidas com outras afecções. A doença é degenerativa e de prognóstico reservado. São discutidos aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem, incluindo tomografia computadorizada e ressonância magnética. A reação em cadeia da polimerase, usando o marcador IS 6110 para M. tuberculosis, foi positiva, sugerindo fortemente a presença do patógeno. Este ensaio é particularmente indicado quando se exige um diagnóstico de tuberculose rápido e sensível.

 


Palavras-chave: Tuberculose. Espondilite. PCR. Diagnóstico

 

14 - Hemoptise fictícia na síndrome de Munchhausen: uma entidade a ser considerada no diagnóstico diferencial

Factitious hemoptysis in Munchhausen syndrome: a differential diagnosis to be considered

Thamine Lessa Espírito Santo Andrade, Jorge L. Pereira-Silva

J Bras Pneumol.2005;31(3):265-268

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A síndrome de Munchhausen resulta de um distúrbio psiquiátrico, no qual os pacientes conscientemente procuram demonstrar sinais e sintomas de doenças orgânicas graves. Foram encontrados na literatura 23 casos de hemoptise fictícia associada à síndrome de Munchhausen, dois com o mesmo mecanismo aqui descrito. Relata-se o caso de um paciente com diversas admissões hospitalares recentes por escarros sangüíneos, que resultavam em exaustivas investigações diagnósticas inconclusivas. Insistentemente questionado, confessou que aspirava o próprio sangue com uma seringa, armazenando-o na cavidade oral, e eliminando-o para forjar a hemoptise. A síndrome de Munchhausen deve ser considerada em pacientes com hemoptise de etiologia obscura.

 


Palavras-chave: Síndrome de Munchausen. Hemoptise fictícia. Diagnóstico.

 

15 - Utilização de endoprótese metálica no tratamento de estenose brônquica após transplante pulmonar

Treatment of bronchial stenosis after lung transplantation using a self-expanding metal endobronchial stent

Marcos Naoyuki Samano, Marlova Luzzi Caramori, Ricardo Henrique de Oliveira Braga Teixeira, Helio Minamoto, Paulo Manuel Pêgo Fernandes, Fabio Biscegli Jatene, Sérgio Almeida de Oliveira

J Bras Pneumol.2005;31(3):269-272

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As complicações decorrentes da anastomose brônquica nos transplantes pulmonares, embora tenham diminuído ao longo do tempo, ainda figuram como um dos principais fatores de morbi-mortalidade nesses pacientes. As formas de tratamento dessas complicações incluem dilatação por balão, fotocoagulação por laser, endopróteses de silicone e metálicas, e reoperação. Relata-se o caso de um paciente que apresentou estenose brônquica após transplante pulmonar unilateral esquerdo, cujo tratamento foi realizado com endoprótese metálica auto-expansível de nitinol (UltraflexÒ). Embora seja um caso pioneiro no Brasil, a boa resposta clínica, concordante com os dados da literatura, sugere que esse tratamento seja uma boa alternativa nesses casos.

 


Palavras-chave: Transplante de pulmão. Estenose traqueal. Próteses e implantes. Complicações pós-operatórias.

 

19 - Asma: um grande desafio

Asthma: a great challenge

Sérgio Saldanha Menna Barreto

J Bras Pneumol.2005;31(3):277

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