ABSTRACT

Background: Lung volume reduction surgery is an alternative treatment for advanced pulmonary emphysema. Radiological evaluation of the type and distribution of emphysema, together with the results of pulmonary function testing, seem to be the main criteria used in deciding whether or not the procedure is indicated. Objective: To determine the extent of scientific evidence available regarding the radiological profile of the ideal candidate for lung volume reduction surgery. Method: A systematic review of the literature from January 1994 to January 2004 using the following databases: MEDLINE, EMbase, LILACS, The Cochrane Library and EBM Reviews. Results: Of 208 articles identified, 16 met the study criteria. Two were randomized (one multicentric, named the 'National Emphysema Treatment Trial' and including 1218 patients, and the other including only 30 patients). The other 14 articles were observational studies. The National Emphysema Treatment Trial identified a subgroup of patients with favorable prognoses when submitted to lung volume reduction surgery. This group consisted of patients with advanced heterogeneous pulmonary emphysema with upper lobe predominance, diffuse pulmonary distention and low exercise capacity. The pattern of the results obtained in the remainder of the studies was consistent with the individual analyses, despite their heterogeneity. In the observational studies, surgical benefit, mortality rates and quality of life were assessed. Conclusion: The radiological pattern, characterized by the type, heterogeneity, distribution and diffuse distention, together with the degree of emphysema severity, represents the main predictor of a positive surgical outcome. Due to the paucity of studies in the literature, this is a grade B recommendation.

Keywords: Pulmonary emphysema. Lung surgery. Tomography X-ray computed. Review.

RESUMO

Introdução: A cirurgia redutora de volume pulmonar é uma alternativa terapêutica para o enfisema pulmonar avançado. A avaliação radiológica do tipo e distribuição do enfisema parece ser o principal critério de indicação cirúrgica, além da função pulmonar. Objetivo: Determinar o nível de evidência científica referente ao padrão radiológico do candidato ideal à cirurgia redutora de volume pulmonar. Método: Revisão sistemática da literatura entre janeiro de 1994 e janeiro de 2004, utilizando as bases de dados: MEDLINE, EMbase, LILACS, The Cochrane Library e EBM Reviews. Resultados: Foram identificados 208 artigos e 16 deles preenchiam os critérios do estudo. Destes, dois eram randomizados (um multicêntrico, denominado National Emphysema Treatment Trial, envolvendo 1.218 pacientes; e outro que, embora randomizado, com apenas 30 pacientes). Os 14 remanescentes eram estudos observacionais. O National Emphysema Treatment Trial identificou um subgrupo de pacientes de prognóstico favorável, quando submetidos à cirurgia redutora de volume pulmonar, formado por portadores de enfisema pulmonar avançado e heterogêneo, com predomínio nos lobos superiores, na presença de hiperdistensão pulmonar difusa e baixa capacidade para exercícios físicos. O padrão dos resultados dos demais estudos foi consistente na análise individual, apesar de sua heterogeneidade. Benefício cirúrgico, taxas de mortalidade e qualidade de vida também foram mensurados nos estudos observacionais. Conclusão: O perfil radiológico caracterizado pelo tipo de enfisema, sua heterogeneidade, distribuição e presença de hiperdistensão difusa, ao lado do nível de gravidade, representa o principal fator preditor de bom resultado cirúrgico. Esta recomendação tem o nível de evidência B, pela escassez de trabalhos na literatura.

Palavras-chave: Enfisema pulmonar. Pulmão/Cirurgia. Tomografia computadorizada por raios X. Revisão.

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma enfermidade passível de prevenção e tratamento, caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo, não totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas e gases nocivos, principalmente pelo tabagismo(1).

O enfisema pulmonar, um dos principais componentes da doença pulmonar obstrutiva crônica, é definido por um aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, na ausência de fibrose evidente(2). O principal distúrbio funcional do enfisema é a perda da retração elástica dos pulmões, que resulta na redução do fluxo aéreo expiratório e aprisiona-mento gasoso, responsáveis pela hiperinsuflação pulmonar(3). Decorre habitualmente do tabagismo, embora outras formas de exposição ambiental possam estar envolvidas em sua patogênese(4). Em alguns casos, o enfisema está associado à deficiência de µ1-antitripsina, que se pode agravar em indivíduos fumantes(4). Trata-se de uma enfermidade crônica, progressiva e incapacitante, capaz de provocar intenso e prolongado sofrimento pessoal e familiar, grande consumo de recursos de saúde e constitui-se em uma das principais causas de mortes prematuras no mundo moderno(5). Dados norte-americanos indicam que, em 1997, foram registrados 16.365 millhões de visitas ambulatoriais e 448.000 hospitalizações diretamente associadas à doença pulmonar obstrutiva crônica(6).

No Brasil, segundo os dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) do Ministério da Saúde, em 2003 foram gastos R$ 66.711.853,00 (U$ 22.846.526,00) como resultado de 182.035 internações hospita-lares de pacientes com idade igual ou maior que 50 anos e com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica(7).

A despeito de o tratamento clínico permitir a redução dos sintomas e o tempo de cada exacerbação, não há provas definitivas de que seja capaz de alterar a história natural da doença ou de diminuir sua mortalidade(1).

A cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) é uma alternativa
terapêutica que pode ser capaz de amenizar os sintomas, aumentar a tolerância aos exercícios e melhorar a qualidade de vida, desde que utilizada em candidatos bem selecionados(8).

Disso resulta a necessidade de se realizar uma avaliação qualitativa e quantitativa por métodos de imagem, buscando estabelecer a correlação com o benefício cirúrgico(9). Mediante uma revisão sistemática, procurou-se determinar se o perfil radiológico, compreendendo o tipo de enfisema, sua heterogeneidade, distribuição anatômica, presença de hiperdistensão e nível de gravidade, seria capaz de prever o bom resultado cirúrgico.

MÉTODO

Os artigos sobre CRVP foram selecionados a partir das seguintes bases de dados bibliográficos: MEDLINE, EMbase, LILACS, The Cochrane Library e EBM Reviews. A pesquisa compreendeu o período de janeiro de 1994 a janeiro de 2004. Os termos de busca utilizados foram: lung volume reduction surgery, LVRS, lung/surgery, pulmonary surgical procedures, pneumoplasty e pneumonectomy; computed tomography, tomography, X-ray computed e tomography, X-ray; e pulmonary emphysema, de acordo a terminologia das bases de dados. A escolha dos melhores termos a serem utilizados na estratégia de busca foi feita por uma pesquisa cuidadosa nos vocabulários MeSH (Medical Subject Headings), EMTREE (descritores da base de dados EMbase) e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde). Os trabalhos de interesse foram selecionados mediante a leitura do título e do resumo. Nesta etapa, foi
obtida uma versão na íntegra de todos os artigos potencialmente relevantes.

A estratégia de busca seguiu a metodologia que envolve três etapas(10): inclusão de termos relacionados à condição (enfisema pulmonar x CRVP); inserção de termos relacionados à intervenção (tomografia computadorizada); e inclusão de termos relacionados à metodologia dos estudos clínicos(11). A observância desses passos conferiu aumento de sensibilidade a esta revisão. A cada etapa, foram excluídos os estudos que envolviam animais de experimentação. As referências bibliográficas dos estudos também foram analisadas, procurando-se identificar artigos que porventura tivessem escapado às bases de dados. Também foi realizada uma busca manual de artigos em revistas não indexadas e mantido contato com especialistas quanto a eventuais estudos não publicados.

Os critérios de inclusão de artigos para esta revisão sistemática foram: estudos de pacientes portadores de enfisema pulmonar avançado, submetidos à CRVP, independentemente da via de acesso, publicados no período de janeiro de 1994 e janeiro de 2004; estudos que dissertassem sobre o valor prognóstico da avaliação radiológica (radiogramas e/ou tomografia computadorizada do tórax) no candidato a CRVP, realizada no pré e no pós-operatório; artigos que correlacionassem os achados funcionais e radiológicos ao desfecho cirúrgico; estudos que contivessem seguimento pós-operatório com avaliação radiológica e funcional; estudos que mensurassem a morbidade, mortalidade e a qualidade de vida, após a CRVP; estudos randomizados e observacionais. Foram considerados os estudos em língua inglesa, portuguesa e espanhola.

Os critérios de exclusão foram: estudos baseados em enfisema pulmonar bolhoso; aqueles que utilizaram, como tratamento cirúrgico do enfisema, a ablação a laser; artigos de revisão sobre o tema.

Dois revisores independentes fizeram a seleção final dos artigos e a análise individual de cada um deles. Informações, tais como dados demográficos, tamanho da amostra, características do estudo, metodologia, intervenções, resultados e seguimento, foram extraídas de todos os artigos selecionados. Em caso de discordância, os artigos eram revisados, visando a uma posição consensual, e, na sua ausência, recorrer-se-ia a um terceiro revisor.

Considerando-se o objetivo desta revisão sistemática, foram obedecidos os critérios estabelecidos(12-14), formulando perguntas específicas para cada um dos estudos em análise e, se as respostas estivessem contidas na metodologia do estudo, ele seria automaticamente considerado de boa qualidade. A Cochrane Collaboration definiu variáveis que avaliam não somente a qualidade científica do estudo, como também estabelece o seu nível de evidência(15). São elas: alocação (adequada, inadequada, indefinida); estudo cego para a intervenção e para os resultados; e análise das perdas e seguimento.

O risco de viés de um estudo está diretamente relacionado aos critérios previamente definidos. Na Tabela 1 está a classificação, segundo o manual da Cochrane, quanto ao risco de viés de um estudo randomizado(15).





Em geral, as mesmas fontes de vieses dos artigos randomizados podem ser aplicadas aos estudos de coorte(15).

Os autores admitem que os artigos que fazem parte deste estudo não são de natureza cega para os pacientes, considerando-se a necessidade da autorização explícita para a realização do procedimento cirúrgico, mediante a assinatura de um consentimento livre e esclarecido.

A análise estatística foi descritiva, baseada na freqüência simples e distribuição dos escores.

RESULTADOS

A estratégia de busca aplicada às bases de dados MEDLINE, EMbase, LILACS, The Cochrane Library e EBM Reviews, no período de janeiro de 1994 a janeiro de 2004, identificou um total de 208 artigos (Tabela 2).







Após a leitura do título e do resumo, foram selecionados 38 artigos, aos quais foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos, restando 16 artigos(8,16-30). Estes foram analisados integralmente e aprovados por ambos os revisores.

Dos 38 artigos preliminarmente selecionados, 22 foram excluídos (Tabela 3).





Os 16 artigos remanescentes abordam claramente o tema "perfil radiológico do candidato ideal à cirurgia redutora de volume pulmonar" e avaliam o valor prognóstico do tipo e da distribuição do enfisema pulmonar que o candidato apresenta à cirurgia, correlacionando-os com o desfecho cirúrgico. Dos 14 estudos observacionais selecionados, 13 são de coorte (5 prospectivos(8, 18-21) e 8 retrospectivos(22-29)) e um(30) do tipo série de casos.

Os 13 estudos de coorte(8,18-29) foram pareados para análise conjunta, por apresentarem o mesmo delineamento, avaliarem a mesma doença e intervenção, mensurarem o prognóstico, terem o seguimento de todos os participantes e computarem as perdas. A Tabela 4 mostra as características individuais de cada um destes estudos.





Dos 16 artigos selecionados, somente dois são randomizados, sendo o National Emphysema Treatment Trial (16) associado a baixo risco de viés, e o de Cassina PC et al.(17), a moderado risco de viés (Tabela 5).
O artigo de Cassina et al.(17) é um estudo randomizado, realizado no período de março de 1995 a novembro de 1996, com 30 pacientes alocados em dois grupos distintos. O grupo 1 compreende 12 pacientes consecutivos com enfisema pulmonar por deficiência de µ1-antitripsina, enquanto que o grupo 2 envolve 18 pacientes com enfisema heterogêneo relacionado ao tabagismo, ambos submetidos a CRVP. O seguimento desta população foi feito por dois anos e todas as perdas foram computadas. O objetivo foi comparar os resultados funcionais no período de seguimento, entre pacientes portadores de deficiência de µ1-antitripsina e enfisema heterogêneo relacionado ao tabagismo, uma vez que, até então, deficiência de µ1-antitripsina era critério de exclusão nos diversos ensaios clínicos ou essa condição não era analisada separadamente. Todos os participantes foram submetidos a um mesmo protocolo de avaliação clínica e programa de reabilitação pulmonar pré-operatória. Quanto aos resultados, a taxa de mortalidade hospitalar foi zero em ambos os grupos, porém o número de complicações foi significativamente maior no grupo 1. O ganho funcional no grupo 1 alcançou o nível máximo em seis meses. Porém, com um ano de acompanhamento, já se observava um declínio significativo da função pulmonar, com retorno aos valores basais. Entretanto, no grupo 2, o benefício funcional foi também consistente e estendeu-se por, pelo menos, dois anos.






O National Emphysema Treatment Trial(16) é um estudo multicêntrico, randomizado, controlado, com dois grupos de tratamento, realizado no período de janeiro de 1998 a julho de 2002. Um total de 1.218 pacientes foi considerado para o estudo. Foram selecionados os portadores de enfisema pulmonar bilateral avançado. Após a randomização, 610 foram encaminhados para tratamento clínico e 608 para tratamento clínico e cirúrgico. Todos foram submetidos a um mesmo protocolo de avaliação clínica e a um programa de reabilitação pulmonar (16 a 20 sessões, durante seis a dez semanas). O estudo permitiu a identificação de um subgrupo de pacientes de prognóstico favorável, quando submetidos à CRVP, formado por portadores de enfisema pulmonar avançado e heterogêneo, com predomínio nos lobos superiores, na presença de hiperdistensão difusa e baixa capacidade para exercícios físicos.

O ganho funcional e a melhora na qualidade de vida em 6, 12 e 24 meses favoreceram o grupo cirúrgico. Em 24 meses, a capacidade aos exercícios sofreu melhora mais expressiva no grupo cirúrgico do que nos pacientes submetidos apenas ao tratamento clínico (16% x 3%; p < 0,001). A melhora da capacidade aos exercícios ocorreu em 28%, 22% e 15% dos pacientes, depois de 6, 12 e 24 meses da cirurgia, respectivamente, em comparação com 4%, 5% e 3% no grupo de tratamento clínico (p < 0,001).

Em conclusão, os pacientes do grupo cirúrgico, portadores de enfisema pulmonar heterogêneo, predominando nos lobos superiores, com hiperdistensão difusa e baixa capacidade para atividades físicas, obtiveram melhor resultado funcional e apresentaram menor taxa de mortalidade. O maior benefício cirúrgico foi observado naqueles pacientes em que a doença progrediu a ponto de afetar a capacidade aos exercícios físicos. Para estes, uma melhora funcional, ainda que de pequena magnitude, é capaz de produzir impacto significativo na qualidade de vida.

DISCUSSÃO

A CRVP é um procedimento que deve ser indicado mediante critérios estritos de seleção, uma vez que o sucesso do tratamento depende fundamentalmente da precisa identificação do candidato à cirurgia(13).
Neste estudo, procurou-se utilizar a revisão sistemática não-quantitativa, para avaliar se existiria um padrão radiológico ideal que estivesse relacionado com o prognóstico da intervenção. O estudo National Emphysema Treatment Trial(16) é o único com metodologia adequada para avaliar esta questão. O artigo de Cassina et al.(17) é também randomizado; entretanto, a alocação dos participantes é inadequada e o número de pacientes é pequeno (n = 30), amostragem não satisfatória para afastar a hipótese de erro do tipo II, o que poderia comprometer a interpretação dos resultados. Além disto, avaliou uma população heterogênea de pacientes, ao considerarmos que a evolução e o comportamento biológico do enfisema por deficiência de µ1-antitripsina diferem das características do enfisema associado ao tabagismo. Apesar disso, o estudo permite concluir que pacientes portadores de enfisema heterogêneo, associado ao tabagismo, têm maior taxa de sobrevida e ganho funcional, quando submetidos à CRVP, se comparados com os resultados dos pacientes enfisematosos por deficiência de µ1-antitripsina, também tratados cirurgicamente.

A escassez de trabalhos randomizados na literatura não permitiu a realização da análise quantitativa da revisão sistemática, a meta-análise.

Os quatorze estudos restantes são observacionais e foram considerados nesta revisão. Todos eles trazem a mesma conclusão: pacientes portadores de enfisema pulmonar grave, apical e heterogêneo têm menor taxa de mortalidade e maior ganho em função pulmonar e qualidade de vida. O principal viés que resulta deste tipo de estudo está relacionado à ausência de grupo controle, o que enfraquece a indicação da adoção de suas conclusões na prática médica. Por se tratar de estudos observacionais, não permitem a análise comparativa de medidas de desfecho após uma intervenção, tais como mortalidade, avaliação funcional e qualidade de vida. As conclusões destes estudos não têm a mesma força ou validade científica que os estudos randomizados(15), porém devem ser considerados aplicáveis à população.

Frente à necessidade de se avaliar a real eficácia da CRVP, realizou-se esta revisão sistemática e notou-se a escassez de estudos adequadamente delineados. O procedimento cirúrgico tem sido recomendado, na maioria das vezes, com base em estudos observacionais. Apenas um estudo randomizado(16) com nível A de evidência está disponível na literatura, para avaliar este tema.

Esta revisão sistemática permite concluir que o perfil radiológico, caracterizado pelo tipo de enfisema, sua heterogeneidade, distribuição e presença de hiperdistensão difusa, ao lado do seu nível de gravidade, caracterizado pelas provas de função pulmonar e avaliação da capacidade de realização de exercícios físicos, representa o principal fator preditor de bom resultado cirúrgico. Esta recomendação tem o nível de evidência B, pela escassez de trabalhos adequadamente delineados na literatura. Os autores sugerem a realização de novos estudos que possam fornecer maior consistência científica a esta recomendação.

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* Trabalho realizado na Universidade Federal da Bahia, Salvador. BA.
Endereço para correspondência: Paula Antonia Ugalde Figueroa. Rua Emilio Odebrecht 254/102. CEP: 41830-300 Salvador, BA.
Tel. 55 71 3203-3488. E-mail: paugalde@terra.com.br
Recebido para publicação, em 27/10/04. Aprovado, após revisão em 18/2/05.