ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to evaluate the applicability of a modified version of the Saint George's Respiratory Questionnaire. The version evaluated elicits "agree" and "do not agree", rather than "yes" and "no", responses. The intention is to facilitate the comprehension of double-negative questions and to promote better recollection of symptoms by patients by shortening their symptom histories from 12 months to 3 months. Methods: A total of 30 clinically stable patients with chronic obstructive pulmonary disease were evaluated. The Saint George's Respiratory Questionnaire and the modified version of the same were administered 15 days apart. Results: All of the patients presented health-related alterations in their quality of life. Comparing mean scores between the two questionnaires, the greatest difference was seen in the Symptoms domain. No significant differences were found in any of the remaining domains or in the total scores. In a subsequent analysis, significant correlations between the two questionnaires were found in all domains: Symptoms (r = 0.71; p < 0.001); Activity (r = 0.75; p < 0.001); Impact (r = 0.73; p < 0.001) and Total (r = 0.86; p < 0.001). Conclusion: The modified version of the Saint George's Respiratory Questionnaire is as effective as the original in gauging quality of life. However, various symptoms recollection time frames should be investigated in order to determine which would be the best time frame to employ in the analysis.

Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Quality of life; Reproducibility of results; Cross-cultural comparison; Questionnaires

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a aplicabilidade da versão modificada do Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória. Esta versão possui adaptação nas respostas de algumas perguntas com duplas negativas, substituindo as respostas "sim" e "não" por "concordo" e "não concordo", com o intuito de facilitar a compreensão destas questões, e o período de recordação de sintomas passando de um ano para três meses. Métodos: Foram avaliados 30 pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, estáveis clinicamente. Foram aplicados o Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória e a sua versão modificada em duas situações, separadas por quinze dias. Resultados: Todos os indivíduos apresentaram alteração da qualidade de vida relacionada à saúde. A comparação de médias das pontuações dos domínios dos dois questionários mostrou maior alteração no domínio Sintomas do questionário original em relação a sua versão modificada. Os demais domínios e a pontuação total não apresentaram diferenças significativas. Todos os domínios apresentaram correlações significativas: Sintomas, r = 0,71 (p < 0,001); Atividade, r = 0,75 (p < 0,001); Impacto, r = 0,73 (p < 0,001) e Total r = 0,86 (p <0,001). Conclusão: A versão do SGRQm possui propriedades de mensuração de qualidade de vida semelhantes à versão original, porém deve-se escolher qual o melhor tempo de recordação de sintomas a ser utilizado na avaliação.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Qualidade de vida; Reprodutibilidade de resultados; Comparação transcultural; Questionários

INTRODUÇÃO

Os sintomas crônicos da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), dispnéia, sibilância, tosse, produção de expectoração e intolerância ao exercício, associados à ansiedade e depressão, são os principais responsáveis pela alteração da relação entre saúde e qualidade de vida.(1) Entretanto, sabe-se que a gravidade dos sintomas nem sempre está diretamente relacionada com o grau de limitação ao fluxo aéreo ou com a oxigenação em repouso, motivo pelo qual houve um aumento do interesse no estudo da qualidade de vida em pacientes portadores de DPOC.(1)

A qualidade de vida pode ser definida como a quantificação do impacto da doença nas atividades de vida diária e bem estar do paciente, de maneira formal e padronizada.(2) Neste conceito está implícita a importância do papel dos questionários padronizados de qualidade de vida, que permitem a comparação objetiva, mediante pontuações com expressões numéricas absolutas ou percentuais, do impacto de intervenções utilizadas na DPOC.

Recomenda-se que sejam utilizados questionários de qualidade de vida adequadamente desenvolvidos e que possuam propriedades de mensuração documentadas adequadamente em literatura específica: responsividade ou capacidade de detectar mudanças frente a intervenções; poder discriminatório ou capacidade de classificar os pacientes com diferentes graus de qualidade de vida; valor de normalidade da pontuação; mínima diferença com importância clínica; reprodutibilidade e correlações com outras medidas tradicionalmente utilizadas na prática clínica.(3) O conteúdo de cada questionário deve, inclusive, ser adaptado para a língua e cultura do país em que for utilizado, para que os resultados obtidos com a versão adaptada possam refletir os objetivos determinados por cada autor de questionário na ocasião do desenvolvimento dos mesmos em seus países de origem.(4) Este processo é denominado validação, e visa a manter as propriedades de mensuração quando do momento de delineamento desses questionários.

O Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) foi validado para o Brasil em 2000(5) e é específico para doenças obstrutivas. Entretanto, também tem sido utilizado para avaliar a qualidade de vida em portadores de doenças pulmonares restritivas.(6-7)
No processo de desenvolvimento da versão do SGRQ em português (o original foi escrito em inglês britânico), foram encontrados obstáculos na construção de alguns enunciados e alternativas de resposta, principalmente com relação às questões que incluíam a dupla negativa, construção gramatical comum na língua inglesa que poderia dificultar a compreensão para brasileiros.(5) Na prática clínica, as alternativas com dupla negativa podem contribuir para a dificuldade de compreensão do conteúdo do SGRQ em alguns pacientes. No processo de validação do SGRQ para a versão espanhola, esta limitação cultural também foi notada e seus autores optaram por uma validação menos conservadora e desenvolveram uma versão sem as frases de dupla negativa.(8)

Para o presente estudo foi criada uma nova versão do SGRQ, na qual as alternativas que tinham respostas do tipo "sim" e "não" foram modificadas para "concordo" e "não concordo", com a finalidade de facilitar a compreensão do conteúdo das questões (principalmente as de dupla negativa) por parte dos pacientes. Além disto, o período de tempo de avaliação dos sintomas foi trocado de um ano (na versão original) para três meses (parte 1, questões 1 a 8), para que fosse enfocado um período de avaliação mais curto, mais adequado na avaliação de algumas intervenções de resultado mais rápido.(9)

Este estudo foi conduzido para se verificar se a versão modificada "concordo" e "não concordo" do SGRQ (SGRQm) mantém as mesmas propriedades de mensuração da versão original (SGRQ) já validada para o nosso país.

MÉTODOS

Foi prevista uma amostra de conveniência de 30 portadores de DPOC, provenientes do Ambulatório de DPOC do Centro de Reabilitação Pulmonar da Universidade Federal de São Paulo, no período de janeiro a setembro de 2002. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de DPOC, segundo o II Consenso Brasileiro de DPOC;(3) estabilidade clínica durante o estudo e até 30 dias antes do início das avaliações, definida por verificação da estabilidade clínica e manutenção do tratamento em curso por meio de um questionário padronizado de sintomas; variação < 10% do volume expiratório forçado no primeiro segundo entre as consultas, em ambos os sentidos; variação < 2% da saturação de oxigênio à oximetria de pulso entre as consultas, em ambos os sentidos. Foram considerados critérios de exclusão: pontuação do questionário Minimental(10) para avaliação da capacidade cognitiva < 25; desejo de se retirar do estudo; presença de outras doenças pulmonares concomitantes; presença de co-morbidades graves ou fora de controle.

Os pacientes foram avaliados em duas visitas ao ambulatório, separadas por um intervalo de tempo de quinze dias. Uma variação de dois dias em ambos os sentidos foi tolerada para a reavaliação. As seguintes avaliações foram realizadas em todas as visitas: espirometria (Koko PFT System), conforme a padronização da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; oximetria de pulso (Healthdyne Technologies - modelo 920m), com o paciente respirando ar ambiente e em repouso; questionário padronizado de estabilidade clínica; questionário Minimental para avaliação da capacidade cognitiva. O índice de massa corpórea (IMC) foi obtido pela razão entre peso (kg) e altura (m2). Este índice foi empregado para diagnóstico nutricional e foi considerada desnutrição quando o seu valor era inferior a 22 kg/m2, eutrofismo quando estava entre 22 e 27 kg/m2, e sobrepeso quando era superior a 27 kg/m2.(11)

Uma das versões foi aplicada em cada visita: a versão original (SGRQ), validada anteriormente, contendo as respostas "sim" e "não" e a versão modificada (SGRQm), que continha as alternativas "concordo" e "não concordo" (Anexo 1). Uma versão era aplicada na primeira visita e a versão restante, na visita subseqüente. A ordem de aplicação do SGRQ foi definida previamente por sorteio simples para que não houvesse escolha por parte do paciente ou do entrevistador. Os questionários foram aplicados em um ambiente tranqüilo, isolado, com o paciente respondendo às questões sozinho. Para os pacientes analfabetos era realizada a leitura em voz alta das questões e alternativas de respostas pelo entrevistador, mas não eram permitidas interpretações. Os tempos para resposta das duas versões dos questionários foram cronometrados.

Em todos os pacientes foi obtido o termo de consentimento informado livre e esclarecido. O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da universidade.

As variáveis foram expressas em média + desvio-padrão. Todas as variáveis contínuas foram analisadas para verificação da distribuição de normalidade, conforme o teste de Kolmogorov-Smirnov. Testes não paramétricos foram utilizados nas variáveis de distribuição anormal. O intervalo de confiança de 95% foi construído para se avaliar as diferenças das médias entre as duas versões do questionário. O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparação de duas médias, nas variáveis de distribuição normal. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para se medir a associação entre duas variáveis minimamente ordinais. O nível de significação estatística adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Trinta e seis portadores de DPOC foram avaliados para entrada no protocolo da pesquisa. Destes, 3 foram excluídos do estudo por exacerbação da doença, 2 porque não retornaram na segunda visita e 1 paciente porque apresentou pontuação do questionário Minimental menor que 24, resultando em uma amostra composta de 30 pacientes que completaram o estudo.

Dos 30 portadores de DPOC, 10 pacientes eram do sexo feminino (33,3%). A idade média foi de 64,3 + 7,5 anos. O IMC apresentou variação entre 16 e 33,6 kg/m2, com média de 25,6 + 4,1 kg/m2, sendo 3 pacientes (10%) considerados desnutridos (IMC de 22kg/m2), 13 (43,3%) eutróficos (IMC de 22 a 27 kg/m2) e 14 pacientes (46,6%) obesos (IMC de 27 kg/m2). Todos os pacientes eram ex-tabagistas e tinham, em média, 58,6 + 38,4 anos-maço de exposição ao tabaco.

A cognição dos pacientes foi avaliada pelo questionário Minimental, sendo que a mínima pontuação apresentada foi de 25 pontos, alcançada por 2 pacientes (6,6%). A média de pontos no Minimental alcançada foi igual a 28 + 1,6 pontos. Cinco pacientes não sabiam ler (16,6%) e, para eles, os questionários foram lidos pelos entrevistadores do estudo.

Os 30 pacientes preencheram os critérios de estabilidade clínica durante toda a pesquisa, conforme a aplicação do questionário de sintomas, e análise do comportamento da espirometria e da oximetria de pulso (Tabela 1).





O tratamento medicamentoso manteve-se sem alterações para todos os pacientes no intervalo de quinze dias entre as aplicações dos questionários.

Em relação à gravidade da DPOC, segundo a classificação da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 3 pacientes foram classificados como grau I ou leve (10%), 11 como grau II (37%), 13 como grau III ou grave (43%) e 3 pacientes foram classificados como muito grave ou grau IV (10%). Apenas 2 pacientes apresentaram saturação de oxigênio à oximetria de pulso < 88% em repouso e em ar ambiente, e foram classificados como hipoxêmicos.

Os valores de média e desvio padrão da pontua-ção e tempo médio de resposta das duas versões do SGRQ, expressos em percentual, estão dispostos na Tabela 2. Os tempos de resposta variaram, na versão original do SGRQ, entre 9'10" e 24'10", e na versão SGRQm, entre 9'20" e 30'20".





Toda a amostra estudada apresentava alguma alteração do estado de saúde (valores normais são inferiores a 10%).

O coeficiente de correlação de Spearman (r) foi utilizado para avaliar a força de associação entre os dois questionários, pois se assumiu que os dois questionários representavam diferentes avaliações. Todos os domínios apresentaram correlações significativas: Sintomas com r = 0,71 (p < 0,001); Atividade com r = 0,75 (p < 0,001); Impacto com r = 0,73 (p < 0,001); e Total com r = 0,86 ( p < 0,001). O gráfico de dispersão da pontuação total entre o SGRQ e o SGRQm é mostrado na Figura 1.





DISCUSSÃO

A versão modificada do SGRQ, com perguntas a respeito da recordação de sintomas referentes a três meses ao invés de um ano (como na versão original previamente validada no Brasil),(5) e com respostas do tipo "concordo" e "não concordo" para facilitar a compreensão das perguntas de dupla negativa da versão original, apresentou propriedades semelhantes de mensuração da qualidade de vida na amostra estudada, composta de portadores de DPOC moderados e graves. As correlações dos domínios Sintomas, Atividade, Impacto e Total de sintomas são estatisticamente significativas e semelhantes aos valores de reprodutibilidade encontrados no estudo original de validação (que avaliou versões iguais em duas visitas).(5) Este resultado pode ser valorizado pelo fato de este estudo ter aplicado o mesmo método de recrutamento de pacientes e de análise do estudo original de validação do SGRQ para o Brasil. Entretanto, por ter sido realizado no mesmo centro, pode conferir alguma limitação no que se refere à aplicabilidade dos resultados e conclusões em outras populações. O tempo de aplicação das duas versões foi semelhante, o que evidencia indiretamente que a compreensão dos enunciados foi também semelhante. Este estudo pode implicar, portanto, uma mudança de opção da versão do SGRQ a ser escolhida, tanto no ambiente de pesquisa, quanto nos serviços de assistência que utilizam este questionário, já que a mensuração da qualidade de vida tem sido também utilizada fora do ambiente acadêmico.

A amostra de pacientes tinha boa cognição, conforme evidenciado pelos questionários do Minimental. Como eram pacientes referidos para um centro de atendimento terciário, tratavam-se de portadores de DPOC moderada e grave, e já com alteração da qualidade de vida, conforme evidenciado nos dados descritivos de função pulmonar e de qualidade de vida. Não foi possível avaliar isoladamente as correlações dos questionários aplicados a pacientes analfabetos, pois a amostra não tinha poder suficiente para este objetivo (apenas cinco pacientes). Este aspecto também já havia sido analisado nas validações prévias de questionários específicos para doença pulmonar obstrutiva no Brasil.(5,12)

Neste estudo evidenciou-se que as médias das pontuações dos domínios Total, Atividade e Impacto não foram estatisticamente significativas nas duas versões do SGRQ. Como um critério a ser utilizado é a mínima diferença clinicamente importante, que no SGRQ é de quatro pontos,(13) foi calculado o intervalo de confiança de 95% da diferença entre as médias de cada versão do SGRQ. O intervalo de confiança de 95% ultrapassou o limiar de diferença clínica nestes três domínios, revelando a alta variabilidade destes questionários. É importante salientar que nenhuma intervenção entre as duas avaliações foi realizada. Recomenda-se, portanto, a utilização dos estudos de validação para cálculo do número mínimo de amostra necessário no emprego desta medida de avaliação. Neste estudo, como as duas versões foram assumidas como diferentes, não se pode sugerir um número mínimo para detectar a diferença de quatro pontos. A modificação dos tipos de resposta de "sim" e "não" para "concordo" e "não concordo" não induziu modificações nas propriedades de mensuração da qualidade de vida.

Habitualmente, os critérios de estabilidade clínica para a DPOC envolvem espirometria e história clínica,(14) ambos avaliados neste estudo. Um período de um mês sem exacerbações foi planejado para se excluir possíveis interferências nas pontuações a serem avaliadas.(15) Atualmente, sabe-se que outras medidas, como a capacidade inspiratória, têm maior correlação com os sintomas da DPOC, principalmente a dispnéia, que é um dos principais determinantes da alteração da qualidade de vida.(16) Sabe-se que os sintomas da DPOC são os maiores determinantes da alteração da qualidade de vida e freqüentemente constituem o principal motivo para a procura do serviço de saúde, pois os portadores de DPOC leves são oligossintomáticos.(17)
Assumindo a presença de estabilidade clínica, entretanto, percebemos que houve uma variabilidade significativa no domínio Sintomas e o intervalo de confiança de 95% da diferença das médias de pontuações entre as duas versões esteve acima de quatro pontos percentuais, levando à conclusão de que os dois questionários avaliaram distintamente este aspecto da qualidade de vida. Como o tempo de recordação entre as duas versões variou de um ano para três meses, conclui-se que esta parte do questionário se modificou, realmente, do ponto de vista estatístico e clínico. Faz-se a recomendação, portanto, de que, a depender do objetivo de cada pesquisa, se faça a opção entre a recordação de três meses ou de um ano, o que for mais adequado para o pesquisador.

Conclui-se, portanto, que a versão do SGRQm possui propriedades semelhantes de mensuração da qualidade de vida em portadores de DPOC moderada e grave. Deve-se escolher, entretanto, qual o melhor tempo de recordação de sintomas a ser utilizado em cada pesquisa.

















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* Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Pulmonar da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
Estudo parcialmente subsidiado pela CAPES, CNPq e FAPESP
1. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
2. Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
3. Vice-Diretor do Centro de Reabilitação Pulmonar da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
4. Professor Adjunto-Doutor em Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Fernanda Warken Rosa. Rua Manoel Andrade, 201 apto. 401, Pituba - CEP 41810-815, Salvador, BA, Brasil. E-mail: aquilescamelier@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 31/5/05. Aprovado, após revisão, em 6/8/05.