ABSTRACT

Objective: To evaluate the effect of chemotherapy on the physical condition of patients with advanced lung cancer. Methods: We evaluated 50 patients with non-small cell lung cancer (in stages IIIB and IV) and Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status scale scores between zero and two. All patients underwent chemotherapy using paclitaxel and platinum derivatives and were evaluated at three time points (prechemotherapy, postchemotherapy and six months after starting the treatment), at which the ECOG scale, the body mass index (BMI) and the six-minute walk distance (6MWD) were assessed. Results: Of the 50 patients included in the study, 14 died, 5 were excluded due to the worsening of their performance status, and 31 completed the six-month follow-up. There was no statistically significant difference between the time points of assessment for BMI (prechemotherapy vs. postchemotherapy, p = 1.00; and prechemotherapy vs. six months later, p = 0.218) or for 6MWD. Performance status improved, and this was especially due to the increase in the number of asymptomatic patients after the six-month follow-up (p = 0.031). Conclusions: Chemotherapy had a beneficial effect on the performance status of the patients. No significant changes in BMI or 6MWD were found during the study period, which might suggest the maintenance of the physical condition of the patients.

Keywords: Drug therapy; Lung neoplasms; Exercise tolerance.

RESUMO

Objetivo: Avaliar o efeito da quimioterapia sobre a condição física de pacientes com câncer de pulmão avançado. Métodos: Foram avaliados 50 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células nos estágios IIIB e IV e com status de performance segundo a escala do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) entre zero e dois. Todos receberam quimioterapia com as drogas paclitaxel e derivados da platina e foram avaliados em três momentos (pré-quimioterapia, pós-quimioterapia e seis meses após o início do tratamento), nos quais a escala ECOG, o índice de massa corpórea (IMC) e a Distância percorrida no Teste de Caminhada de Seis minutos (DTC6) foram avaliados. Resultados: Dos 50 pacientes incluídos, 14 foram a óbito, 5 foram excluídos do estudo por apresentar piora do status de performance, e 31 concluíram o seguimento de seis meses. Não houve diferença estatisticamente significativa para o IMC (p = 1,00, pré-quimioterapia vs. pós-quimioterapia; e p = 0,218, pré-quimioterapia vs. seis meses após) ou para a DTC6 entre os momentos de avaliação. O status de performance melhorou, principalmente com o aumento do número de pacientes assintomáticos após seis meses de acompanhamento (p = 0,031). Conclusões: O uso de quimioterapia teve um efeito benéfico no status de performance dos pacientes. Não houve alterações no IMC ou na DTC6 durante o período do estudo, o que pode sugerir a manutenção da condição física dos pacientes.

Palavras-chave: Quimioterapia; Neoplasias pulmonares; Tolerância ao exercício.

Introdução

O câncer de pulmão é um grave problema de saúde pública. Atualmente, é a neoplasia de maior mortalidade, sendo responsável por mais de um milhão de mortes em todo mundo.(1) Nos EUA, foram estimados, em 2008, 215.000 casos novos e 161.500 mortes por câncer de pulmão.(2)

No Brasil, as estimativas para 2008, bem como para 2009,(3) são que 27.000 pessoas tenham câncer de pulmão (18.000 homens e 9.000 mulheres). A comparação das populações de tabagistas nos dois países indica que esses números devam estar subestimados.

Mesmo com o avanço das pesquisas clínicas em tratamento de câncer, não houve uma diminuição significativa da mortalidade por câncer de pulmão nas últimas três décadas, principalmente porque não há métodos de diagnóstico precoce para esse tipo de neoplasia. Pelo fato da grande maioria dos casos estar em estágios avançados no momento da apresentação,(4) principalmente em nosso meio, a quimioterapia e a radioterapia são muito empregadas, mas o papel desse tipo de tratamento no aumento da sobrevida e, principalmente, na melhora da qualidade de vida, é ainda subjetivo.(5,6)

Sabe-se que o tratamento com quimioterapia em pacientes em estágios avançados da doença tem mostrado benefícios em relação aos tratamentos de suporte paliativo.(7) Entretanto, esses pacientes vivenciam sintomas e efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, infecções, redução de apetite e fadiga, que têm sido associados com diminuição da capacidade física, inatividade e piora da qualidade de vida.(8-11)

Este estudo foi realizado com o objetivo de analisar o efeito da quimioterapia sobre a condição física dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) em estágio avançado, por meio do acompanhamento da evolução do status de performance (SP), da avaliação do índice de massa corpórea (IMC) e da avaliação da capacidade funcional através do teste de caminhada de seis minutos (TC6).

Métodos

Foi realizado um ensaio clínico longitudinal não randomizado, no qual se avaliou o impacto da quimioterapia em pacientes com câncer de pulmão.

Foram incluídos pacientes adultos, de ambos os sexos, entre maio de 2006 e julho de 2008, com diagnóstico médico de CPNPC nos estágios IIIB e IV e com SP, avaliado pela escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status, entre zero e dois. Todos os pacientes receberam tratamento clínico com as drogas paclitaxel e derivados da platina, administradas em dose única, a cada três semanas, durante quatro ciclos. Pacientes com idade menor que 70 anos receberam paclitaxel (175 mg/m2) e cisplatina (80 mg/m2), e aqueles com 70 anos ou mais receberam paclitaxel (200 mg/m2) e carboplatina (área sob a curva/5 = 300-600 mg/m2) por ciclo de quimioterapia.

Os critérios de exclusão no início do estudo foram os seguintes: pacientes submetidos à cirurgia pulmonar prévia ou que apresentassem metástase cerebral. Na vigência do estudo, os pacientes que apresentassem um SP maior que dois eram excluídos, seguindo assim o protocolo de atendimento do nosso serviço, que não realiza quimioterapia em pacientes com resultado no ECOG maior que dois.(7) Portanto, o único critério de exclusão durante os retornos do paciente foi quando o mesmo apresentasse aumento do SP, ou seja, ECOG maior que dois.

Todos os pacientes foram informados sobre o propósito do estudo e voluntariamente assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, concordando com a realização das avaliações. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição, sob o parecer nº 209/2006.

Os pacientes foram selecionados através de consultas médicas realizadas no ambulatório de oncopneumologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, localizado na cidade de Campinas (SP), e, após a avaliação dos critérios de inclusão, a pesquisadora responsável iniciava a avaliação dos mesmos para a coleta de dados.

As avaliações e a coleta de dados aconteceram em três momentos: pré-quimioterapia, pós-quimioterapia (duas semanas após o último ciclo de quimioterapia) e seis meses após o início da quimioterapia. A avaliação consistia na coleta de dados pessoais do paciente, medida do SP, avaliação do IMC e realização do TC6.

Para a determinação do SP, foi utilizado a escala ECOG, que é um método de medida global do desempenho funcional do paciente e uma importante escala de parâmetro terapêutico. O paciente é classificado segundo o número de pontos, que varia de zero a quatro: zero, paciente assintomático; um, paciente que apresenta sintomas da doença, mas que realiza suas atividades normalmente; dois, paciente sintomático que necessita de atendimento ambulatorial mais frequente; três, paciente com mais de 50% do tempo acamado; e quatro, paciente totalmente acamado.(12)

O IMC foi calculado com base no peso (kg) e na estatura (m) através da equação peso/estatura2.(13) Os pacientes foram classificados em três grupos, a saber: baixo peso, com IMC < 20 kg/m2; eutrófico, com IMC de 20-25 kg/m2; e sobrepeso, com IMC ≥ 25 kg/m2.

O TC6 consistiu na avaliação da máxima distância percorrida pelo paciente durante seis minutos. Foi realizado em um corredor de 30 m, devidamente demarcado no chão. Durante o procedimento, a cada minuto, o avaliador orientava o paciente, através de um incentivo verbal padronizado, a caminhar na máxima velocidade possível. Antes e após o teste, foram coletadas as seguintes variáveis: pressão arterial, FC, FR, SpO2 e nível de dispneia determinado pela escala de Borg. A distância percorrida foi quantificada em metros. Os critérios de interrupção do teste foram de acordo com as normas da American Thoracic Society.(14)

As análises foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foram determinados a média, o desvio-padrão e os quartis das variáveis quantitativas. Para a comparação dos momentos pré e pós-quimioterapia, empregou-se o teste de Wilcoxon e, para a comparação dos três momentos (pré-quimioterapia, pós-quimioterapia e seis meses após seu início), utilizou-se o teste de Friedman. Para a avaliação do comportamento dos pacientes quanto à classificação pelos grupos de IMC, determinou-se a probabilidade bilateral através da distribuição binomial.(15,16).

Resultados

O intervalo entre a inclusão dos pacientes e o término da pesquisa foi de 25 meses. O estudo iniciou-se com a avaliação de 50 pacientes, 18 (36%) do sexo feminino e 32 (64%) do sexo masculino. A faixa etária variou de 41 a 79 anos, e a idade média foi de 61,64 ± 9,33 anos. Trinta e um pacientes completaram o seguimento de seis meses.
A Tabela 1 mostra a análise das variáveis descritivas do início do estudo quanto ao gênero, idade, estágio da doença e tabagismo.





Trinta e oito pacientes completaram a segunda avaliação, aproximadamente 100 dias após o início da quimioterapia, 8 foram a óbito, e 4 apresentaram piora do SP. Ao final do seguimento, 7 pacientes foram excluídos do estudo: 6 por óbito e 1 por piora do SP.

Com relação ao ECOG, observou-se, na avaliação inicial (pré-quimioterapia), que 33 pacientes apresentavam ECOG = 1, ou seja, 66% dos pacientes eram sintomáticos, enquanto 4 pacientes (8%) eram assintomáticos (ECOG = 0). O restante da amostra (26%) foi classificada com ECOG = 2 (Tabela 2).





Na avaliação pós-quimioterapia, os resultados mostraram um aumento do número de pacientes assintomáticos: 15 pacientes (39,5%) apresentavam ECOG = 0; 22 (57,9%) apresentavam ECOG = 1; e apenas 1 (2,6%) apresentou ECOG = 2. Após seis meses, observa-se uma frequência semelhante aos resultados obtidos após os quatro ciclos de quimioterapia (Tabela 2).

Analisando apenas os 31 pacientes acompanhados até o final do estudo (180 dias), a comparação do SP inicial e final mostrou a seguinte evolução: 4/31 (12,9%) apresentaram piora do SP (3 pacientes com ECOG = 1 para 2 e 1 paciente com ECOG = 0 para 1). Em 13 (41,9%), a classificação foi mantida (2 pacientes com ECOG = 0 e 11 com ECOG = 1.
Entretanto, 14 (45,2%) pacientes apresen­taram melhora do SP (de ECOG inicial = 1 para ECOG = 0 após a quimioterapia) e 4 melhoraram de ECOG = 2 para ECOG = 1 (Tabela 3).





A variação do IMC (em kg/m2) foi de, respectivamente, 14,8-39,4 (média ± dp = 23,4 ± 5,0) na avaliação pré-quimioterapia; 15,5-38,0 (média ± dp = 23,2 ± 4,8) após a quimioterapia; e 14,4-41,2 (média ± dp = 23,9 ± 5,7) seis meses após o início da quimioterapia. Os resultados do IMC, segundo a classificação em grupos, estão apresentados na Tabela 4.





Na avaliação inicial, 10 pacientes (26,3%) foram classificados no grupo baixo peso; 14 (36,8%), no eutrófico; e 14 (36,8%), no sobrepeso. Após a quimioterapia, essa proporção foi, respectivamente, 10, 18 e 10. Para a avaliação do comprometimento do estado nutricional, considerou-se a proporção de pacientes no grupo baixo peso contra os demais. Assim, a proporção de pacientes classificados no grupo baixo peso foi igual nos momentos de avaliação pré e pós-quimioterapia (p = 1,000; distribuição binomial bicaudal).

Após o sexto mês, 9 pacientes (29%) eram do grupo baixo peso, 13 (42%) eram do grupo eutrófico, e 9 (29%) eram do grupo sobrepeso. Observa-se o fato de que 1 paciente do grupo baixo peso no início passou para o grupo eutrófico e 4 no grupo eutrófico no início passaram para o grupo baixo peso após seis meses (p = 0,218; distribuição binomial bicaudal).

Quanto à variação da distância percorrida no TC6 na avaliação inicial, após a quimioterapia e seis meses após a primeira avaliação, essa foi de, respectivamente, 280-585 m (média ± dp = 431,5 ± 75,9 m), 180-550 m (média ± dp = 437 ± 79,6 m) e 280-585 m (média ± dp = 431,5 ± 74,1 m), salientando que um dos pacientes se recusou a realizar a avaliação final do TC6. Essas diferenças não foram estatisticamente significantes (p = 0,781; Tabela 5).





Discussão

A quimioterapia, quando comparada com a proposta terapêutica paliativa isolada, mostra-se eficaz no aumento da sobrevida dos pacientes com câncer de pulmão avançado.(17) Para pacientes com CPNPC nos estágios IIIB e IV, os regimes de quimioterapia baseados com derivados da platina têm se mostrado benéficos em relação à sobrevida e à qualidade de vida.(18,19) Entretanto, efeitos secundários ao tratamento podem estar presentes e influenciar no desempenho das atividades diárias do paciente.(11,20,21)

Este estudo acompanhou um grupo de pacientes com CPNPC avançado com o objetivo de observar a evolução de aspectos pertinentes ao desempenho físico durante o tratamento com quimioterapia e seus efeitos após seis meses do início do tratamento. Foram utilizados instrumentos de medidas simples e facilmente aplicáveis na rotina ambulatorial, que podem auxiliar os profissionais a obter informações e identificar as consequências do tratamento.

Os resultados mostraram um número alto de pacientes que evoluíram para o óbito, o que diminuiu a amostra ao longo do acompanhamento. Na verdade, essa ocorrência era esperada pela inclusão apenas de pacientes em estágios avançados. Infelizmente, em nosso serviço de oncopneumologia, 75% dos casos no momento da chegada estão nos estágios IIIB e IV, sendo que nesta casuística, 30% dos casos se apresentaram com doença à distância. Novas estratégias devem ser aprimoradas para possibilitar o diagnóstico precoce, tornando maiores as chances de sobrevida do paciente.(22-24)

A medida do SP tem grande significado prognóstico nos pacientes oncológicos e tem sido frequentemente utilizada como fator de seleção dos pacientes nos ensaios clínicos.(25) Neste estudo, os pacientes incluídos apresentavam uma funcionalidade preservada, pois estavam classificados pela escala ECOG entre zero e dois. Esse critério foi escolhido uma vez que pacientes com ECOG > 2 podem apresentar efeitos adversos mais frequentes,(18) podendo esse ser um fator que interferisse no acompanhamento da evolução clínica e na análise posterior dos efeitos do tratamento.

Do universo de 50 pacientes em estágio avançado que receberam quimioterapia, 14 (28%) evoluíram com melhora do SP, 13 (26%) se mantiveram estáveis, e 23 (46%) apresentaram piora do SP ou foram a óbito após seis meses de seguimento. Neste estudo, o fato que chama a atenção é que 54% dos casos tiveram melhora ou estabilidade do SP após seis meses de acompanhamento, podendo se inferir que há benefício através do tratamento com quimioterapia em pacientes em estágios avançados.

A Tabela 3 mostra que na análise dos 31 pacientes que terminaram o estudo, houve um claro benefício do SP com o uso da quimioterapia (p = 0,031), principalmente com o aumento de pacientes assintomáticos no final de seis meses (4 vs. 12), em concordância com outros estudos.(7,19)

A perda de peso é um sintoma comum em pacientes com câncer de pulmão, mas sua etiologia é pouco entendida.(26) O presente estudo, para a avaliação do comprometimento nutricional, considerou a proporção de pacientes em cada grupo nos três instantes da avaliação. Observou-se que a proporção de pacientes incluídos no grupo baixo peso foi igual nas três avaliações. Assim, entre os três grupos de estado nutricional, não houve diferenças significativas nas três avaliações, evidenciando que não houve agravo nutricional após a quimioterapia e seis meses após seu início (Tabela 4).

O TC6 é utilizado para avaliar a capacidade funcional de exercício submáximo e reproduzir o esforço realizado durante as atividades rotineiras. Ele avalia a resposta global e integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, mas ele não fornece informações específicas sobre o mecanismo de limitação ao exercício. Ele é um teste simples, aplicável, validado e muito realizado em pacientes com doenças respiratórias e cardíacas.(14)

Embora o câncer de pulmão esteja entre as malignidades mais frequentes, o impacto da quimioterapia sobre a capacidade de exercício em pacientes com CPNPC ainda é pouco compreendido. Neste estudo, a escolha do TC6 possibilitou avaliar se o paciente estava conseguindo realizar suas atividades simples de vida diária, como a caminhada, além de auxiliar a identificar os fatores na mudança da funcionalidade de pacientes com CPNPC avançado submetidos à quimioterapia.

Atualmente, a aplicabilidade do TC6 tem sido investigada como um valor prognóstico em pacientes com CPNPC, mostrando que as distâncias percorridas declinam após o segundo ciclo de quimioterapia e que distâncias ≥ 400 m podem ser um fator prognóstico positivo para esses pacientes.(27) Um estudo recente mostrou que pacientes com CPNPC avaliados antes e um mês após a quimioterapia não apresentaram redução significativa da distância percorrida após o tratamento,(26) achados semelhantes com os resultados deste estudo, no qual não se identificou piora do TC6 após o término quimioterapia e nem seis meses após seu início.

Concluímos que a quimioterapia em pacientes portadores de CPNPC em estágio avançado não proporcionou redução de massa corpórea nem redução de capacidade de esforço submáximo. Em relação ao SP, houve benefício da quimioterapia, principalmente no aumento no número de pacientes assintomáticos após seis meses de acompanhamento. Há a necessidade de novos estudos com um aumento da casuística para confirmar esses achados.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos pacientes e aos colegas dos ambulatórios de oncopneumologia e fisioterapia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, em especial a Alexander Márcio de Oliveira, que colaboraram com o desenvolvimento do estudo.



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* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Luciana Machado. Rua Pedro Vieira da Silva, 415, Bloco G, apto. 22, Santa Genebra, CEP 13080‑570, Campinas, SP, Brasil.
Tel 55 19 9179-2196 ou 55 19 8801-3088. E-mail: ft.luciana.machado@gmail.com
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 2/12/2009. Aprovado, após revisão, em 26/4/2010.



Sobre os autores

Luciana Machado
Fisioterapeuta. Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas (SP) Brasil.

Ivete Alonso Bredda Saad
Professora Doutora. Departamento de Cirurgia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas (SP) Brasil.

Helen Naemi Honma
Bióloga. Laboratório de Oncopneumologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas (SP) Brasil.

André Moreno Morcillo
Professor Associado. Departamento de Pediatria. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas (SP) Brasil.

Lair Zambon
Professor Livre-Docente. Departamento de Oncopneumologia, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas (SP) Brasil.