ABSTRACT

Objective: To compare clinical, radiological, and laboratory characteristics of individuals with pulmonary tuberculosis co-infected or not with HIV. Methods: A cross-sectional study, in which signs and symptoms were assessed by anamnesis and physical examination in patients hospitalized with pulmonary tuberculosis. The results of sputum smear microscopy and culture for Mycobacterium tuberculosis, as well as hemoglobin levels and CD4+ T-cell counts, were obtained from medical records, and chest X-ray reports were consulted. Results: We included 50 pulmonary tuberculosis patients, who were divided into two groups (HIV-positive and HIV-negative; n = 25 per group). The mean age of the participants was 38.4 ± 10.5 years; 46 (92%) were males; and 27 (54%) were White. Expectoration was presented by 21 (84%) and 13 (52%) of the patients in the HIV-negative and HIV-positive groups, respectively (p = 0.016). Radiological findings of cavitation were present in 10 (43%) and 2 (10%) of the patients in the HIV-negative and HIV-positive groups, respectively (p = 0.016), whereas an interstitial pattern was observed in 18 (78%) and 8 (40%), respectively (p = 0.012). The mean hemoglobin level was 11.1 ± 2.9 g/dL and 9.3 ± 2.2 g/dL in the HIV-negative and HIV-positive groups, respectively (p = 0.015). Conclusions: In our sample of tuberculosis patients, expectoration was less prevalent, hemoglobin levels were lower, and cavitation was less common, as was an interstitial pattern, among those co-infected with HIV than among those without HIV co-infection.

Keywords: HIV; Tuberculosis; Acquired immunodeficiency syndrome.

RESUMO

Objetivo: Determinar os fatores preditores de abandono do tratamento da tuberculose pulmonar, preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil, em pacientes bacilíferos virgens de tratamento atendidos na cidade de Porto Alegre (RS). Métodos: Estudo de caso-controle envolvendo seis unidades básicas de saúde de referência para o tratamento da tuberculose em Porto Alegre, com a revisão dos prontuários de todos os casos de abandono do tratamento por parte de pacientes com tuberculose pulmonar bacilíferos e virgens de tratamento entre 2004 e 2006. Os pacientes incluídos no estudo foram pareados com pacientes com características semelhantes e cujo desfecho foi de cura. Foram realizadas análises univariada e multivariada. Resultados: Dos 2.098 pacientes incluídos no estudo, 218 (10,4%) abandonaram o tratamento. De acordo com a modelo da análise multivariada utilizado, as associações mais significantes para o abandono do tratamento foram o etilismo (com ou sem a concomitância de uso de drogas ilícitas), a infecção por HIV, o fato de o paciente não residir com familiares e o baixo nível de escolaridade. Na análise univariada, indivíduos mais jovens e de etnia não branca também se revelaram significativos para o abandono do tratamento. Gênero e ocorrência de efeitos adversos da medicação não mostraram associação com o abandono. Conclusões: Na população estudada, alcoolismo, infecção por HIV e o fato de o paciente não residir com familiares foram os fatores preditores mais importantes para o abandono do primeiro tratamento da tuberculose pulmonar.

Palavras-chave: Tuberculose; Pacientes desistentes do tratamento; Atenção primária à saúde; Cooperação do paciente; Adesão à medicação.

Introdução

O sucesso no tratamento da tuberculose é largamente dependente da adesão do paciente ao esquema adotado. O esquema terapêutico atualmente em uso é altamente efetivo - e fornecido gratuitamente - com capacidade para curar praticamente todos os casos. Em uma significativa parcela dos indivíduos acometidos, entretanto, o esperado sucesso não ocorre, principalmente por causa do uso irregular da medicação e o abandono do tratamento.(1,2)

A falta de adesão ao tratamento é considerada o maior obstáculo para o controle da doença no campo da saúde pública, apresentando-se como um desafio e contribuindo de modo importante para o surgimento de resistência aos fármacos utilizados.(3,4) Estudos sobre as causas das irregularidades do tratamento tisiológico têm sido efetuados em diversos locais do mundo, e o entendimento dessas certamente pode auxiliar na redução do problema, com evidentes benefícios para a população em geral.

Em 1993, a tuberculose foi considerada pela Organização Mundial da Saúde como emergência mundial,(5) com o significativo aumento do número de casos da doença, devido, em grande parte, ao surgimento da infecção pelo HIV, o que também aconteceu no Brasil.(6,7)

Dentre os 22 países que detêm a maioria dos casos de tuberculose (80,0%) no mundo, o Brasil ocupava, em 2009, o 18º lugar, de acordo com as mais recentes publicações da Organização Mundial da Saúde,(8) melhorando sua situação com relação a anos anteriores, quando o país detinha o 16º lugar.(9)

Segundo a base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2008, a taxa de incidência da tuberculose recuou de 51,54/100.000 habitantes para 37,12/100.000 habitantes, e o número absoluto de casos novos passou de 82.934 para 70.379.

No estado do Rio Grande do Sul, foram registrados 5.344 casos novos em 2006, com uma taxa de incidência de 43,0/100.000 habitantes, índice de cura de 68,9% e índice de abandono de 7,5%. Nesse estado, desde 1971, a tuberculose já vinha sendo admitida como um sério problema, quando foi elaborado o plano global do programa para seu controle, o qual foi sendo gradativamente implantado.(10)

Atualmente, a cidade de Porto Alegre (RS) ocupa um lugar de destaque entre as cidades brasileiras em termos do número de casos de coinfecção tuberculose/HIV, com a incidência de ambas as condições progredindo paralelamente.(7,11)

O abandono do tratamento da tuberculose pulmonar por pacientes com baciloscopia positiva favorece a manutenção da cadeia de transmissão, assim como o aumento das populações bacterianas resistentes à quimioterapia de primeira linha.(12,13) Essa é uma situação preocupante, pois demanda medidas estratégicas para a motivação do paciente à maior adesão ao tratamento.

A tuberculose é curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios corretos da quimioterapia sejam seguidos. As mudanças recentes mais importantes na historia natural da tuberculose estão associadas à epidemia de HIV e ao surgimento de resistência aos tuberculostáticos.

A infecção por HIV exacerba a epidemia de tuberculose, seja por aumentar a suscetibilidade à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, seja por torná-la uma doença ativa.(7,14)

Do início da década de 1980 até fins de 2009, o Brasil utilizava um esquema com três fármacos - rifampicina, isoniazida e pirazinamida - conhecido no Brasil como esquema 1 ou esquema RHZ, na fase inicial do primeiro tratamento de tuberculose, em função de a resistência à isoniazida ser baixa,(15) diferentemente de outros países que associavam o etambutol como um quarto fármaco. Vários estudos já haviam indicado que os regimes de tratamento contendo rifampicina deveriam formar a coluna dorsal da quimioterapia antituberculose, por serem efetivos. Também ficou claro que o tempo de tratamento mínimo deveria ser de seis meses para os casos com baciloscopia ou cultura de escarro positiva.(16,17)

Problemas psicossociais, como etilismo, doenças mentais, população sem teto, moradores de rua, associação com HIV, entre outros, têm sido implicados como sendo responsáveis em interferir no sucesso do tratamento da tuberculose. Segundo dois grupos de autores,(18,19) a maioria dos abandonos costuma ocorrer nos primeiros meses de tratamento da tuberculose, evidenciando a importância de se adotarem medidas que possam reduzi-los.

Em Porto Alegre, o regime de tratamento utilizado é de autoadministração da medicação, a qual é fornecida pela unidade básica de saúde (UBS) em quantidade calculada para uso diário pelo período de 30 dias. O retorno do paciente à consulta médica, para que possa ser reavaliado e continuar recebendo a medicação para o próximo período, fica previamente agendado, e isso ocorre sucessivamente até o final do tratamento.

O presente estudo teve por objetivo principal identificar os fatores operantes preditivos de abandono do primeiro tratamento da tuberculose pulmonar em pacientes bacilíferos atendidos na cidade de Porto Alegre, traçando-se o perfil desses pacientes. Adicionalmente, procurou-se observar em que período do tratamento se deu o abandono, assim como determinar a taxa de abandono. Pretendeu-se, com isso, que esses dados fornecessem subsídios para que medidas pudessem ser tomadas no sentido de melhorar a adesão à terapêutica.

Métodos

Este estudo de caso-controle foi realizado nas seis UBS de referência para o tratamento da tuberculose na cidade de Porto Alegre, tendo sido revisados os prontuários médicos e as fichas do SINAN de todos os casos de abandono por parte de pacientes bacilíferos, inicialmente virgens de tratamento, entre 2004 e 2006.

Foram incluídos pacientes adultos com tuberculose pulmonar microbiologicamente confirmada por baciloscopia ou por cultura do escarro, virgens de tratamento, tratados com o esquema RHZ, residentes em Porto Alegre, tendo efetuado o tratamento no município e cujo desfecho fosse cura ou abandono. Pacientes com tuberculose extrapulmonar; casos sem confirmação baciloscópica ou por cultura inicial, casos de mudança de esquema terapêutico, casos de recidiva, casos de retratamento e pacientes não residentes em Porto Alegre foram excluídos do estudo.

A equidade de condições de atendimento em cada UBS para os grupos formados - grupo abandono e grupo controle - foi o critério usado para o pareamento 1:1.(20) Foram estudados 436 pacientes em tratamento inicial, utilizando-se o esquema RHZ, para o tratamento de tuberculose pulmonar microbiologicamente confirmada. Desses, 218 foram incluídos no grupo abandono (abandono como desfecho) e pareados com 218 pacientes incluídos no grupo controle (cura como desfecho). Considerou-se abandono como desfecho os casos de pacientes que deixaram de comparecer a uma das UBS por mais de 60 dias após a última consulta, ficando sem a medicação por pelo menos 30 dias. Considerou-se cura como desfecho os casos de pacientes que completaram os seis meses de tratamento e que tiveram uma evolução baciloscópica favorável, isto é, com resultado negativo de cultura de escarro até o final do quarto mês e manutenção desse resultado até o sexto mês.

A formação do grupo controle foi realizada com pacientes com desfecho de cura da doença, os quais foram selecionados por sorteio, em cada UBS, entre aqueles cuja data do tratamento inicial tivesse sido imediatamente anterior ou posterior ao do caso de abandono.

Foram utilizados o teste t de Student para a comparação de variáveis contínuas (idade) e o teste do qui-quadrado na análise das varáveis categóricas. Realizou-se, por fim, a análise multivariada dos fatores de risco sobre as chances de abandono (odds ratio). O nível de significância adotado foi de 5,0%. Para o cálculo do tamanho da amostra, tomou-se como parâmetro um estudo de Bergel  Gouveia,(21) o qual foi realizado com um total de 224 pacientes. Considerando um nível de significância de 0,05 e poder de 80,0%, seriam necessários pelo menos 148 pacientes por grupo.

Resultados

Entre 2004 e 2006, o total de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera notificados no Rio Grande do Sul foi de 16.935. O coeficiente de incidência da doença no estado foi de 42,7/100.000 habitantes, com taxa de abandono de 8,4%, segundo dados do SINAN.(22) Desses casos novos, 2.098 encontraram-se em Porto Alegre, notificados nas coortes do SINAN, e confirmados nos livros de registro em cada UBS incluída na pesquisa. A população constituiu-se, em sua maioria (95,4%), de indivíduos adultos, com maioridade civil e em idade produtiva.

As frequências dos pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera que abandonaram o tratamento, por UBS, encontram-se na Tabela 1. A média da taxa de abandono foi de 10,4%, não tendo sido verificadas diferenças significativas entre as UBS estudadas.




Em média, o abandono do tratamento ocorreu aos 3,7 ± 2,3 meses. Pelo valor do desvio-padrão, pode-se observar que houve casos em que o paciente não compareceu já por época do primeiro retorno, em 30 dias. A Tabela 2 mostra os resultados da comparação entre os pacientes do grupo abandono e do grupo controle.




A média de idade dos pacientes do grupo abandono foi significativamente menor que aquela dos pacientes do grupo controle (33,3 anos vs. 38,0 anos; p < 0,001), indicando ter sido o abandono mais frequente entre os mais jovens. Em ambos os grupos, indivíduos do gênero masculino predominaram; porém, o desfecho abandono do tratamento não mostrou uma associação significativa com essa variável. Observou-se uma frequência significativamente maior de indivíduos não brancos no grupo abandono (p = 0,008), embora pacientes brancos tenham predominado em ambos os grupos. No grupo abandono, o nível de escolaridade foi inferior à do grupo controle (p < 0,001), e o maior número de casos de abandono ocorreu entre indivíduos com pouca escolaridade (7 anos ou menos de estudos completos). Pacientes que não residiam com familiares apresentaram uma maior taxa de abandono (p < 0,001). Na UBS 2 (Tabela 1), esse grupo de pacientes incluía apenados que abandonaram o tratamento por fuga da prisão.

Houve associação de abandono do tratamento com uso abusivo de álcool e de drogas ilícitas (p < 0,001 para ambos). A dependência de drogas, de um modo geral, mostrou-se associada ao alcoolismo, sugerindo uma sobreposição de variáveis. Houve ainda um número significativamente maior de indivíduos infectados por HIV entre os casos de abandono (p < 0,001). Observou-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à presença de efeitos adversos da medicação (p = 0,229).

Na análise por regressão logística múltipla, o alcoolismo (OR = 5,4; IC95%: 2,5-11,2; p < 0,001), a presença de infecção pelo HIV (OR = 5,1; IC95%: 2,7-9,7; p < 0,001), o fato de não residir com familiares (OR = 5,0; IC95%: 1,5-16,9; p = 0,05) e a baixa escolaridade (OR = 2,0; IC95%: 1,1-3,6; p < 0,01) mostraram-se como fatores de risco independentes para o abandono do tratamento (Tabela 3).



Discussão

Os resultados do presente estudo apontaram o alcoolismo, a coinfecção tuberculose/HIV, o fato de o paciente não residir com familiares e a baixa escolaridade como os fatores preditores de abandono para os casos novos de pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera, residentes em Porto Alegre, concordando com achados de outros estudos nacionais e internacionais nessa área. O alcoolismo tem aparecido repetidamente como um desses fatores.(11,23-25) Os casos de dependência de drogas, sem discriminação sobre o tipo de droga usada, apresentaram-se, em quase sua totalidade, associados ao alcoolismo, o que sugere uma sobreposição das variáveis, ambas com significância para o desfecho abandono.(11) Um estudo desenvolvido no município de Carapicuíba (SP)(4) também mostrou o alcoolismo como um fator predisponente ao abandono em regimes de tratamento autoadministrado, assim como foi verificado em Pelotas (RS).(25)

A coinfecção tuberculose/HIV também mostrou significativa importância como fator preditor de abandono, em concordância com os achados de um estudo.(11) Em Ribeirão Preto (SP), foram relatados melhores resultados terapêuticos entre os indivíduos com sorologia negativa para o HIV.(26)

A maior parte dos pacientes do presente estudo tinha endereço fixo; porém, aqueles registrados como moradores de rua, albergados ou apenados foram significativamente associados com o desfecho abandono, definindo essa variável como um fator preditor. Em um estudo sobre o perfil de pacientes com tuberculose/AIDS, o encarceramento foi relatado como fator de risco, bem como o uso de drogas ilícitas e o alcoolismo.(6)

Os pacientes do presente estudo eram jovens em idade produtiva, com mais casos de abandono entre os indivíduos mais jovens. Resultados similares quanto à faixa etária foram descritos em outros estudos.(4,11,21,27)

Em ambos os grupos, os pacientes eram, em sua maioria, homens e brancos, em concordância com os resultados relatados em estudo também realizado em Porto Alegre. Todavia, acompanhando a literatura,(27,28) verificou-se que um maior número de abandonos ocorreu em indivíduos de etnia não branca.

A maior concentração de abandonos situou-se na faixa de escolaridade mais baixa, embora com uma força de associação menor do que a aquela encontrada em relação a infecção pelo HIV, alcoolismo e o fato de o paciente não residir com familiares. Outros estudos consideram a escolaridade como um fator preditivo de abandono menor.(21,29)

Os efeitos adversos à medicação, sem a necessidade de modificação do esquema terapêutico, não foram significativos; embora tenham sido registrados em percentuais semelhantes em ambos os grupos, esses ocorreram em maior número nos casos de abandono. Estudos realizados nos estados do Rio Grande do Sul e São Paulo mostraram que, em menos de 4,0% dos pacientes tratados com o esquema RHZ, houve a necessidade de mudanças no esquema terapêutico.(4,12)

O abandono ocorreu mais frequentemente dentro dos primeiros três meses do tratamento, corroborando outros estudos brasileiros,(29,30) e a taxa média de abandono na população geral de pacientes bacilíferos foi de 10,7%.

Verificou-se, no presente estudo, que os fatores mais fortemente associados com o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar bacilífera com o esquema de primeira linha por pacientes residentes em Porto Alegre foram o alcoolismo (com ou sem associação com o uso de drogas ilícitas), a presença de HIV/AIDS, o fato de o paciente não residir com familiares e a baixa escolaridade (essa última com menor poder de associação). O gênero masculino e a etnia branca predominaram em ambos os grupos, mas o número de indivíduos não brancos mostrou-se significativamente maior no grupo abandono. A taxa de abandono na população geral de pacientes bacilíferos ficou entre 8,0% e 17,0%. O abandono ocorreu mais frequentemente dentro dos primeiros três meses do tratamento.

Agradecimentos

Agradecemos, em especial, às enfermeiras responsáveis pelas UBS. Agradecemos ao Serviço de Epidemiologia do Município de Porto Alegre o auxílio e a disponibilização dos dados necessários à pesquisa.

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* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre (RS) Brasil.
Endereço para correspondência: Simone Teresinha Aloise Campani. Avenida Senador Salgado Filho, 320, apto. 303, Centro Histórico,
CEP 90010-220, Porto Alegre, RS, Brasil.
Tel. 55 51 3228-3702. E-mail: simoneac28@hotmail.com
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 26/4/2011. Aprovado, após revisão, em 19/8/2011.



Sobre os autores

Simone Teresinha Aloise Campani
Fisioterapeuta Pesquisadora. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre (RS) Brasil.

José da Silva Moreira
Professor. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Carlos Nunes Tietbohel
Pneumologista Sanitário. Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.