ABSTRACT

Background: Acute pulmonary histoplasmosis is a respiratory infection occurring when an otherwise healthy individual inhales a large quantity of fungal propagules. Length of exposure determines disease severity. An epidemic is influenced by factors affecting the growth and transmission of Histoplasma capsulatum var. capsulatum in nature. Objective: To identify epidemiological and clinical aspects of patients with acute pulmonary histoplasmosis in the state of Rio Grande do Sul (RS) and compare these aspects with those of other cluster outbreaks reported in Brazil. Method: The charts of 212 patients diagnosed with histoplasmosis over a 25-year period (1977-2002) were obtained from the archives of the Laboratório de Micologia from Complexo Hospitalar Santa Casa (Santa Casa Hospital Mycology Laboratory), in the city of Porto Alegre (RS). In reviewing these patient charts, we identified and included in the study cases of acute pulmonary histoplasmosis in which there was a positive culture and/or histopathological findings consistent with the diagnosis. Outbreaks were defined as one confirmed case or positive immunodifusion Histoplasma capsulatum with compatible clinical history. All reported Brazilian outbreaks were reviewed. Results: Of the 212 patient charts reviewed, 18 (8.5%) were selected for inclusion in the study. Among those 18 patients, ages ranged from 8 to 63 years (median, 35.4), and 67% were male. Epidemiological histories were suggestive of the disease in 11 patients (61%). The most common disease type, seen in 17 patients (95%), was primary acute pulmonary histoplasmosis, and there was a predominance of isolated cases. Conclusion: The identification of isolated cases and the presence of cluster outbreaks demonstrate the abundance of H. capsulatum in the soil and, together with the occurrence of all forms of the disease, confirms the assumption that Rio Grande do Sul is a hyperendemic region for histoplasmosis.

Keywords: Key words - Histoplasmosis/epidemiology. Histoplasmosis/diagnostic. Histoplasma. Medical records. Retrospective studies.

RESUMO

Introdução: A histoplasmose pulmonar aguda depende da inalação de uma grande quantidade de propágulos fúngicos por um paciente hígido. O tempo de exposição determina a gravidade da doença. Uma epidemia é influenciada por fatores que afetam o crescimento e a transmissão do Histoplasma capsulatum var. capsulatum na natureza. Objetivo: Identificar os aspectos epidemiológicos e clínico-laboratoriais dos pacientes com histoplasmose pulmonar aguda no Rio Grande do Sul e compará-los com as microepidemias relatadas no Brasil. Método: Foram revisados 212 prontuários clínicos de pacientes com histoplasmose dos arquivos do Laboratório de Micologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS) num período de 25 anos (1977-2002). Foram identificados e incluídos no estudo os casos de histoplasmose pulmonar aguda com cultivo positivo e/ou achado histopatológico compatível. As microepidemias foram diagnosticadas com a comprovação de um caso ou evidência soromicológica com história clínica compatível. Foram revisadas as microepidemias publicadas no Brasil. Resultados: Dezoito de um total de 212 pacientes (8,5%) foram incluídos no trabalho. A idade variou de 8 a 63 anos (média de 35,4; mediana de 34,5), e 67% eram do sexo masculino. A história epidemiológica foi sugestiva em 11 pacientes (61%). O tipo primário de histoplasmose pulmonar aguda foi o mais freqüente (17; 95%). Houve predomínio de casos isolados. Conclusão: O reconhecimento de casos isolados e a presença de microepidemias demonstram a abundância do H. capsulatum no solo, e juntamente com a ocorrência de todas as formas da doença, confirmam o Rio Grande do Sul como hiperendêmico para histoplasmose.

Palavras-chave: Descritores - Histoplasmose/epidemiologia. Histoplasmose/diagnóstico. Histoplasma. Registros médicos. Estudos retrospectivos.

INTRODUÇÃO

A infecção humana por Histoplasma capsulatum var. capsulatum (H. capsulatum) é benigna e regressiva(1). As manifestações clínicas da doença dependem do estado imunológico e anatomia do hospedeiro, bem como da concentração de propágulos fúngicos inalados. A deficiência de imunidade celular predispõe à doença disseminada e potencialmente fatal, se não tratada. O desarranjo anatômico do parênquima pulmonar (enfisema) propicia a colonização dos espaços aéreos quando de uma exposição prolongada ao fungo, e por mecanismo alérgico, desencadeia a doença crônica, acarretando fibrose pulmonar(2). Por outro lado, em um hospedeiro hígido, somente uma inalação maciça de propágulos fúngicos desencadeia a histoplasmose pulmonar aguda(3).

O objetivo deste estudo foi identificar os aspectos epidemiológicos e clínico-laboratoriais de pacientes com histoplasmose pulmonar aguda no Rio Grande do Sul em um período de 25 anos e revisar brevemente essa apresentação da micose no Brasil.

MÉTODO

Os critérios para o diagnóstico de histoplasmose pulmonar aguda e inclusão no trabalho foram: doença clínica compatível em residente do Rio Grande do Sul; evidência laboratorial de histoplasmose, ou seja, cultivo positivo para H. capsulatum, achado histopatológico demonstrando elementos fúngicos consistentes com H. capsulatum ou presença de bandas H e/ou M por imunodifusão; e cultivo e/ou evidência histopatológica do H. capsulatum somente em localização pulmonar em paciente sem defeito anatômico no pulmão. Os materiais utilizados para diagnóstico foram escarro, lavado broncoalveolar ou fragmento de biópsia pulmonar. Os esfregaços em lâmina foram corados pela técnica de Gomori-Grocott com metenamina argêntica. O cultivo foi realizado através de semeadura do material em meios ágar-Sabouraud (DIFCO), cloranfenicol (União Química, 1%) e Mycosel® (BBL), com processamento em capela de fluxo laminar classe IIB (Trox Brasil Ltda, modelo FLV, série 636) e incubação a 25ºC. Cultivos positivos para Histoplasma capsulatum var. capsulatum foram confirmados pelo aspecto micromorfológico (macroconídios tuberculados) e caracterização do dimorfismo térmico, pela conversão para a fase leveduriforme em ágar infusão de cérebro-coração (BHI) a 37ºC.

Microepidemias foram diagnosticadas com a comprovação de um caso ou evidência soromicológica (imunodifusão) com história clínica compatível. Os prontuários foram revisados quanto à idade, sexo, raça, história epidemiológica, procedência, sinais e sintomas, condição associada ou predisponente, soromicologia, tratamento e evolução, a partir da revisão do livro de registros do Laboratório de Micologia do

Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Foram revisadas as microepidemias publicadas no Brasil.

RESULTADOS

Foram revistos 212 prontuários clínicos de pacientes com histoplasmose que constam nos arquivos do laboratório num período de 25 anos (1977 a 2002). Dezoito apresentaram quadro de histoplasmose pulmonar aguda (8,5%). A idade variou de 8 a 63 anos (média de 35,4; mediana de 34,5). Doze pacientes eram do sexo masculino (67%). A história epidemiológica sugestiva de contato com nicho ecológico do fungo pôde ser identificada em 11 pacientes (61%): 8 haviam tido contato com fezes de galinha e 3 com fezes de morcego. O período entre o contato e o aparecimento dos sintomas variou de sete dias a onze meses. O tipo primário de histoplasmose pulmonar aguda foi o mais freqüente (17/95%), com surgimento agudo de sintomas respiratórios e sistêmicos, associados a infiltrado micronodular difuso ao exame radiológico do tórax. Um paciente apresentou padrão radiológico incomum com presença de opacidades nodulares (Caso 17). Três apresentaram adenopatia mediastinal bilateral. Sete pacientes foram diagnosticados em grupos, três de uma mesma família (Casos 6, 7 e 8), um casal (Casos 12 e 13) e dois irmãos (Casos 1 e 2), e o restante foi de casos isolados. Um paciente apresentou a doença tipo re-infecção por exposição no mesmo galinheiro onde havia sido infectado havia um ano.
Padrão histológico: cortes teciduais das biópsias pulmonares, corados com hematoxilina e eosina, demonstraram granuloma tuberculóide com necrose caseosa em todos os casos em que foram realizados (13) (Figura 1A). Elementos leveduriformes ovalados, pequenos e unibrotantes, sugestivos de H. capsulatum, foram visualizados na zona central de necrose caseosa com método de Gomori-Grocott com metenamina argêntica (Figura 1B). Os outros 5 pacientes eram casos de grupo. Destes, 3 tiveram diagnóstico por imunodifusão. O cultivo foi realizado em 6 pacientes, tendo sido positivo em 3 deles.




Dez pacientes curaram-se espontaneamente (56%) e 8 (44%) utilizaram cetoconazol ou itraconazol por um período que variou de dois meses a um ano, com boa evolução (Tabela 1). Quatro dos 18 pacientes (22%) foram tratados para tuberculose antes do diagnóstico.




A seguir são apresentados os casos representativos de histoplasmose pulmonar aguda, referentes a uma microepidemia (novo surto no Rio Grande do Sul):

Caso 6, 34 anos, sexo masculino, cor branca:
História epidemiológica: contato com fezes de galinha trazidas de São Gabriel (RS).

Sintomatologia: dispnéia aos esforços, dor torácica ventilatório-dependente, tosse seca, febre, prostração, emagrecimento, de início súbito.

Estudo imagético: radiograma de tórax com lesões nodulares imprecisas, com predomínio em metades inferiores dos pulmões.

Avaliação micológica: soromicologia com imunodifusão para H. capsulatum positiva, presença de banda M; histopatologia em segmento de língula (obtido por biópsia pulmonar) corado por hematoxilina e eosina com granuloma com necrose hemorrágica e vasculite em parênquima pulmonar; técnica de Gomori-Grocott com metenamina argêntica com elementos leveduriformes pequenos unibrotantes sugestivos de H.capsulatum.

Tratamento e evolução: observação ambulatorial sem tratamento antifúngico, com regressão espontânea dos sintomas e cura clínica.
Caso 7, 29 anos, sexo feminino, cor branca:

História epidemiológica: contato com fezes de galinha trazidas de São Gabriel.

Sintomatologia: tosse seca, dispnéia, dor torácica, febre, cefaléia, prostração, emagrecimento, de início súbito.

Estudo imagético: radiograma de tórax com infiltrado difuso micronodular, em ambos pulmões.

Avaliação micológica: soromicologia com imunodifusão para H. capsulatum negativa; o exame histopatológico não foi realizado.

Tratamento e evolução: observação ambulatorial sem tratamento antifúngico, com regressão espontânea dos sintomas e cura clínica.

Caso 8, 18 anos, sexo feminino, cor branca:

História epidemiológica: contato com fezes de galinha trazidas de São Gabriel.

Sintomatologia: tosse com expectoração purulenta, dispnéia, febre, prostração, dor no corpo e na garganta, de início súbito.

Estudo imagético: radiograma de tórax com infiltrado intersticial difuso em ambos pulmões.

Avaliação micológica: não foi realizada.

Tratamento e evolução: observação ambulatorial sem tratamento antifúngico, com regressão espontânea dos sintomas e cura clínica.

Esses três casos foram de ocorrência simultânea. Os indivíduos viviam em um apartamento na zona urbana de Porto Alegre (RS). Usaram como adubo orgânico, em floreira do apartamento, fezes de galinha provenientes de São Gabriel.

O caso seguinte, também representativo de histoplasmose pulmonar aguda, constituiu um caso isolado.
Caso 17, 63 anos, sexo masculino, cor branca:
História epidemiológica: não foi referida.

Sintomatologia: dor torácica anterior, dispnéia aos grandes esforços, tosse com expectoração purulenta, anorexia e emagrecimento de 9 kg em 11 meses.

Estudo imagético: tomografia computadorizada de tórax com infiltrado pulmonar difuso bilateral, com zonas de granulosidade e algumas opacidades nodulares centrais. Não havia evidência de adenomegalias no mediastino (Figura 2).




Avaliação micológica: soromicologia com imunodifusão para H. capsulatum negativa; histopatologia: segmento de língula (obtido por biópsia pulmonar) corado por hematoxilina e eosina com granuloma tuberculóide com necrose caseosa e fibrose em parênquima pulmonar; técnica de Gomori-Grocott com metenamina argêntica com numerosos elementos leveduriformes pequenos ovóides e esferóides, unibrotantes, sugestivos de H.capsulatum; o exame de cultivo foi negativo.

Tratamento e evolução: itraconazol 200mg/ dia, com regressão dos sintomas e cura clínica.

Este padrão radiológico incomum é sugestivo de grande inóculo em zona não endêmica, causando grande reação inflamatória(1). O cultivo é positivo somente em 15% nas formas auto-limitadas (4).

No Brasil, foram relatadas cinco microepidemias envolvendo 50 pacientes e um cachorro até 1.978 (7). Após essa data, foram descritas treze microepidemias no Rio de Janeiro envolvendo 102 pacientes(8-12), uma na Paraíba(13), uma no Amazonas(14), uma em Minas Gerais(15), uma na Bahia(16) e duas no Rio Grande do Sul(17,18) (Quadro 2). Durante o período do estudo, além das duas microepidemias publicadas(17,18), uma nova é relatada (Casos 6, 7 e 8).

DISCUSSÃO

A histoplasmose pulmonar aguda caracteriza-se por sintomas respiratórios que surgem uma a três semanas após exposição maciça ao H. capsulatum(2). O tempo de exposição determina a gravidade da doença: períodos curtos como 20 minutos proporcionam sintomas leves, enquanto que uma exposição de 50 a 60 horas acarreta doença grave(5).

Existem três padrões radiológicos que surgem após um grande inóculo: pneumonia nodular, infiltrado micronodular e padrão miliar. O primeiro é o menos comum, e sugere grande reação inflamatória em hospedeiro sem infecção prévia, em localização periférica à área endêmica. O segundo padrão é o mais freqüente e o terceiro sugere re-exposição de hospedeiro previamente infectado, que manteve alto nível de imunidade(1). O curso da doença é autolimitado com regressão espontânea dos sintomas(3). Os achados diferenciam-se na dependência de o hospedeiro já ser previamente infectado ou não. O Quadro 1 enumera as principais diferenças entre infecção primária e reinfecção.




A apresentação clínica de tosse, febre, dispnéia e astenia manifestam-se em um paciente previamente hígido e pode, na maioria das vezes, ser associada com episódio epidemiologicamente relevante(1). Em onze pacientes (61%) foi possível associar atividade específica (contato com fezes de galinha ou morcego) com desencadeamento da doença, como observado na microepidemia representativa. Devido à ocorrência simultânea dos casos e à fácil identificação da fonte de exposição, as microepidemias são mais facilmente reconhecidas do que os casos isolados. Nestes, é necessária grande suspeição clínica ou preferentemente investigação micológica de rotina que inclua soromicologia (imunodifusão), coloração especial para fungos nos cortes histológicos e exame de cultivo para fungos dos fragmentos de tecido obtidos por biópsia(2).

As micoses sistêmicas, particularmente a histoplasmose, por serem doenças granulomatosas, simulam a tuberculose nos aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos. A diferenciação diagnóstica demanda colorações especiais e isolamento em cultivo do agente etiológico. A presença de granuloma tuberculóide com necrose caseosa nos cortes teciduais das biópsias pulmonares, corados com hematoxilina e eosina, direciona erroneamente o médico para a hipótese diagnóstica de tuberculose. De fato, o nome tuberculóide provém da palavra tubérculo, de forma pequena e arredondada e não da doença tuberculose. Neste estudo, 22% dos pacientes estiveram sujeitos às complicações e aos efeitos deletérios de um tratamento para tuberculose e ao retardo diagnóstico da doença. Uma rotina diagnóstica que inclua a técnica de Gomori-Grocott com metenamina argêntica e/ou imunodifusão para histoplasmose nos pacientes com diagnóstico presuntivo de tuberculose revela casos não suspeitados(6).

Os tipos de casos de histoplasmose encontrados, a forma pulmonar aguda, com a presença de casos isolados e em microepidemias, o isolamento do solo(19), a alta reatividade cutânea à histoplasmina(20), o grande número da forma disseminada em pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida(21), a doença disseminada aguda na infância(22) e a forma pulmonar crônica(21) apontam o Rio Grande do Sul, assim como outras regiões do país, como hiperendêmico para a histoplasmose.




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*Trabalho realizado no Laboratório de Micologia da Santa Casa Complexo Hospitalar, Porto Alegre - RS.
Endereço para correspondência: Luiz Carlos Severo, Laboratório de Micologia, Hospital Santa Rita, Santa Casa-Complexo Hospitalar. Rua Annes Dias 285. CEP 90020-090. Tel: 55-51 3214 8435. E-mail: severo@santacasa.tche.br
Recebido para publicação, em 10/5/04. Aprovado após revisão, em 22/9/04.