ABSTRACT

Objective: To compare 28-day mortality rates and clinical outcomes in ICU patients with ventilator-associated pneumonia according to the diagnostic strategy used. Methods: This was a prospective randomized clinical trial. Of the 73 patients included in the study, 36 and 37 were randomized to undergo BAL or endotracheal aspiration (EA), respectively. Antibiotic therapy was based on guidelines and was adjusted according to the results of quantitative cultures. Results: The 28-day mortality rate was similar in the BAL and EA groups (25.0% and 37.8%, respectively; p = 0.353). There were no differences between the groups regarding the duration of mechanical ventilation, antibiotic therapy, secondary complications, VAP recurrence, or length of ICU and hospital stay. Initial antibiotic therapy was deemed appropriate in 28 (77.8%) and 30 (83.3%) of the patients in the BAL and EA groups, respectively (p = 0.551). The 28-day mortality rate was not associated with the appropriateness of initial therapy in the BAL and EA groups (appropriate therapy: 35.7% vs. 43.3%; p = 0.553; and inappropriate therapy: 62.5% vs. 50.0%; p = 1.000). Previous use of antibiotics did not affect the culture yield in the EA or BAL group (p = 0.130 and p = 0.484, respectively). Conclusions: In the context of this study, the management of VAP patients, based on the results of quantitative endotracheal aspirate cultures, led to similar clinical outcomes to those obtained with the results of quantitative BAL fluid cultures. (Brazilian Registry of Clinical Trials - ReBEC; identification number RBR-86DCDX [http://www.ensaiosclinicos.gov.br])

Keywords: Bronchoalveolar lavage fluid/diagnosis; Respiratory aspiration; Pneumonia, ventilator-associated.

RESUMO

Objetivo: Comparar a mortalidade em 28 dias e desfechos clínicos em pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) internados em UTI conforme a estratégia diagnóstica utilizada. Métodos: Ensaio clínico randomizado prospectivo. Dos 73 pacientes incluídos no estudo, 36 e 37, respectivamente, foram randomizados para a realização de LBA ou aspiração traqueal (AT). A antibioticoterapia inicial baseou-se em diretrizes e foi ajustada de acordo com os resultados das culturas quantitativas. Resultados: A taxa de mortalidade em 28 dias foi semelhante nos grupos LBA e AT (25,0% e 37,8%, respectivamente; p = 0,353). Não houve diferenças entre os grupos em relação a duração da ventilação mecânica, antibioticoterapia, complicações secundárias, recidiva de PAVM ou tempo de permanência hospitalar e na UTI. A antibioticoterapia inicial foi considerada adequada em 28 (77,8%) e 30 (83,3%) dos pacientes nos grupos LBA e AT, respectivamente (p = 0,551). A mortalidade em 28 dias não se associou com a adequação da antibioticoterapia inicial nos grupos LBA e AT (tratamento apropriado: 35,7% vs. 43,3%; p = 0,553; e tratamento inapropriado: 62,5% vs. 50,0%; p = 1,000). O uso prévio de antibióticos não interferiu no rendimento das culturas nos grupos AT e LBA (p = 0,130 e p = 0,484, respectivamente). Conclusões: No contexto deste estudo, o manejo dos pacientes com PAVM, baseado nos resultados da cultura quantitativa do aspirado traqueal, resultou em desfechos clínicos semelhantes aos obtidos com os resultados da cultura quantitativa do LBA. (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos - ReBEC; número de identificação RBR-86DCDX [http://www.ensaiosclinicos.gov.br])

Palavras-chave: Lavado broncoalveolar/diagnóstico; Aspiração respiratória; Pneumonia associada à ventilação mecânica.

Introdução

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação comum da ventilação mecânica (VM), com significativa taxa de mortalidade, especialmente quando associada a microrganismos potencialmente resistentes a antibióticos.(1-3) A antibioticoterapia adequada precoce está associada a melhores desfechos, inclusive redução da mortalidade.(4-6)

Pode-se chegar ao diagnóstico microbiológico de PAVM por meio de métodos invasivos, tais como a broncoscopia com escovado protegido (BEP) e LBA, ou por métodos não invasivos, como a aspiração traqueal (AT). Os métodos invasivos exigem pessoal experto, podem ter complicações e não estão prontamente disponíveis, ao passo que os métodos não invasivos podem ser facilmente realizados, além de serem eficazes relativamente ao custo e menos invasivos. O ideal é que ambos os espécimes sejam submetidos a cultura quantitativa, com o objetivo de reduzir as taxas de tratamento inadequado e a seleção de organismos multirresistentes.(7,8) Poucos ensaios randomizados examinando o impacto das informações microbiológicas sobre os desfechos clínicos relacionados com as estratégias diagnósticas mostraram que não há diferenças substanciais em mortalidade e diagnóstico etiológico, embora os diferentes protocolos terapêuticos impeçam comparações diretas dos ensaios.(9-11)

O objetivo do presente estudo foi comparar as taxas de mortalidade em 28 dias em pacientes com PAVM confirmada microbiologicamente. Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo LBA, no qual a investigação diagnóstica foi feita por meio de LBA, e o grupo AT, no qual a investigação diagnóstica foi feita por meio de AT. Todas as amostras de ambos os grupos foram submetidas à cultura quantitativa. Os desfechos secundários incluíram o tempo de permanência na UTI, eventos adversos em virtude de técnicas de amostragem, a adequação da antibioticoterapia e seu impacto sobre a mortalidade, modificação da antibioticoterapia, ocorrência de sepse secundária, ocorrência de sepse grave, ocorrência de choque séptico, recidiva de PAVM e a necessidade de procedimentos diagnósticos adicionais.

Métodos

População de estudo

A população de estudo consistiu em pacientes adultos consecutivos (idade ≥ 18 anos) com PAVM confirmada microbiologicamente admitidos à UTI da instituição.

Foram avaliados para inclusão os pacientes com no mínimo 48 h de VM e com achado radiológico de infiltrado pulmonar novo ou progressivo, além de pelo menos dois dos seguintes critérios: febre ≥ 38°C; secreção traqueal purulenta e leucocitose ≥ 10.000 células/mm3 ou leucopenia ≤ 4.000 células/mm3. Esses pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo LBA (formado por pacientes submetidos a LBA) e o grupo AT (formado por pacientes submetidos a AT). Tanto o lavado broncoalveolar como o aspirado traqueal foram submetidos a cultura. Foram incluídos no estudo os pacientes cujas culturas foram positivas, isto é, ≥ 104 UFC/mL em cultura de lavado broncoalveolar e ≥ 105 UFC/mL em cultura quantitativa de aspirado traqueal (CQAT).

Pacientes nos quais anteriormente houvera suspeita de infecção respiratória nosocomial foram incluídos somente se a infecção fora considerada clínica e radiograficamente resolvida. Os critérios de exclusão foram o diagnóstico de AIDS e amostras respiratórias inadequadas (> 10 células escamosas com aumento do campo inferior em esfregaço de aspirado traqueal ou > 1% de células brônquicas em esfregaço de lavado broncoalveolar). O protocolo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa das instituições. No tocante à participação no estudo, o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado por um parente próximo ou pelo responsável. Cada paciente participou do estudo apenas uma vez.

Desenho, contexto e procedimentos do estudo

Entre agosto de 2000 e janeiro de 2003, o presente ensaio clínico randomizado foi realizado em uma UTI médica e cirúrgica com 20 leitos, em um hospital terciário com 200 leitos (o Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte, MG), no Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical da Universidade Federal de Minas Gerais, também em Belo Horizonte.

A hipótese era de que os dois grupos estudados apresentariam taxas de mortalidade e desfechos secundários semelhantes, não obstante o método de amostragem adotado.

A randomização foi realizada de forma independente por um membro da equipe administrativa da UTI.

Foram registrados a idade, o gênero, o motivo da admissão à UTI, o uso prévio de antibióticos e dados clínicos e laboratoriais, além de um escore de lesão pulmonar, um escore radiológico e o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II no dia da inclusão no estudo. Duas amostras de sangue foram obtidas para cultura bacteriana imediatamente antes da obtenção de amostras de secreção respiratória. As amostras respiratórias foram submetidas a cultura quantitativa para microrganismos aeróbios, sendo adotado um limiar diagnóstico de ≥ 104 UFC/mL para a cultura quantitativa de lavado broncoalveolar e de ≥ 105 UFC/mL para a CQAT. Não foram investigados vírus respiratórios, Legionella pneumophila, Chlamydia spp. ou Mycobacterium pneumoniae. Cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia e Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) foram consideradas microrganismos potencialmente resistentes. Candida sp. foram consideradas microrganismos colonizadores.

AT e LBA

Um terapeuta respiratório da UTI realizou as AT. Um cateter destacável de 40 cm foi inserido pelo tubo endotraqueal através de um adaptador giratório sem aspiração até que tivesse atingido pelo menos 30 cm de inserção. O espécime foi extraído por meio de um coletor estéril (Specimen Trap, St. Louis, MO, EUA) e imediatamente enviado ao laboratório para análise citológica e microbiológica.(8)

Um dos autores do presente estudo realizou todas as broncoscopias e procedimentos de coleta de lavado broncoalveolar. Após a sedação, curarização e ajuste dos parâmetros ventilatórios, o lavado broncoalveolar foi coletado por meio de um fibrobroncoscópio, sem instilação de anestésicos ou aspiração de secreções, conforme se descreveu em um estudo.(8) O broncoscópio (Olympus BF1T20D; Olympus Optical, Tóquio, Japão) foi inserido através do tubo endotraqueal e encravado em um brônquio subsegmentar. Cinco alíquotas de 20 mL de solução salina estéril à temperatura ambiente foram infundidas e manualmente aspiradas com uma seringa de 20 mL de volume.(12) A primeira alíquota foi descartada, e as demais foram reunidas e imediatamente enviadas ao laboratório. A oximetria de pulso, o eletrocardiograma e os parâmetros ventilatórios foram monitorados durante todo o procedimento.

Para a cultura quantitativa, o aspirado traqueal foi manipulado por meio de uma alça calibrada. Foram realizadas citometria, citologia e bacterioscopia (coloração pelos métodos de May-Grünwald-Giemsa e Gram), e a proporção de células contendo organismos intracelulares (OIC) foi calculada após a contagem de 300 células com aumento de 1.000×. O aspirado traqueal era considerado válido para cultura quando havia menos de 10 células epiteliais escamosas e mais de 25 neutrófilos. O ponto de corte adotado para CQAT positiva foi de 105 UFC/mL. O lavado broncoalveolar era considerado adequado para cultura quando havia menos de 1% de células brônquicas. Após a citocentrifugação, a proporção de células contendo OIC era calculada (coloração pelo método de May-Grünwald-Giemsa). As culturas de lavado broncoalveolar cujo rendimento foi ≥ 104 UFC/mL foram consideradas positivas. Um protocolo terapêutico foi empregado em todos os casos, de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society (adaptadas à epidemiologia e prevalência microbiana local).(1)

A duração da antibioticoterapia e seus ajustes basearam-se nos resultados da cultura quantitativa (de lavado broncoalveolar ou aspirado traqueal dependendo do grupo), no curso clínico e na gravidade da doença, a critério do médico assistente. Os pacientes que não apresentaram resposta foram reavaliados por meio da mesma estratégia inicial, a fim de estabelecer um diagnóstico secundário. A presença de bactérias resistentes ao regime antibiótico inicial ou de bactérias não cobertas por este caracterizou a antibioticoterapia inicial inadequada. As análises radiológicas foram realizadas de forma independente por um dos autores do presente estudo, conforme uma metodologia descrita anteriormente.(13)

Análise estatística

Os dados contínuos foram relatados na forma de média  dp ou mediana e intervalo interquartil. Os dados categóricos foram comparados por meio do teste do qui-quadrado ou do teste exato de Fisher. Usou-se o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para a comparação das variáveis contínuas. Estimou-se que seria necessária uma amostra composta por 76 pacientes para detectar uma diferença de pelo menos 30 pontos percentuais na taxa de mortalidade em 28 dias entre os grupos estudados, com poder de 0,80 e nível de significância de p < 0,05.

Resultados

Dos 80 pacientes avaliados, 73 foram incluídos no estudo. Os motivos da exclusão de 7 pacientes foram os seguintes: culturas negativas, em 2; recusa em participar do estudo, em 2; amostras respiratórias inválidas, em 3 (2 aspirados traqueais e 1 lavado broncoalveolar). Assim, 73 pacientes foram incluídos e aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo AT (n = 37) e o grupo LBA (n = 36). Dos 73 pacientes, 47 (64,8%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 67,12 anos no grupo AT e de 64,49 anos no grupo LBA (p > 0,05; Tabela 1). Os dois grupos foram também semelhantes no que tange aos dados demográficos, escores prognósticos, dados clínicos e dados laboratoriais. Dos 73 pacientes, 34 (46,6%) estavam recebendo antibioticoterapia no momento de sua inclusão no estudo (Tabela 1).



A média do volume de lavado broncoalveolar coletado foi de 34,33  14,08 mL, e as médias dos resultados foram 2.859,78  7.635,50 células/mL e 74,14  31,3% de neutrófilos. Em 24 (66,7%) das amostras de lavado broncoalveolar, a média da proporção de células contendo OIC foi de 3,00  3,37%. Das 36 amostras de lavado broncoalveolar, 35 (97,2%) resultaram em culturas quantitativas positivas. Com base nesses valores, a presença de células contendo OIC apresentou sensibilidade de 0,69, especificidade de 1,0, valor preditivo positivo (VPP) de 1,0 e valor preditivo negativo (VPN) de 0,08 em relação à presença de cultura quantitativa positiva de lavado broncoalveolar. As bactérias mais comumente isoladas nas culturas de lavado broncoalveolar foram P. aeruginosa, em 9 amostras (25,0%), K. pneumoniae, em 8 (22,2%), e SARM, em 2 (5,6%). C. albicans esteve presente em 11 culturas (30,6%).

Células contendo OIC foram encontradas em 21 das amostras de aspirado traqueal (56,8%), com média de 4,3  10,3% células (variação: 0-60%). Das 37 CQAT, 36 (97,3%) foram positivas. Por conseguinte, a presença de OIC apresentou sensibilidade de 0,59, especificidade de 0,0, VPP de 0,98 e VPN de 0,0 para a presença de PAVM (tomando-se como referência a CQAT positiva). As bactérias mais comumente isoladas nas culturas de aspirado traqueal foram K. pneumoniae, em 12 amostras (32,4%); P. aeruginosa, em 8 (21,6%); SARM, em 5 (13,5%); S. pneumoniae, em 2 (5,4%); outras, em 27 (73,0%). C. albicans foi identificado em 14 amostras (37,8%).

No tocante ao desfecho primário, a taxa de mortalidade em 28 dias foi de 25,0% no grupo LBA e de 37,8% no grupo AT (p = 0,353; Tabela 2). A mortalidade geral e a mortalidade em 14 dias foram semelhantes (Tabela 2).



No tocante aos desfechos secundários, a mediana da duração da antibioticoterapia foi de 14 dias em ambos os grupos. Em quase 78% dos pacientes do grupo LBA e em 83% daqueles do grupo AT, a antibioticoterapia inicial foi considerada adequada (p = 0,551); nesse subgrupo de pacientes, a mortalidade foi semelhante (35,7% vs. 43,3%, respectivamente; p = 0,553). Quando comparamos os pacientes (de ambos os grupos) que receberam terapia adequada àqueles que não o fizeram, constatamos que a mortalidade também foi semelhante. Os regimes antibióticos iniciais foram modificados em 87,5% e 100,0% dos pacientes com antibioticoterapia inadequada nos grupos LBA e AT (p = 1.0), respectivamente, principalmente em virtude dos resultados microbiológicos; a escalada da terapia foi necessária em 34,8% dos pacientes do grupo LBA e em 38,1% daqueles do grupo AT, e foi semelhante (p = 0,82). Foram também semelhantes a mediana da duração da antibioticoterapia, o tempo de permanência na UTI, a proporção de pacientes com antibioticoterapia adequada e as taxas de mortalidade nos subgrupos de pacientes com antibioticoterapia adequada e inadequada, bem como a proporção de modificações da terapia e suas causas (Tabelas 3 e 4). Todos os eventos adversos foram transitórios e rapidamente tratados de acordo com as recomendações específicas. No grupo LBA, 27 pacientes (75,0%) não apresentaram eventos adversos, 2 (5,6%) apresentaram dessaturação < 90%, 1 (2,8%) apresentou hipotensão transitória e 7 (19,4%) apresentaram taquicardia sinusal > 120 bpm. No grupo AT, não houve eventos adversos graves em 32 pacientes (86,5%), e todas as complicações foram transitórias e sem significado clínico: houve dessaturação < 90% em 3 pacientes (8,1%), taquicardia sinusal em 1 (2,7%) e bradicardia em 1 (2,7%).





Da mesma forma, a proporção de pacientes que responderam à terapia e a proporção de ocorrência de sepse, sepse grave, choque séptico, PAVM secundária e complicações não infecciosas, bem como a necessidade de outros procedimentos diagnósticos (dados não apresentados), apresentaram distribuição uniforme nos dois grupos (Tabela 5).



Discussão

Os principais achados do presente estudo foram os seguintes: as taxas de mortalidade 28 dias após a inclusão dos pacientes no estudo foram semelhantes, independentemente da estratégia diagnóstica usada; foi prescrita antibioticoterapia adequada à maioria dos pacientes de ambos os grupos (78% dos pacientes do grupo LBA e 83% daqueles do grupo AT), e as taxas de mortalidade foram semelhantes nesses subgrupos de pacientes; outros desfechos secundários foram todos proporcionalmente semelhantes, tais como o tempo de permanência no hospital e na UTI, a duração da antibioticoterapia, a modificação da antibioticoterapia após os resultados das culturas e o uso de técnicas diagnósticas adicionais, bem como a ocorrência de sepse, choque séptico, PAVM secundária e falência de órgãos.

A baixa precisão do diagnóstico clínico de PAVM levou ao uso de fibrobroncoscopia e culturas quantitativas de amostras respiratórias para discriminar entre colonização e infecção verdadeira em pacientes que estejam internados em UTI e recebendo ventilação mecânica, o que é apoiado por estudos que mostraram concordância aceitável entre culturas de lavado broncoalveolar, de amostras obtidas por meio de BEP e de amostras obtidas por meio de biópsia pulmonar post-mortem.(8,14-16)

Em um estudo, a AT foi considerada um método diagnóstico útil por ser semelhante à LBA no que tange ao diagnóstico microbiano e aos desfechos clínicos, especialmente quando o aspirado traqueal é submetido a cultura quantitativa.(17) No entanto, ainda não há evidências robustas a favor de um desses métodos no tratamento de pacientes com PAVM.(9-11,18-20) A adoção de estratégias invasivas ou não invasivas não resultou em diferenças claras em desfechos quando se realizam culturas quantitativas.(9-11,21,22) Um grupo de autores relatou que pacientes com suspeita de PAVM submetidos a LBA apresentaram menor taxa de mortalidade em 14 dias, resolução mais precoce, atenuação mais precoce de falência de órgãos e menos uso de antibióticos do que controles submetidos a CQAT; no entanto, essas diferenças podem ter sido influenciadas pelo uso de culturas qualitativas no braço AT do estudo, o que impediu quaisquer ajustes da terapia.(9) Em dois estudos,(10,11) foram encontrados desfechos clínicos semelhantes no que tange ao uso de técnicas quantitativas de lavado broncoalveolar, BEP e aspirado traqueal, à exceção de uma maior frequência de modificações terapêuticas nos grupos submetidos a LBA e BEP quantitativa. Não houve diferenças significativas quanto às taxas de mortalidade. Um grupo de investigadores constatou que culturas quantitativas de lavado broncoalveolar e culturas não quantitativas de aspirado traqueal relacionaram-se com semelhantes desfechos clínicos e uso de antibióticos; no entanto, dentre as limitações do estudo destacam-se a exclusão de pacientes com SARM ou Pseudomonas sp., a metodologia não quantitativa de cultura de aspirado traqueal e o uso de antibióticos de amplo espectro em ambos os grupos, o que pode ter limitado a força dos resultados.(23) Além disso, uma meta-análise não encontrou nenhuma evidência de que o uso de estratégias invasivas poderia resultar em redução da mortalidade, menor tempo de permanência na UTI, menor duração da VM ou maiores taxas de mudança do regime antibiótico em comparação com o uso de estratégias não invasivas.(24)

Apesar das limitações do uso das taxas de mortalidade como desfecho em estudos envolvendo pacientes internados em UTI,(2,25,26) o presente estudo reforça o conceito de que a taxa de mortalidade envolve variáveis multifatoriais e parece ser independente das técnicas diagnósticas usadas para coletar amostras respiratórias em pacientes com PAVM, contanto que se siga corretamente um protocolo abrangente.(7,10,17)

Um cofator importante é o uso prévio de antibióticos, um contexto habitual no momento da suspeita de PAVM. Tem-se aceitado que isso pode prejudicar o rendimento das culturas e está relacionado com maior mortalidade por PAVM e seleção de bactérias potencialmente resistentes.(13,15,27-30) Em nossa série, quase metade de nossos pacientes estavam recebendo antibioticoterapia no momento da inclusão (44,0% e 48,6% nos grupos LBA e AT, respectivamente). Da mesma forma, isso se relacionou com o isolamento de microrganismos resistentes. No entanto, essa variável não teve impacto negativo sobre o rendimento das culturas, o que está de acordo com a literatura disponível. Esse achado pode ser explicado pela mediana global de 6 dias de uso prévio de antibióticos, que é maior do que o limite de 3 dias relatado na literatura como sendo o ponto de não interferência no rendimento de uma cultura.(28,31)

Embora os ajustes nos regimes antibióticos tenham sido realizados de maneira semelhante em ambos os grupos, não tiveram impacto sobre as taxas de mortalidade, o tempo de permanência na UTI, o tempo de permanência no hospital, a duração da antibioticoterapia, a duração da VM ou a taxa de complicações, independentemente do procedimento adotado.

Nossos achados referem-se a uma única UTI, o que pode não refletir outros contextos de cuidados críticos. Como ainda não há um padrão ouro para o diagnóstico de PAVM, as modificações terapêuticas não se basearam exclusivamente nos resultados microbiológicos. Além disso, como se relatou em outros estudos,(8,15) é possível que tenhamos incluído casos positivos falsos e casos negativos falsos. Não obstante, a identificação microbiana pode contribuir localmente para o melhor tratamento de pacientes com PAVM por meio do reconhecimento da flora local e do aumento das taxas de terapia adequada.

Em suma, não encontramos diferenças nas taxas de mortalidade em 28 dias ou outros desfechos clínicos que poderiam ser ligados aos métodos diagnósticos usados neste estudo para a confirmação da PAVM. Portanto, a CQAT pode ser considerada uma ferramenta viável para o diagnóstico microbiológico de PAVM. É possível que o uso anterior de antibióticos, em contextos semelhantes, não interfira no rendimento de culturas respiratórias.

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*Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.
Endereço para correspondência: Ricardo de Amorim Corrêa. Departamento de Pneumologia e Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Avenida Alfredo Balena, 190, Sala 216, Ala Leste, CEP 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Tel/Fax: 55 31 3409-9255. E-mail: racorrea9@gmail.com
Apoio financeiro: Manoel Otávio da Costa Rocha é bolsista em Produtividade em Pesquisa (Nível 1B) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Recebido para publicação em 2/12/2013. Aprovado, após revisão, em 12/5/2014.





Sobre os autores

Ricardo de Amorim Corrêa
Professor. Departamento de Pneumologia e Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Carlos Michel Luna
Professor Titular de Medicina. Hospital de Clínicas, Universidade de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

José Carlos Fernandez Versiani dos Anjos
Médico Chefe. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Eurípedes Alvarenga Barbosa
Médico. Laboratório de Microbiologia, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte (MG) Brasil.
Cláudia Juliana de Rezende
Médica. Departamento de Radiologia, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Adriano Pereira Rezende
Médico. Departamento de Pneumologia e Cirurgia Torácica, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Fernando Henrique Pereira
Consultor em Estatística. Centro de Pós-Graduação, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Manoel Otávio da Costa Rocha
Professor Titular. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Infectologia e Medicina Tropical, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil.