ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to use a Serbian-language version of the disease-specific, self-report Sarcoidosis Health Questionnaire (SHQ), which was designed and originally validated in the United States, to assess health status in sarcoidosis patients in Serbia, as well as validating the instrument for use in the country. Methods: This was a cross-sectional study of 346 patients with biopsy-confirmed sarcoidosis. To evaluate the health status of the patients, we used the SHQ, which was translated into Serbian for the purposes of this study. We compared SHQ scores by patient gender and age, as well as by disease duration and treatment. Lower SHQ scores indicate poorer health status. Results: The SHQ scores demonstrated differences in health status among subgroups of the sarcoidosis patients evaluated. Health status was found to be significantly poorer among female patients and older patients, as well as among those with chronic sarcoidosis or extrapulmonary manifestations of the disease. Monotherapy with methotrexate was found to be associated with better health status than was monotherapy with prednisone or combination therapy with prednisone and methotrexate. Conclusions: The SHQ is a reliable, disease-specific, self-report instrument. Although originally designed for use in the United States, the SHQ could be a useful tool for the assessment of health status in various non-English-speaking populations of sarcoidosis patients.

Keywords: Sarcoidosis; Health status; Validation studies; Questionnaires; Self report; Serbia.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi utilizar uma versão no idioma sérvio do Sarcoidosis Health Questionnaire (SHQ), um questionário de autorrelato doença-específico, concebido e originalmente validado nos EUA, para verificar o estado de saúde de pacientes com sarcoidose na Sérvia, além de validar o instrumento para uso no país. Métodos: Estudo transversal com 346 pacientes com sarcoidose confirmada por biópsia. Para avaliar o estado de saúde dos pacientes, utilizamos o SHQ, o qual foi traduzido para o sérvio para os propósitos deste estudo. Comparamos os escores do SHQ por gênero, idade, duração da doença e tratamento. Escores do SHQ mais baixos indicam pior estado de saúde. Resultados: Os escores do SHQ demonstraram diferenças no estado de saúde entre os subgrupos de pacientes avaliados. O estado de saúde foi significativamente pior entre as mulheres e pacientes mais velhos, assim como entre aqueles com sarcoidose crônica ou com manifestações extrapulmonares da doença. A monoterapia com metotrexato associou-se com melhor estado de saúde do que a monoterapia com prednisona ou a terapia combinada com prednisona e metotrexato. Conclusões: O SHQ é um instrumento de autorrelato doença-específico confiável. Embora originalmente concebido para uso nos EUA, o SHQ pode ser uma ferramenta útil na avaliação do estado de saúde de populações de pacientes com sarcoidose em vários países de língua não inglesa.

Palavras-chave: Sarcoidose; Nível de saúde; Estudos de validação; Questionários; Autorrelato; Sérvia.

INTRODUÇÃO

A sarcoidose é uma doença multissistêmica que afeta diversos órgãos, possui etiologia desconhecida e apresenta evolução imprevisível. É caracterizada por granulomas não caseosos que podem envolver qualquer sistema orgâni-co e pode acometer pessoas de todas as raças e idades.(1)

Embora seja uma doença com baixa taxa de mortalidade, a sarcoidose pode se tornar um mal crônico em que os pacientes desenvolvem diversas deficiências físicas e mentais.(1-3) A maioria dos pacientes com sarcoidose apresen-ta remissão espontânea da doença em 2-5 anos do diagnóstico.(4) Porém, 10-30% dos pacientes com sarcoidose desenvolvem sintomas crônicos ou doença progressiva que podem afetar o funcionamento física e o bem-estar emo-cional.(4-7)

Estudos anteriores sobre a sarcoidose concentraram-se nas manifestações pulmonares da doença, avaliadas por exames de imagem do tórax e testes de função pulmonar durante a evolução da doença.(8-10) Essas variáveis clínicas nem sempre predizem desfechos de longo prazo. Para o paciente individual, as radiografias de tórax e a espirome-tria apresentam baixa correlação com a percepção de qualidade de vida.(11) Os relatos que descrevem o estado de saúde e a qualidade de vida na sarcoidose se limitam a alguns estudos transversais realizados no norte da Europa ou nos Estados Unidos,(2,5,12-17) nos quais diferentes questionários genéricos e questionários respiratórios específicos foram utilizados. (2,5,18-23) Nosso grupo relatou anteriormente resultados do uso de instrumentos genéricos e de ins-trumentos respiratórios específicos na quantificação do estado de saúde e da qualidade de vida em um estudo trans-versal de pacientes com sarcoidose na Sérvia.(24,25)

Cinco grandes estudos realizados na Europa relataram comprometimento do estado de saúde e da qualidade de vida em pacientes com sarcoidose, em quem se observou limitação do funcionamento físico, emocional e até social, como observado em outros estudos.(2,12-19) No maior estudo do gênero já realizado nos Estados Unidos,(26) o estado de saúde foi avaliado em 120 pacientes com sarcoidose por meio de diferentes instrumentos, incluindo o Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, o Saint George's Respiratory Questionnaire, a Center for Epide-miologic Studies Depression Scale e a Perceived Stress Scale.(20,26-28)

Até onde sabemos, não existem estudos avaliando especificamente o estado de saúde em pacientes com sarcoido-se na Europa central ou oriental. Portanto, o principal objetivo deste estudo foi avaliar o estado de saúde de pacien-tes com sarcoidose por meio do primeiro questionário doença-específico para sarcoidose - o Sarcoidosis Health Questionnaire (SHQ) de autorrelato - publicado em 2003 por um grupo de autores nos EUA.(29) Objetivos adicionais foram avaliar o estado de saúde de pacientes com sarcoidose de acordo com o esquema terapêutico e avaliar a viabilidade do uso do SHQ em pacientes com sarcoidose de países de língua não inglesa.

MÉTODOS

Desenho do estudo e amostra

Trata-se de um estudo transversal. A maioria dos pacientes recrutados para participar deste estudo estava regis-trada na Associação Sérvia de Sarcoidose, a qual atende 1.562 pacientes com diversas formas de sarcoidose. Foram incluídos 346 pacientes com sarcoidose confirmada por biópsia, diagnosticados na Clínica de Pneumologia do Centro Clínico da Sérvia, na cidade de Belgrado, Sérvia. Os pacientes foram examinados em visitas clínicas regularmente agendadas, durante as quais os mesmos voluntariamente preencheram o SHQ e realizaram espirometria. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição, e todos os pacientes assinaram um termo de consenti-mento livre e esclarecido.

Instrumento de estado de saúde

O SHQ(29) é um questionário de autorrelato com 29 itens, com respostas que vão de "all of the time" ("o tempo to-do"; escore de 1) até "none of the time" ("nunca"; escore de 7). Escores mais altos indicam melhor estado de saúde. Leva-se aproximadamente 10 min para preencher o SHQ. Esse instrumento mede três domínios do estado de saúde: funcionamento diário, funcionamento físico e funcionamento emocional.

A versão original do SHQ foi gentilmente fornecida à Associação Sérvia de Sarcoidose pelo Dr. Christopher Cox, do Centro Médico da Universidade de Duke. O instrumento foi oficialmente traduzido para o sérvio e adaptado para uso na Sérvia com o auxílio de dois especialistas em idiomas - um falante nativo do sérvio e um falante nativo de inglês - que trabalharam de forma independente na tradução do inglês para o sérvio e na retradução do sérvio para o inglês, respectivamente.

Procedimentos

Os pacientes preencheram o SHQ durante as visitas clínicas regularmente agendadas, realizando teste de função pulmonar em espirômetro (MasterLab; Jaeger, Würtzburg, Alemanha), de acordo com a diretrizes da American Tho-racic Society/European Respiratory Society,(30) no mesmo dia. Utilizamos os critérios da European Respiratory Soci-ety para comprometimento da função pulmonar.(31) A DLCO foi medida pelo método da respiração única.(32)

Utilizando o índice de órgãos concebido para o "A Case Control Etiology of Sarcoidosis Study",(33,34) avaliamos a dimensão atual do envolvimento de órgãos em nossos pacientes com sarcoidose. O diagnóstico de sarcoidose em qualquer sistema orgânico foi classificado como definitivo, provável ou possível. O envolvimento de órgãos positivo abrangeu os critérios para diagnóstico definitivo ou provável, de acordo com o índice supracitado.

Tratamento

Com base no desfecho clínico, os pacientes foram estratificados em dois grupos: sarcoidose aguda (tempo de do-ença < 2 anos), com 137 pacientes (39,6% da amostra); e sarcoidose crônica (tempo de doença ≥ 2 anos), com 209 pacientes (60,4% da amostra). Entre os 346 pacientes, o esquema terapêutico recomendado foi a monoterapia com prednisona em 246 (71,1%) e a monoterapia com metotrexato em 67 (19,5%). Nos pacientes com sarcoidose crôni-ca, o metotrexato foi utilizado como monoterapia ou como poupador de corticosteroide (associado a 5-10 mg/dia de prednisona como terapia de manutenção). Não foi necessário nenhum tratamento em 33 pacientes (9,5%), 21 (63,6%) dos quais eram pacientes com sarcoidose aguda, sendo que os 12 (36,4%) restantes tinham sarcoidose crônica assintomática.

Análise estatística

Para comparar os escores do SHQ com as características clínicas dos pacientes, foram utilizados testes t de duas amostras para variáveis com duas categorias e one-way ANOVA para variáveis com mais de duas categorias. As correlações foram calculadas pelo método de Pearson ou de Spearman. As variáveis independentes foram conside-radas significativas ao nível de p < 0,05 nas análises univariadas e foram avaliadas como um único bloco nos mode-los de regressão multivariada. Como os escores do SHQ são dados contínuos, utilizou-se análise de regressão linear múltipla para avaliar a contribuição dos fatores de risco no escore total do SHQ ou no escore de cada um de seus três domínios. Utilizou-se um modelo stepwise (eliminação retrógrada de variáveis) em que valores de p < 0,05 indicavam significância estatística. As variáveis avaliadas na análise de regressão linear múltipla incluíram idade (década de vida), sexo, doença pulmonar parenquimatosa na radiografia de tórax, evolução da doença (aguda vs. crônica), doença extrapulmonar, envolvimento sistêmico específico (doença cutânea, neurológica ou cardíaca), CVF, DLCO, coeficiente de transferência de monóxido de carbono e esquema terapêutico (prednisona isolada, metotrexato isolado ou associação dos dois). As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences, versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA)

RESULTADOS

A Tabela 1 resume as características dos pacientes estudados. No momento da aplicação do SHQ, 33 (9,5%) dos 346 pacientes estavam assintomáticos. O restante relatou diferentes problemas de saúde, incluindo baixa energia, fadiga, sensação indefinida de dor corporal, aperto no peito, dor articular e desconforto muscular.
 



A maior parte - 337 (97,4%) - dos pacientes apresentava envolvimento pulmonar, enquanto 122 (35,3%) tam-bém apresentavam envolvimento extrapulmonar. Entre os 122 pacientes com doença extrapulmonar, a sarcoidose acometia um órgão em 73 (59,8%), dois órgãos em 30 (24,6%) e três ou mais órgãos em 19 (15,6%).

Os pacientes com sarcoidose crônica tiveram escores significativamente mais baixos, indicando pior estado de sa-úde, em todos os domínios do SHQ (Tabela 2). Observou-se eritema nodoso em 21 (15,3%) dos 137 pacientes com sarcoidose aguda. Embora fosse esperado que esses pacientes apresentassem comprometimento do funcionamento físico, em razão de poliartralgia e (em alguns casos) febre, esse não foi o caso.
 



Os pacientes foram avaliados por década de vida, estratificados em sete grupos (Tabela 3). Os escores do SHQ diferiram significativamente entre as faixas etárias para os domínios funcionamento diário (ANOVA F = 3,85; p < 0,001) e funcionamento físico (ANOVA F = 4,49; p < 0,001), assim como o fez o escore total do SHQ (ANOVA F = 4,59; p < 0,001), embora o mesmo não tenha sido observado para o domínio funcionamento emocional. Os 114 pacientes na faixa etária de 41 a 50 anos tiveram os mais baixos escores totais do SHQ, assim como os mais baixos escores nos domínios funcionamento diário e funcionamento físico, enquanto os 122 pacientes entre 51 e 50 anos de idade tiveram os mais baixos escores no domínio funcionamento emocional. Havia apenas 3 doentes com mais de 70 anos de idade (Tabela 3).
 



Observaram-se diferenças significativas entre os pacientes com doença pulmonar parenquimatosa (isto é, aqueles nos estádios II-IV da sarcoidose) e aqueles sem a mesma (aqueles no estádio 0 ou I) quanto aos escores dos domí-nios funcionamento diário e funcionamento físico do SHQ, assim como quanto aos escores totais do SHQ, todos os quais foram mais baixos no primeiro grupo (Tabela 2). Os pacientes nos quais a sarcoidose acometia três ou mais órgãos tiveram a média mais baixa do escore total do SHQ (3,82 ± 0,94), assim como as médias mais baixas dos escores dos domínios funcionamento diário (3,72 ± 0,91), funcionamento físico (4,00 ± 0,98) e funcionamento emo-cional (3,74 ± 0,95). Apenas o escore total do SHQ diferiu significativamente entre os grupos estratificados por loca-lização/envolvimento de órgãos. Os 50 pacientes com sarcoidose cutânea crônica tiveram escores significativamente mais baixos no domínio funcionamento diário (ANOVA F = 1,353; p = 0,05). Da mesma forma, os 23 pacientes com sarcoidose cardíaca tiveram escores significativamente mais baixos no domínio funcionamento físico (ANOVA F = 1,523; p = 0,041), e os 23 pacientes com neurossarcoidose tiveram escores totais do SHQ significativamente mais baixos (ANOVA F = 1,912; p = 0,05). Porém, não observamos diferenças significativas entre esses grupos quanto aos escores do domínio funcionamento emocional.

Os escores dos domínios funcionamento diário e funcionamento físico do SHQ foram significativamente mais bai-xos entre os 122 pacientes com sarcoidose extrapulmonar do que entre aqueles com envolvimento pulmonar isola-do, assim como o foram os escores totais do SHQ (p < 0,05 para todos). Também observamos diferenças significati-vas entre os pacientes com função pulmonar normal e aqueles com distúrbio ventilatório restritivo (CVF < 80%) quanto aos escores dos domínios funcionamento diário (ANOVA F = 1,42; p = 0,019) e funcionamento físico (ANOVA F = 1,47; p = 0,012), assim como quanto ao escore total to SHQ (ANOVA F = 1,41; p = 0,023), embora não tenhamos observado tal diferença quanto aos escores do domínio funcionamento emocional.

Quando da avaliação, 246 (71,1%) dos 346 pacientes estavam em tratamento com prednisona isolada; 21 (6,1%), com metotrexato isolado; 46 (13,3%), com a associação de metotrexato e dose baixa de prednisona; e 33 (9,5%) não estavam em uso de nenhum tratamento farmacológico. Os pacientes em uso de monoterapia com prednisona tiveram escores significativamente mais altos em todos os domínios do SHQ do que aqueles em uso de monoterapia com metotrexato ou de terapia combinada com metotrexato e prednisona (p < 0,05 para todos). Os 33 pacientes não tratados tiveram escores do SHQ mais altos do que aqueles em uso de tratamento farmacológico, sendo as diferen-ças estatisticamente significativas para todos os domínios do SHQ (Tabela 4). Os pacientes tratados com prednisona isolada foram divididos em aqueles com sarcoidose aguda (n = 104) e aqueles com sarcoidose crônica (n = 142). As doses prescritas de prednisona eram maiores para aqueles com doença aguda do que para aqueles com doença crônica (20-30 mg/dia vs. 5-10 mg/dia). As médias dos escores dos domínios funcionamento diário e funcionamento físico e a média do escore total do SHQ foram significativamente mais baixas entre os pacientes com sarcoidose crônica do que entre aqueles com sarcoidose aguda (p < 0,05), embora a média do escore do domínio funcionamen-to emocional não o tenha sido. Entre os pacientes tratados com prednisona, a média do escore do domínio funciona-mento emocional foi mais alta no grupo sarcoidose aguda (doses diárias maiores) do que no grupo sarcoidose crôni-ca (doses diárias menores), como pode ser visto na Tabela 5.
 

 





Na análise multivariada, tanto doença crônica quanto doença cardíaca foram preditores independentes de escores mais baixos no domínio funcionamento diário do SHQ. Doença crônica, terapia combinada (prednisona associada ao metotrexato) e neurossarcoidose foram preditores independentes de escores mais baixos no domínio funcionamento físico, enquanto sexo feminino e monoterapia com prednisona foram preditores independentes de escores mais baixos no domínio funcionamento emocional. Conforme apresentado na Tabela 6, sexo feminino, doença crônica, terapia combinada e neurossarcoidose associaram-se significativamente com escores totais do SHQ mais baixos.
 



DISCUSSÃO

No presente estudo, avaliamos o estado de saúde de pacientes com sarcoidose por meio do primeiro questionário de estado de saúde específico para sarcoidose (o SHQ). Observamos que, entre os 346 pacientes com sarcoidose avaliados, o estado de saúde estava significativamente comprometido em todos os três domínios do SHQ (funciona-mento diário, funcionamento físico e funcionamento emocional).

O estado geral de saúde (escore total do SHQ) era significativamente pior nas mulheres da nossa amostra. Além disso, nota-se que a proporção de pacientes com doença crônica foi significativamente maior entre as mulheres (77,5%) do que entre os homens (68,8%), o que poderia explicar os escores do SHQ significativamente mais baixos entre as mulheres. No maior estudo sobre o estado de saúde de pessoas com sarcoidose realizado nos Estados Uni-dos, 87 (78,4%) dos 111 pacientes com sarcoidose avaliados eram do sexo feminino, embora os autores não tenham relatado pior estado de saúde para os pacientes do sexo feminino.(26) No estudo original de validação do SHQ, que envolveu 111 pacientes com sarcoidose, esses mesmos autores não observaram nenhuma diferença significativa entre os sexos quanto ao estado de saúde.(29) Outro estudo recente realizado nos Estados Unidos mostrou diferenças significativas entre os sexos para o domínio funcionamento físico do SHQ.(35) No presente estudo, os pacientes na faixa etária de 41 a 50 anos tiveram os mais baixos escores do SHQ. Infelizmente, essa é muitas vezes a faixa etária mais produtiva economicamente, e um estado geral de saúde ruim constitui uma carga para esses pacientes. Embora a média de idade dos pacientes do estudo original de validação do SHQ tenha sido de aproximadamente 45 anos,(29) os autores não observaram nenhuma diferença relacionada à idade nos escores do SHQ em seu estudo posterior sobre o estado de saúde de pessoas com sarcoidose.(26)

Os escores do SHQ significativamente mais baixos de nossos pacientes com sarcoidose crônica reforçam a impor-tância da percepção do paciente sobre a carga da sarcoidose crônica, predominantemente nos domínios funciona-mento diário e funcionamento emocional. No estudo original de validação do SHQ,(29) a proporção de pacientes que caracterizaram seu estado de saúde como regular - 48 (43,2%) - não diferiu significativamente daquela dos que o caracterizaram como ruim - 16 (14,4%). Porém, no estudo posterior realizado pelos mesmos autores, houve uma diferença estatisticamente significativa entre os pacientes sintomáticos e os pacientes assintomáticos quanto à média do escore total do SHQ.(26) No presente estudo, observamos diferenças significativas nos escores do SHQ entre os pacientes com sarcoidose aguda e aqueles com sarcoidose crônica, sendo que os primeiros tiveram escores signifi-cativamente mais altos em todos os domínios do SHQ.

Também observamos que os escores dos domínios funcionamento diário, funcionamento físico e funcionamento emocional do SHQ associaram-se inversamente com o número de sistemas orgânicos acometidos pela sarcoidose. Da mesma forma, no estudo sobre o estado de saúde de pessoas com sarcoidose realizado nos Estados Unidos, quanto maior o número de órgão afetados, mais baixos os escores do SHQ.(26)

Como os estudos realizados na Europa não utilizaram o SHQ, os resultados desses estudos não podem ser compa-rados com os do presente estudo. Porém, ao compararmos nossos resultados com aqueles do estudo sobre o estado de saúde de pessoas com sarcoidose realizado nos Estados Unidos, no qual o SHQ também foi empregado, notamos diferenças entre as duas amostras. Na amostra avaliada no último estudo, 80% dos pacientes eram afro-americanos,(26) o que muitas vezes se correlaciona com fenótipos clínicos associados a doença mais grave, evolução mais agressiva e pior prognóstico.(36)

Uma limitação do nosso estudo é que avaliamos o estado de saúde apenas com um instrumento doença-específico (o SHQ) e não comparamos esses achados com os que poderiam ter sido obtidos com instrumentos mais genéricos ou com questionários respiratórios específicos. Porém, em um estudo recente envolvendo uma população predomi-nantemente europeia de pacientes com sarcoidose, o SHQ mostrou se correlacionar bem com medidas de qualidade de vida relacionada à saúde e medidas de fadiga.(19)

No estudo original de validação do SHQ realizado nos Estados Unidos,(29) os autores observaram que a terapia com prednisona associou-se com escores do SHQ mais baixos e, portanto, com pior estado de saúde. Porém, não conse-guiram determinar o grau de influência do tratamento com prednisona sobre a evolução da doença. Os pacientes incluídos no presente estudo foram diagnosticados e tratados em um serviço onde a prednisona é a terapia de pri-meira linha para sarcoidose. Após duas ou três recidivas, a prednisona é retirada e o metotrexato é prescrito, como monoterapia ou em associação com doses baixas de prednisona. A análise de regressão linear múltipla revelou que os pacientes com sarcoidose crônica tratados com a associação de metotrexato e prednisona tiveram escores signifi-cativamente mais baixos nos domínios funcionamento físico e funcionamento emocional do SHQ, assim como esco-res totais do SHQ mais baixos, em comparação com os pacientes com sarcoidose crônica tratados com prednisona isolada. Além disso, em comparação com os pacientes em uso de terapia combinada, aqueles em uso de monotera-pia com metotrexato tiveram escores do SHQ significativamente melhores em todos os domínios. Esse é o resultado de destaque deste estudo. As decisões sobre o tratamento foram baseadas nas percepções do médico sobre a gravi-dade da doença. É possível, de fato, que os pacientes tratados com metotrexato isolado apresentassem doença me-nos grave do que aqueles tratados com a associação de metotrexato e prednisona.

Concluímos que o SHQ é um instrumento útil para a avaliação do estado de saúde de pacientes com sarcoidose na Sérvia. O questionário foi traduzido com sucesso para o sérvio, e os resultados obtidos foram semelhantes àqueles relatados para uma população de pacientes com sarcoidose nos Estados Unidos. Além disso, demonstramos diferen-ças significativas no estado de saúde para os pacientes do sexo feminino, assim como para aqueles com a forma crônica da doença e aqueles com acometimento de múltiplos sistemas orgânicos. Ademais, observamos que a mono-terapia com metotrexato se associou com melhores escores do SHQ do que a monoterapia com prednisona ou a terapia combinada com metotrexato e prednisona. O SHQ pode ser uma ferramenta útil na avaliação do estado de saúde de populações de pacientes com sarcoidose de diversas origens étnicas e geográficas.

AGRADECIMENTOS

Somos gratos ao Dr. Christopher Cox, do Centro Médico da Universidade de Duke, por nos fornecer o SHQ original e calculadores, assim como por nos conceder permissão para utilizá-lo. Também somos gratos à Dra. Elyse Lower, do Departamento de Medicina Interna da Universidade de Cincinnati, pelo auxílio e sugestões, tanto em termos científicos quanto linguísticos, na redação deste manuscrito.

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