ABSTRACT

Objective: Pulmonary rehabilitation (PR) improves exercise capacity in most but not all COPD patients. The factors associated with treatment success and the role of chest wall mechanics remain unclear. We investigated the impact of PR on exercise performance in COPD with severe hyperinflation. Methods: We evaluated 22 COPD patients (age, 66 ± 7 years; FEV1 = 37.1 ± 11.8% of predicted) who underwent eight weeks of aerobic exercise and strength training. Before and after PR, each patient also performed a six-minute walk test and an incremental cycle ergometer test. During the latter, we measured chest wall volumes (total and compartmental, by optoelectronic plethysmography) and determined maximal workloads. Results: We observed significant differences between the pre- and post-PR means for six-minute walk distance (305 ± 78 vs. 330 ± 96 m, p < 0.001) and maximal workload (33 ± 21 vs. 39 ± 20 W; p = 0.02). At equivalent workload settings, PR led to lower oxygen consumption, carbon dioxide production (VCO2), and minute ventilation. The inspiratory (operating) rib cage volume decreased significantly after PR. There were 6 patients in whom PR did not increase the maximal workload. After PR, those patients showed no significant decrease in VCO2 during exercise, had higher end-expiratory chest wall volumes with a more rapid shallow breathing pattern, and continued to experience symptomatic leg fatigue. Conclusions: In severe COPD, PR appears to improve oxygen consumption and reduce VCO2, with a commensurate decrease in respiratory drive, changes reflected in the operating chest wall volumes. Patients with severe post-exercise hyperinflation and leg fatigue might be unable to improve their maximal performance despite completing a PR program.

Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive/rehabilitation; Exercise therapy; Respiratory therapy.

RESUMO

Objetivo: A reabilitação pulmonar (RP) melhora a capacidade de exercício na maioria (mas não todos) dos pacientes com DPOC. Os fatores associados ao sucesso do tratamento e o papel da mecânica da parede torácica na determinação desse sucesso ainda não é claro. Investigamos o impacto da RP no desempenho ao exercício em pacientes com DPOC e hiperinsuflação grave. Métodos: Foram avaliados 22 pacientes com DPOC (idade, 66 ± 7 anos; VEF1 = 37,1 ± 11,8% do previsto) submetidos a oito semanas de exercícios aeróbicos e treino de força. Antes e depois da RP, cada paciente também realizou um teste de caminhada de seis minutos e um teste de exercício incremental em uma bicicleta ergométrica. Durante esse último, os volumes da parede torácica (total e compartimental por pletismografia optoeletrônica) e a carga de trabalho máxima foram determinados. Resultados: Diferenças significativas foram observadas entre as médias pré e pós-RP da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (305 ± 78 vs. 330 ± 96 m; p < 0,001) e da carga máxima (33 ± 21 vs. 39 ± 20 W; p = 0,02). Sob parâmetros de carga de trabalho equivalente, a RP levou a valores menores de consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono (VCO2) e ventilação minuto. O volume inspiratório (operacional) da caixa torácica diminuiu significativamente após a RP. Em 6 pacientes, a RP não aumentou a carga máxima. Após a RP, esses pacientes não apresentaram uma diminuição significativa na VCO2 durante o exercício, tiveram maiores volumes expiratórios finais da parede torácica com padrão respiratório mais rápido e superficial e continuaram a apresentar fadiga sintomática nas pernas. Conclusões: Na DPOC grave, a RP parece melhorar o consumo de oxigênio e reduzir VCO2, com uma diminuição proporcional no drive respiratório, mudanças essas que são refletidas nos volumes operacionais da parede torácica. Pacientes com hiperinsuflação grave pós-exercício e fadiga nas pernas podem ser incapazes de melhorar seu desempenho máximo apesar de completarem um programa de RP.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica/reabilitação; Terapia por exercício; Terapia respiratória.

INTRODUÇÃO

A reabilitação pulmonar (RP) é uma das intervenções mais eficazes no manejo da DPOC e produz melhoras signifi-cativas no desempenho ao exercício, com redução da falta de ar,(1-3) em pacientes com diferentes graus de gravida-de da doença.(4) Porém, nem todos os pacientes se beneficiam de programas de RP.(5) As razões para isso são com-plexas; alguns pacientes se recusam a se inscrever em tais programas, e alguns outros inicialmente recrutados desistem, muitas vezes devido a fatores relacionados a expectativa, status tabágico ou incapacidade percebida. (6) Sabe-se relativamente pouco sobre porque alguns pacientes que completam o cronograma planejado de um pro-grama de RP não melhoram.(7)

A maioria dos estudos sobre programas de RP mostra que, embora a reabilitação não tenha efeito na função pul-monar, ela pode reduzir a produção de dióxido de carbono (VCO2) e aumentar o limiar de lactato.(6,8) Há relatos de que os volumes pulmonares e da parede torácica diminuem durante o exercício.(1,8,9) Ainda não está claro se isso é efeito de uma redução da demanda ventilatória para uma determinada quantidade de trabalho ou se a reabilitação muda a maneira de respirar dos pacientes com DPOC que apresentam hiperinsuflação crônica. O efeito pode ser mais relevante quando a hiperinsuflação em repouso é mais grave. Porém, há relativamente poucos dados sobre o impacto da RP em pacientes hiperinsuflados com tolerância inicial ao exercício extremamente reduzida. Levantamos a hipótese de que o principal efeito da RP em tais pacientes seria diminuir o estímulo metabólico para a ventilação durante o exercício e de que quaisquer mudanças no volume inspiratório (operacional) da parede torácica seriam secundárias. Além disso, antecipamos que os pacientes nos quais não houve nenhum aumento da VCO2 durante o exercício (sendo a falta de tal aumento um marcador de comprometimento do desempenho muscular) não se benefi-ciariam da RP. Portanto, nosso objetivo foi investigar o impacto de um programa de RP geral no desempenho ao exercício em pacientes com DPOC e hiperinsuflação grave e, consequentemente, pior desempenho basal ao exercí-cio do que o dos pacientes com DPOC tipicamente estudados.

MÉTODOS

Pacientes e procedimentos

Trata-se de um estudo observacional exploratório envolvendo uma amostra de conveniência com 22 pacientes com DPOC moderada a muito grave(10) e volume residual > 150% do previsto. Todos eram fumantes ou ex-fumantes, com relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7 e VEF1 pós-broncodilatador < 70% do valor previsto.

Nenhum paciente havia tido exacerbação nas últimas seis semanas. Todos foram tratados com corticosteroides ina-latórios e broncodilatadores de longa duração, e também com terapia de resgate de curta duração quando necessá-rio. Os critérios de exclusão foram diagnóstico de asma, necessidade de oxigênio suplementar em repouso e presen-ça de qualquer doença concomitante que pudesse limitar o desempenho ao exercício (incluindo insuficiência cardía-ca e distúrbios neuromusculares). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Aintree University Hospital, em Liverpool, Inglaterra, e todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Todas as medições foram realizadas antes e após oito semanas de RP. A espirometria e medidas dos volumes pulmonares foram realizadas utilizando-se um pletismógrafo (1085D; Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, EUA), segundo as recomendações da American Thoracic Society/European Respiratory Society.(11,12) A ventilação voluntária máxima (VVM) foi determinada indiretamente como o produto do VEF1 × 37,5.(13) Todas as variáveis foram expressas em porcentagem do valor previsto para a idade.(14,15)

Cada paciente realizou dois testes de caminhada de seis minutos segundo as recomendações da American Thora-cic Society.(16) A distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6) foi medida e comparada com a obtida para uma população de referência pareada por idade em um estudo realizado na cidade de Liverpool, Reino Unido.(17) A saturação periférica de oxigênio e a frequência cardíaca foram registradas com um oxímetro de pulso (PULSOX 3i; Konica Minolta, Ramsey, NJ, EUA). Durante o teste, os sujeitos foram solicitados a classificar sua falta de ar e fadiga nas pernas, por meio da escala modificada de Borg,(18) uma vez por minuto.

Foi utilizada a pletismografia optoeletrônica (POE; ver abaixo), após o que os pacientes foram sentados em uma bicicleta ergométrica (Corival; Lode, Groningen, Holanda) e solicitados a executar três manobras de capacidade vital lenta, seguidas de 2 min de respiração tranquila, para o estabelecimento de valores basais para os volumes da parede torácica. Os sujeitos realizaram então um teste de exercício incremental na bicicleta ergométrica pedalando sem carga por 2 min, e então com aplicação de carga incremental de 5 watts/min até a exaustão. Os sujeitos respira-ram através de um bocal com um clipe nasal, e as variáveis ventilatórias respiração a respiração foram derivadas do sinal de fluxo detectado por um pneumotacógrafo (preVent; Medical Graphics Corporation). O consumo de oxigênio (VO2) e a VCO2 foram medidos por um sensor paramagnético e um analisador infravermelho de dióxido de carbono, respectivamente, como parte de um sistema de testes de exercício (CardioO2 system; Medical Graphics Corporation). Durante o exercício, os sujeitos foram solicitados a classificar sua falta de ar e fadiga nas pernas, por meio da escala modificada de Borg,(18) uma vez por minuto. Os resultados foram comparados com os obtidos para uma população pareada por idade.(19) O sinal de fluxo foi sincronizado com o do analisador de movimento utilizado para POE e transferido para um computador pessoal para posterior análise. A saturação periférica de oxigênio foi medida por oximetria de pulso (Biox 3700e; Ohmeda, Louisville, CO, EUA). A frequência cardíaca foi determinada com base no intervalo R-R de um eletrocardiograma de 4 derivações.

A cinemática da parede torácica foi analisada com um sistema de POE (BTS Bioengineering, Milão, Itália). A des-crição completa do processo foi publicada anteriormente.(20,21) Resumidamente, os deslocamentos de volume dos dois compartimentos da parede torácica foram medidos com a utilização de 89 marcadores retrorrefletores colocados no tronco em pontos anatômicos de referência estabelecidos.(20) As coordenadas tridimensionais dos marcadores foram calculadas por estereofotogrametria e então ligadas por uma malha de triângulos representando a superfície do tronco. O volume do tronco delimitado pelas superfícies definidas foi obtido por meio do teorema de Gauss.

Programa de RP

O programa de RP consistiu em duas sessões supervisionadas de 60 min e uma sessão não supervisionada de 60 min de exercício por semana, ao longo de um período de oito semanas. Os pacientes realizaram exercício aeróbico de membros superiores e inferiores, o qual incluiu exercícios de fortalecimento muscular periférico e de resistência corporal total por meio de uma combinação de cicloergometria e exercício de caminhada ao longo de um corredor. Os pacientes treinaram até uma intensidade de sintomas limitantes equivalente ao nível de 3 a 4 na escala modifica-da de Borg e puderam descansar por 1-2 min entre cada exercício. Os pacientes foram encorajados a aumentar o tempo gasto em cada exercício em cada sessão. Foi fornecido um programa domiciliar individualizado de exercícios para a sessão não supervisionada. Após cada sessão supervisionada de exercício, houve também uma sessão edu-cacional enfocando aspectos do comportamento e estilo de vida. Foi demonstrado anteriormente que esse regime melhora a capacidade de exercício em pacientes com uma ampla gama de gravidade da DPOC.(22) Cada sessão supervisionada foi documentada, e os pacientes utilizaram um diário domiciliar para confirmar a adesão à porção não supervisionada do programa.

Análise de dados

A parede torácica foi modelada em dois compartimentos: caixa torácica e abdome. O volume total deslocado pela parede torácica foi calculado pela soma dos volumes varridos pelos dois compartimentos individuais. Os limites entre esses dois compartimentos foram representados pelo rebordo costal inferior. A capacidade pulmonar total (CPT) foi plotada para indicar as restrições operacionais nos volumes da parede torácica durante o ciclismo e foi obtida pela soma da capacidade inspiratória e do volume da parede torácica ao final da expiração.

Elaboramos uma definição a priori de melhora pós-RP no desempenho ao exercício: um aumento da carga de tra-balho de pico alcançada durante o teste de exercício incremental. Realizamos também uma comparação post hoc na qual a melhora pós-RP foi definida como um aumento clinicamente significativo da DTC6.(16) Para avaliar as respos-tas fisiológicas à RP em cargas equivalentes de trabalho, comparamos variáveis metabólicas, ventilatórias e sinto-máticas, e também os volumes operacionais da parede torácica, durante condições de respiração tranquila, pedalada sem carga e carga equivalente de trabalho (50% e máxima), utilizando a carga de trabalho do teste de ciclismo mais curto como valor de referência. Assim, para pacientes que alcançaram uma maior carga de trabalho após a RP do que antes ("com melhora"), a carga de trabalho selecionada foi obtida a partir do teste de exercício incremental pré-RP, enquanto para os que não o fizeram ("sem melhora"), a carga de trabalho selecionada foi obtida a partir do teste pós-RP.

Análise estatística

Os resultados foram apresentados em média ± dp ou em mediana e variação para os escores de sintomas e a DTC6. Os valores no pico do exercício foram comparados pelo teste t pareado e pelo teste de Wilcoxon para distri-buição paramétrica e não paramétrica, respectivamente. Os tempos pré e pós-RP no teste de exercício incremental foram comparados sob parâmetros de carga equivalente de trabalho utilizando-se análise de variância de duas vias para medidas repetidas. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05. A estimativa do tamanho da amostra foi prejudicada pela falta de estudos envolvendo POE e RP. Até onde sabemos, há apenas dois estudos sobre POE e RP em DPOC,(1,23) ambos os quais investigaram os efeitos da RP nos volumes operacionais. Nossa amostra foi maior do que as avaliadas em qualquer um desses dois estudos.

RESULTADOS

Dos 22 pacientes avaliados, 15 eram do sexo masculino. De acordo com o sistema de estadiamento da Global Ini-tiative for Chronic Obstructive Lung Disease,(16) todos os pacientes apresentavam DPOC moderada a grave (estágio II = 5; estágio III = 12; e estágio IV = 5), com significativa hiperinsuflação em repouso. Não houve desistências. Como se pode observar na Tabela 1, o desempenho pré-RP global ao exercício foi marcadamente prejudicado, com uma média de carga de trabalho de pico < 25% do previsto. Antes da RP, a média do VO2 de pico apresentou uma relação modesta com o VEF1 em porcentagem do valor previsto (r = 0,48, p = 0,02). A Tabela 1 também mostra que o exercício de ciclismo foi limitado por uma combinação de dispneia e fadiga nas pernas, a alta média da relação ventilação minuto (VE)/VVM pré-RP (88,2 ± 20,1%) sugerindo que a limitação ventilatória foi uma importante razão para a cessação do exercício. Além disso, a média da DTC6 pré-RP ficou bem abaixo do valor previsto (28,7 ± 6,8% do previsto).
 



Não houve mudanças pós-RP significativas nos parâmetros espirométricos nem nos volumes pulmonares em re-pouso (Tabela 1). As médias dos valores para ventilação de pico, volume corrente e frequência respiratória foram semelhantes antes e após a RP, assim como o foram a intensidade dos sintomas e a DTC6 (Tabela 1).

Analisando as condições de carga equivalente de trabalho, com base na maior carga alcançada no teste de exercí-cio incremental pré-RP, constatamos que tanto o VO2 quanto a VCO2 foram menores após a RP, com uma correspon-dente queda significativa da VE, como mostra a Figura S1 do arquivo suplementar (disponível no site do JBP: Clique aqui)

A redução pós-RP da ventilação foi decorrente de diminuições do volume corrente (−2,7 ± 20,3%) e da frequência respiratória (−5,9 ± 16,3%). Não houve diferença significativa entre os valores pré- e pós-RP para a curva VE/VCO2 (31,8 ± 4,1 vs. 33,3 ± 3,8, p > 0,05). A falta de ar e a fadiga nas pernas durante o ciclismo também foram semelhantes antes e após a RP (p > 0,05 para ambas).

O volume expiratório final da parede torácica (VEFPT) aumentou durante o exercício. No pico do exercício, o volu-me inspiratório final da parede torácica (VIFPT) se aproximou da CPT. O programa de RP não teve efeito no compor-tamento dos volumes da parede torácica e nem no momento do aumento do VEFPT (Figura 1A). Em virtude da menor ventilação após o exercício em qualquer carga de trabalho, o volume corrente foi menor, e isso condiz com a dimi-nuição do VIFPT nas comparações de isovolume. Porém, a distribuição regional do volume corrente se modificou após a reabilitação, apesar de uma significativa redução do volume do compartimento da caixa torácica e um au-mento não significativo do volume abdominal (Figuras 1B e 1C).
 



Em 16 pacientes (72,7%), a carga de trabalho foi maior após a RP do que antes (46 ± 17 vs. 36 ± 22 W, p < 0,05). A distribuição por sexo foi comparável entre os dois grupos, sendo que 5 (31,2%) dos 16 pacientes do grupo com melhora e 2 (33,3%) dos 6 pacientes do grupo sem melhora eram do sexo feminino. Embora todos os pacientes tenham feito o mesmo número de sessões de tratamento e apresentaram características antropométricas e espirométricas semelhantes antes da RP, os volumes pulmonares pós-RP (capacidade residual funcional e CPT) tenderam a ser maiores nos sem melhora (Tabela 2). Não houve diferenças significativas entre a função pulmonar pré- e pós-RP, dentro ou entre os subgrupos (p > 0,05 para ambos). As diferenças no desempenho ao exercício entre os dois sub-grupos se refletiram na DTC6 (Tabela 3). Porém, a mudança pós-RP na resposta ao teste de exercício incremental não foi muito preditiva disso, sendo que vários dos pacientes do grupo com melhora apresentaram aumentos consi-deráveis da DTC6. Em comparação com os com melhora, os sem melhora apresentaram menores respostas metabólicas e ventilatórias ao exercício incremental antes da RP (p < 0,05) e não apresentaram aumento do VO2 corporal total durante o exercício, como se pode observar na Figura S2 do arquivo suplementar (disponível no site do JBP: Clique aqui)
 

 




Além disso, os sem melhora relataram maior fadiga nas pernas no exercício máximo no teste de exercício incre-mental pré-RP do que os com melhora (p < 0,05).

Embora a mudança no volume total da parede torácica ao final do exercício em carga equivalente de trabalho não tenha sido diferente após a RP nos grupos com e sem melhora (Figuras 2A e 2B, respectivamente), observou-se uma significativa redução pós-RP do volume operacional da caixa torácica naquele e não neste (Figuras 2C e 2D, respec-tivamente). Além disso, o volume expiratório final do compartimento abdominal durante o exercício submáximo foi maior nos com melhora do que nos sem melhora (Figuras 2E e 2F, respectivamente), embora a diferença não tenha alcançado significância estatística. As mesmas mudanças no volume pulmonar expiratório final foram observadas quando a resposta à reabilitação foi classificada pela capacidade de aumentar a distância percorrida em 30 m ou mais, uma diferença mínima clinicamente importante proposta recentemente.(16) O padrão ventilatório também dife-riu entre os dois subgrupos, sendo que os com melhora apresentaram mudança pós-RP para um padrão respiratório menos rápido e menos superficial em uma VE equivalente.
 



DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes com DPOC relata redução da tolerância ao exercício e apresenta diferentes graus de hipe-rinsuflação dinâmica durante o exercício.(24,25) Essa mudança foi observada mesmo em pacientes com DPOC leve.(26) Após a RP, a taxa de elevação do volume pulmonar expiratório final durante o exercício parece diminuir, pelo menos em alguns pacientes,(2,8) enquanto também foi demonstrado que os volumes da parede torácica foram reduzidos após um programa de RP no qual a frequência respiratória em uma carga de trabalho equivalente caiu.(1) Nossos dados referentes a pacientes com DPOC com hiperinsuflação em repouso ainda mais acentuada sugerem que esse não é sempre o caso, mesmo quando se alcança um grau equivalente de melhora na carga de trabalho. Além disso, alguns dos nossos sujeitos continuaram a ser limitados apesar da RP, possivelmente em consequência da hiperinsu-flação e do comprometimento dos músculos periféricos extrapulmonares que a acompanha.

Nossos pacientes são semelhantes aos com DPOC grave avaliados em outros estudos, a não ser pelo grau mais acentuado de hiperinsuflação em repouso, com capacidade residual funcional média de 6,29 l, em comparação com os 5,56 l relatados na literatura,(1) o que contribuiu para o desempenho relativamente ruim ao exercício. Embora tenhamos seguido um protocolo de teste de exercício incremental semelhante ao descrito por Georgiadou et al.,(1) as cargas de trabalho pré-RP foram maiores nos sujeitos avaliados por esses autores do que nos nossos sujeitos. Nos-sos pacientes se exercitaram com uma alta fração da VVM no pico do exercício, e o volume pulmonar inspiratório final alcançou a CPT prevista. Após a RP, houve um aumento pequeno mas estatisticamente significativo da carga de trabalho de pico semelhante ao relatado em outros estudos que empregaram testes de exercício incremental,(1,8) e isso se refletiu em uma melhora semelhante na DTC6. Para uma determinada carga de trabalho, tanto o VO2 quanto a VCO2 diminuíram após a RP em nossos pacientes, sugerindo a ocorrência de um real efeito de treinamento. Porém, como a curva VE/VCO2 não se modificou após a RP, é provável que a menor ventilação observada na carga equiva-lente de trabalho tenha sido consequência principalmente do menor estímulo metabólico (VCO2 reduzida).

Assim como outros autores, não vimos nenhuma relação entre o momento da mudança no volume da parede torá-cica e a resposta à RP. Em um estudo recente, foi observado que mudanças no VEFPT durante o exercício estão associadas à presença de movimentação paradoxal da caixa torácica inferior em repouso.(27) Os dados obtidos no presente estudo sugerem que embora isso possa ser indesejável em termos de gasto energético, não influencia a capacidade de se alcançar um efeito de treinamento, pelo menos em pacientes hiperinsuflados. Embora o VEFPT total não tenha sido afetado pela RP, houve uma diminuição pós-RP dos volumes da caixa torácica, com menor recruta-mento do compartimento abdominal durante o exercício. O volume expiratório final do abdome permaneceu constan-te, e houve uma diminuição proporcional do volume contido no compartimento da caixa torácica em qualquer carga de trabalho. Embora o VEFPT não tenha sido afetado pela RP em nenhum dos dois subgrupos, esse novo comporta-mento dos compartimentos da caixa torácica e do abdome após a RP, resultando em um padrão mais fisiológico e menor distorção da parede torácica total, foi observado apenas nos com melhora. Porém, no estudo realizado por Georgiadou et al.,(1) que avaliaram pacientes em Atenas, Grécia, os volumes tanto da caixa torácica quanto do ab-dome em cargas equivalentes de trabalho diminuíram após a RP em decorrência de uma mudança no padrão respi-ratório e de um aumento do tempo expiratório. Essas discrepâncias podem refletir diferenças nos volumes pulmona-res em repouso, sendo que nossos sujeitos hiperinsuflados tenderam a apresentar uma redução do volume corrente e não da frequência respiratória. Outra possível explicação é que os regimes de exercício empregados podem ter sido diferentes, particularmente porque alguns dos pacientes avaliados por Georgiadou et al.(1) realizaram um regi-me de treinamento intervalado e não um programa de exercício físico geral.

No presente estudo, houve um alto nível de adesão ao tratamento. No entanto, alguns pacientes não conseguiram melhorar em termos da resposta ao teste de exercício incremental nem da DTC6. Em geral, os sem melhora se exer-citaram até uma carga de trabalho de pico menor antes da RP e tenderam a apresentar hiperinsuflação em repouso mais grave do que os com melhora, embora o pequeno número de pacientes em cada um dos subgrupos impediu quaisquer inferências sobre significância estatística. Mais impressionante foi a incapacidade pré-RP dos sem melhora em aumentar a VCO2 durante o exercício. Estudos anteriores sugeriram que há diferenças entre pacientes quanto à capacidade dos músculos periféricos em aumentar o VO2 durante o exercício,(19) o que poderia explicar porque al-guns pacientes com DPOC são limitados por fadiga muscular periférica e não por fatores ventilatórios.(28-30) Embora não tenhamos coletado dados relativos à força muscular periférica, o fato de os sem melhora terem relatado níveis pré-RP de fadiga muscular significativamente maiores do que os com melhora é compatível com tal mecanismo. As mudanças nos volumes pulmonares operacionais regionais se restringiram aos pacientes que melhoraram o desem-penho ao exercício, sugerindo que as mesmas foram secundárias ao reduzido drive respiratório geral em qualquer carga de trabalho. Após a RP, os com melhora apresentaram um padrão respiratório relativamente mais lento e mais profundo em qualquer VE, o que poderia explicar porque esses pacientes foram capazes de se exercitar por mais tempo sem aumentar ainda mais os níveis relatados de falta de ar. Porém, não é possível responder, com base em nossos resultados no presente estudo, se a mudança no volume da caixa torácica foi resultado de uma redução da ativação dos músculos que atuam nesse compartimento ou consequência de uma redução do drive respiratório cen-tral. Por outro lado, os sem melhora relataram maior grau de fadiga muscular antes da RP, o qual ainda estava pre-sente em menores cargas de trabalho absolutas após a RP. O fato de os sem melhora não terem apresentado melho-ra no VO2 nem diminuição da VCO2 poderia explicar porque eles também não apresentaram mudanças pós-RP na VE e nos volumes regionais da parede torácica.

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Utilizamos um limiar relativamente arbitrário para definição de com e sem melhora em termos da resposta ao teste de exercício incremental, já que não há uma diferença mínima clinica-mente importante para esse teste. Porém, nossos resultados não se alteraram quando os pacientes foram separados de acordo com a capacidade de alcançar uma melhora clinicamente importante na DTC6 após a RP. Além disso, o protocolo envolveu exercício incremental e não de carga constante, o que pode ter diminuído sua sensibilidade para detecção de melhoras pós-RP na capacidade de exercício. No entanto, a utilização de exercício incremental nos permitiu analisar variáveis em diferentes intensidades de exercício ao longo do teste. Além do mais, não identifica-mos especificamente fraqueza muscular periférica, embora essa pudesse ser uma explicação plausível para as dife-renças por nós observadas. Futuros estudos sobre pacientes com DPOC que não melhoram após a RP, não importa como sejam definidos, devem incluir medições objetivas da fadiga muscular periférica. O pequeno número de paci-entes que não melhorou após nossa RP é encorajador dada nossa seleção de indivíduos com hiperinsuflação signifi-cativa. Por fim, não medimos a força muscular ventilatória, a qual poderia ter tido algum efeito nos volumes operaci-onais durante o exercício.

Em resumo, mostramos que, em pacientes com DPOC com hiperinsuflação em repouso, o principal efeito da RP na capacidade de exercício é o de melhorar o VO2 e reduzir a VCO2, com uma diminuição proporcional do drive respira-tório. As mudanças nos volumes pulmonares operacionais refletem essa redução do drive respiratório para uma determinada carga de trabalho. Quando há presença de hiperinsuflação grave, a capacidade de reduzir os volumes pulmonares operacionais com uma redução do drive respiratório é mais limitada, embora mudanças sutis na distri-buição de volume entre os compartimentos da caixa torácica e do abdome possam ser uma forma útil de retardar o surgimento de sintomas limitantes. Tais mudanças ocorreram apenas em pacientes nos quais um efeito objetivo de treinamento pôde ser demonstrado. É encorajador observar que a maioria dos pacientes com DPOC grave é capaz de melhorar após completar um programa convencional e não especifico de exercício. Porém, alguns pacientes (os com significativa hiperinsuflação em repouso) podem exigir uma abordagem diferente de reabilitação, e aqueles nos quais a falta de ar ou a fadiga nas pernas é um sintoma dominante em baixas cargas de trabalho podem exigir trei-namento específico da musculatura periférica.

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