ABSTRACT

Objective: To determine the prevalence of malnutrition in patients attending an adult cystic fibrosis (CF) program and to investigate the associations of malnutrition with the clinical characteristics of those patients. Methods: This was a cross-sectional study involving patients with clinically stable CF patients (16 years of age or older). The patients underwent clinical assessment, nutritional assessments, pulmonary function tests, and pancreatic function assessment. They also completed a questionnaire regarding diet compliance. On the basis of their nutritional status, the patients were classified divided into three groups: adequate nutrition; at nutritional risk; and malnutrition. Results: The study has included 73 patients (mean age, 25.6 ± 7.3 years), 40 of whom (54.8%) were female. The mean body mass index was 21.0 ± 3.0 kg/m2 and the mean FEV1 was 59.7 ± 30.6% of predicted. In this sample of patients, 32 (43.8%), 23 (31.5%), and 18 (24.7%) of the patients were allocated to the adequate nutrition, nutritional risk, and malnutrition groups, respectively. The logistic regression analysis identified three independent factors associated with the risk of malnutrition: Shwachman-Kulczycki score, percent predicted FEV1; and age. Conclusions: Malnutrition remains a common complication in adolescents and adults with CF, despite dietary advice. Malnutrition is associated with age, clinical severity, and lung function impairment.

Keywords: Cystic fibrosis; Malnutrition; Exocrine pancreatic insufficiency; Respiratory function tests.

RESUMO

Objetivo: Determinar a prevalência de desnutrição em pacientes de um programa para adultos com fibrose cística (FC) e investigar a relação da desnutrição com as características clínicas desses pacientes. Métodos: Trata-se de um estudo transversal com pacientes com FC clinicamente estáveis (com 16 anos de idade ou mais). Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, avaliação nutricional, testes de função pulmonar e avaliação da função pancreática. Eles também preencheram um questionário sobre sua adesão à dieta proposta. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com seu estado nutricional: nutrição adequada, risco nutricional e desnutrição. Resultados: O estudo incluiu 73 pacientes (média de idade: 25,6 ± 7,3 anos), dos quais 40 (54,8%) eram do sexo feminino. A média do índice de massa corporal foi de 21,0 ± 3,0 kg/m2, e a média do VEF1 foi de 59,7 ± 30,6% do previsto. Nessa amostra de pacientes, 32 (43,8%) ficaram no grupo com nutrição adequada, 23 (31,5%) ficaram no grupo com risco nutricional e 18 (24,7%) ficaram no grupo com desnutrição. A análise de regressão logística identificou três fatores independentes relacionados com o risco de desnutrição: escore de Shwachman-Kulczycki, VEF1 em % do previsto e idade. Conclusões: A desnutrição ainda é uma complicação comum em adolescentes e adultos com FC, não obstante o aconselhamento dietético. A desnutrição está relacionada com a idade, a gravidade clínica e o comprometimento da função pulmonar.

Palavras-chave: Fibrose cística; Desnutrição; Insuficiência pancreática exócrina; Testes de função respiratória.

INTRODUÇÃO

A fibrose cística (FC) é a mais comum doença autossômica recessiva limitante da vida em indivíduos brancos e é causada pela ausência ou disfunção da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR, reguladora de condutância transmembrana da fibrose cística). Sabe-se que mutações no gene CFTR alteram a via aérea e o microambiente intestinal.(1,2) A proteína CFTR consiste em um canal de cloreto na membrana apical das células das vias aéreas, bem como no intestino, fígado e tecidos reprodutores; ela afeta a função pancreática exócrina e os ductos sudoríparos. A proteína CFTR regula o transporte de eletrólitos através das membranas dessas células e dele participa. Assim, há uma relação entre sua ausência ou funcionamento parcial e a fisiopatologia da FC.(3,4)

As manifestações clínicas da doença resultam do aumento da viscosidade das secreções, que resulta em obstrução das células epiteliais dos ductos. O fenótipo clássico da FC ou mucoviscidose é caracterizado por infecções pulmonares, insuficiência pancreática, má absorção de nutrientes, doença hepática, infertilidade masculina e perda de eletrólitos no suor.(5)

Nos últimos anos, avanços médicos e tecnológicos aumentaram as médias das taxas de sobrevida em todo o mundo, principalmente por meio do diagnóstico precoce da FC, da contribuição de especialistas, de melhores tratamentos e de transplantes de órgãos. Quase metade da população com FC tem 18 anos de idade ou mais.(5)

O curso clínico da FC e a qualidade de vida dos pacientes são diretamente afetados por seu estado nutricional, e a desnutrição é um dos desafios mais graves e difíceis do tratamento da FC.(6) A desnutrição resulta de uma discrepância entre as necessidades energéticas/nutricionais e a ingestão alimentar, que pode ser causada por má absorção.(7)

A desnutrição e a doença pulmonar estão inextricavelmente entretecidas na FC. Estudos demonstram que o declínio da função pulmonar e a desnutrição estão relacionados e são fatores dependentes. A desnutrição está relacionada com redução da função pulmonar e da sobrevida. Infecções pulmonares crônicas e diminuição da função pulmonar resultam em aumento das necessidades calóricas e diminuição do apetite, que pioram o estado nutricional dos pacientes com FC.(8,9) Embora haja um crescente número de estudos sobre desnutrição e FC, esses estudos estão relacionados principalmente com pacientes pediátricos.(10,11)

Os objetivos do presente estudo foram determinar a prevalência de desnutrição em pacientes de um programa para adultos com FC e investigar a relação da desnutrição com as características clínicas desses pacientes.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo transversal, realizado em um único centro, de dados coletados prospectivamente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em Porto Alegre (RS). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

População

O estudo incluiu pacientes com FC que tinham 16 anos de idade ou mais. Só foram incluídos pacientes cujo diagnóstico havia sido baseado em critérios de consenso.(12) Além disso, só foram incluídos pacientes clinicamente estáveis, isto é, aqueles sem nenhuma mudança atual de medicamentos e sem uso de antibióticos por via intravenosa ou oral em virtude de exacerbações pulmonares nos últimos 30 dias. Foram excluídos os pacientes que não aceitaram participar do estudo, aqueles que não preencheram os critérios de inclusão e as gestantes.

Variáveis clínicas

Foram registrados os seguintes dados: idade, sexo, etnia, presença da mutação F508del (homozigótica, heterozigótica ou outras mutações), presença de diabetes mellitus e escore hepático (normal ou anormal).(13)

Avaliação nutricional

O estado nutricional foi avaliado pelo índice de massa corporal (IMC) e seu percentil. O IMC foi calculado pela relação peso/altura2 (kg/m2). Em pacientes com menos de 20 anos, foi calculado o percentil do IMC. Com base em seu estado nutricional, os pacientes foram divididos em três grupos: nutrição adequada (NA): IMC > 22 kg/m2 para mulheres e IMC > 23 kg/m2 para homens (idade ≥ 20 anos) ou percentil do IMC > 25 (para pacientes com idade < 20 anos); risco nutricional (RN): IMC = 19-22 kg/m2 para mulheres e 19-23 kg/m2 para homens (idade ≥ 20 anos) ou percentil do IMC = 10-25 (para pacientes com idade < 20 anos); desnutrição: IMC < 19 kg/m2 (para pacientes com idade ≥ 20 anos) ou percentil do IMC < 10 (para pacientes com idade < 20 anos).(6,14)

Estado bacteriológico

Os isolados bacterianos de culturas de escarro dos participantes foram avaliados no Departamento de Microbiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foi registrada a presença de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia. A presença de qualquer um dos patógenos supracitados foi confirmada por seu isolamento em amostras de escarro rotineiras no laboratório em pelo menos duas ocasiões, com pelo menos 12 meses de intervalo.

Escore clínico

O escore clínico usado foi o escore de Shwachman-Kulczycki (S-K),(15) avaliado pelo médico da equipe de FC em regime ambulatorial.

Testes de função pulmonar

Os testes de função pulmonar foram realizados com um espirômetro computadorizado (MasterScreen v4.31; Jaeger, Würzburg, Alemanha). Foram obtidas pelo menos três curvas, sendo as melhores selecionadas para determinar a CVF e o VEF1, tanto em l como em porcentagem dos valores previstos para a idade, a estatura e o sexo.(16)

Avaliação da função pancreática

O teste da elastase-1 fecal foi realizado por meio de ELISA monoclonal. As amostras de fezes foram coletadas e armazenadas a −22°C até o momento do teste. O ponto de corte de 200 µg/g foi usado para classificar a função pancreática exócrina dos pacientes (≥ 200 μg/g: suficiência; < 200 μg/g: insuficiência). Os pacientes cujos resultados foram ≥ 100 µg/g, porém < 200 µg/g, foram considerados pacientes com insuficiência pancreática exócrina moderada. Os pacientes com níveis de elastase-1 < 100 µg/g foram considerados pacientes com insuficiência pancreática exócrina grave.(17)

Adesão ao tratamento dietético

Os pacientes preencheram um questionário (adaptado de outro estudo)(18) com três perguntas sobre sua adesão à terapia de reposição enzimática pancreática, ingestão de suplementos multivitamínicos (vitamina A, D, E e K) e dieta hipercalórica (uma dieta rica em energia, proteína e gordura, baseada em um plano de tratamento nutricional e adaptada para atender às necessidades nutricionais de cada indivíduo). Cada pergunta deveria ser respondida com base na frequência semanal de ingestão, da seguinte forma: a) todos os dias ou quase todos os dias; b) 3-5 dias por semana; c) menos de 3 dias por semana ou nunca; d) não se aplica.

Análise estatística

Todos os dados foram processados e analisados por meio do Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os resultados quantitativos foram expressos em forma de médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos interquartis, ao passo que as variáveis qualitativas foram expressas em forma de número de casos e proporções. Dados quantitativos com distribuição normal foram submetidos a ANOVA de uma via com teste post hoc de Tukey. Para dados contínuos com distribuição não normal, foram usados o teste de Kruskal-Wallis e o teste Z post hoc. O teste de qui-quadrado foi aplicado a todos os dados qualitativos, assim como o foi a correção de Yates ou o teste exato de Fisher, conforme necessário. Análises multivariadas foram geradas por meio de análise de regressão logística pelo método enter. Assim, a odds ratio foi a odds ratio para desnutrição. Variáveis selecionadas com p < 0,10 foram introduzidas na regressão logística binária controlada por sexo e idade. Foram então criadas curvas ROC para cada variável preditora identificada na análise de regressão logística, as quais foram usadas para o cálculo da sensibilidade, especificidade e valores preditivos das variáveis clínicas relacionadas com a desnutrição. Todos os testes estatísticos usados foram bicaudais. O nível de significância adotado foi de p < 0,05.

RESULTADOS

No período entre maio de 2013 e maio de 2014, 104 pacientes foram convidados a participar do estudo. Destes, 6 morreram antes que todos os testes fossem concluídos, 1 mudou-se para outro país, 6 não aceitaram participar do estudo e 18 não realizaram o teste da elastase-1 fecal; portanto, a amostra compreendeu um total de 73 pacientes que completaram o estudo. O resultado do teste da elastase-1 fecal foi inconclusivo em 7 pacientes (n = 66), embora o teste tenha sido executado duas vezes. A média de idade dos participantes foi de 25,6 ± 7,3 anos (19 adolescentes e 54 adultos), dos quais 40 (54,8%) eram do sexo feminino e 33 (45,2%) eram do sexo masculino. Todos os participantes eram brancos. A média do IMC foi de 21,0 ± 3,0 kg/m2, e a média do VEF1 foi de 59,7 ± 30,6% do valor previsto. Os grupos foram formados com base no estado nutricional dos pacientes: NA (n = 32; 43,8%); RN (n = 23; 31,5%) e desnutrição (n = 18; 24,7%; Tabela 1).
 



A Tabela 2 apresenta uma comparação das características clínicas dos grupos supracitados. Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto ao sexo, idade, presença da mutação F508del e escore hepático. A proporção de pacientes com diabetes mellitus foi significativamente maior no grupo RN que nos grupos NA e desnutrição (p = 0,014). O escore de S-K foi significativamente menor nos grupos RN e desnutrição que no grupo NA (p < 0,001). Os valores de CVF e VEF1 em % do previsto foram significativamente menores no grupo desnutrição que nos grupos NA e RN (p < 0,001 para ambos). Os níveis de elastase-1 fecal foram significativamente mais baixos no grupo RN que nos grupos NA e desnutrição (p < 0,001 para ambos). Cinquenta e seis pacientes estavam em terapia de reposição enzimática pancreática, e o número de unidades de enzima/kg/refeição foi significativamente maior no grupo desnutrição que no grupo NA (p < 0,001) e no grupo RN (p = 0,001).
 



A Tabela 3 mostra a adesão, segundo o relato dos próprios pacientes, à dieta hipercalórica, terapia de reposição enzimática pancreática e ingestão de suplementos vitamínicos nos três grupos nutricionais. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto a essas variáveis.
 



A análise de regressão logística identificou três fatores independentes relacionados com a desnutrição: idade (OR = 0,78; p = 0,013), escore de S-K (OR = 0,90; p = 0,015) e VEF1 em % do previsto (OR = 0,95; p = 0,046; Tabela 4).
 



A análise da curva ROC mostrou que a área sob a curva para o escore de S-K foi de 0,85. Usando um valor de corte ≤ 65 pontos como preditor de desnutrição, observamos sensibilidade de 78,8%, especificidade de 67,3%, valor preditivo positivo de 43,8% e valor preditivo negativo de 90,2%. A área sob a curva para o VEF1 em % do previsto foi de 0,83. Usando um valor de corte ≤ 40% como preditor de desnutrição, observamos sensibilidade de 67,7%, especificidade de 81,8%, valor preditivo positivo de 54,5% e valor preditivo negativo de 88,2%. Quanto à idade, a área sob a curva foi de 0,57. Usando um valor de corte ≤ 22 anos de idade como preditor de desnutrição, observamos sensibilidade de 50,0%, especificidade de 58,2%, valor preditivo positivo de 28,1% e valor preditivo negativo de 78,1%.

DISCUSSÃO

O presente estudo transversal forneceu informações relevantes sobre a prevalência de desnutrição e as características clínicas relacionadas com a desnutrição em pacientes com FC em um programa para adultos em um grande centro terciário no sul do Brasil. Em primeiro lugar, metade dos pacientes apresentava nutrição adequada, e um quarto estava desnutrido. Em segundo lugar, identificamos alguns fatores independentes relacionados com o risco de desnutrição: escore de S-K, VEF1 em % do previsto e idade. Portanto, nossos achados contribuem para a conscientização a respeito dos aspectos multifatoriais da desnutrição em pacientes adolescentes e adultos com FC. Na tentativa de melhorar a nutrição na prática clínica, a equipe multidisciplinar de FC deve levar em conta pacientes mais jovens, com baixo escore clínico e função pulmonar comprometida.

É desafiador discutir o estado nutricional, já que os pesquisadores usam diferentes parâmetros para avaliá-lo. Além disso, a definição de desnutrição varia na literatura. Embora as diretrizes recomendem o uso do IMC como um indicador antropométrico simples para classificar o estado nutricional com a finalidade de melhorar o tratamento nutricional dos pacientes com FC, o uso de múltiplos indicadores nutricionais adequados pode ser de grande importância para melhorar o tratamento individual de pacientes com FC nas práticas de saúde.(7,14,19,20)

A proporção de pacientes com FC com desnutrição no presente estudo (24,7%) é semelhante a achados relatados em outros estudos.(21-24) Um estudo transversal realizado na Grécia(21) com a mesma metodologia e os mesmos pontos de corte para classificar o estado nutricional mostrou que 23% dos 68 pacientes com FC estavam desnutridos. No entanto, o estudo envolveu 37 crianças e adolescentes.(21) Por outro lado, um estudo com 163 pacientes em um centro terciário para adultos com FC na França mostrou que 49,7% sofriam de desnutrição.(22) O estudo também usou a mesma metodologia e os mesmos pontos de corte para classificar desnutrição.(22) Um estudo transversal retrospectivo realizado em São Paulo (SP) com 30 adolescentes (na faixa etária de 10,1 a 19,8 anos) usou uma metodologia diferente (o IMC para a idade) para avaliar o estado nutricional dos participantes.(23) Os pontos de corte foram os seguintes: ≥ escore z −3 e < escore z −2 (magreza); escore z −2 e ≤ escore z +1 (peso normal); > escore z +1 (sobrepeso ou obesidade). A mediana (mínimo; máximo) do escore z para o IMC para a idade foi de −0,6 (−3,7; +2,6), o que corresponde a estado nutricional adequado de acordo com os parâmetros da Organização Mundial da Saúde.(23) Em 2007, um estudo realizado em nosso hospital incluiu 41 pacientes com FC (na faixa etária de 16 a 47 anos), usou a mesma metodologia e o mesmo ponto de corte para desnutrição e identificou 9 pacientes desnutridos (22%).(24) Essas discrepâncias notáveis quanto à prevalência de desnutrição em pacientes com FC podem ser atribuídas à heterogeneidade da doença, ao efeito de sobrevida observado em coortes de indivíduos adultos, a variações interpopulacionais e a diferenças na qualidade da assistência à saúde ou no desenho do estudo (seleção da amostra, faixas etárias incluídas, indicadores de desnutrição e valores de corte).

Há muito se reconhece a relação entre o estado nutricional e a função pulmonar. Numerosos estudos apontaram o efeito negativo da desnutrição na função respiratória e no prognóstico.(25,26) Os resultados do presente estudo confirmam que nutrição e função pulmonar são variáveis codependentes em pacientes com FC: função pulmonar ruim prediz desnutrição. Em um estudo recente, Hulzebos et al.(27) mostraram que o uso do IMC com o VEF1 poderia prever com precisão a mortalidade em pacientes com FC. Outro estudo recente, com 14.732 pacientes (com idade ≥ 6 anos) do European Cystic Fibrosis Society Patient Registry, confirmou a relação significativa entre IMC ruim e função pulmonar ruim.(28) Os autores enfatizaram que o IMC é um fator evitável ou potencialmente tratável; entretanto, apesar das diretrizes disponíveis para a prevenção e correção de deficiências nutricionais na FC, 9,5% dos pacientes com FC na Europa ainda sofrem de desnutrição grave crônica.(28)

A insuficiência pancreática exócrina é um fator prognóstico da desnutrição. Couper et al.,(29) em um estudo longitudinal, mostraram que pacientes com suficiência pancreática apresentaram insuficiência pancreática em uma idade mais avançada. No presente estudo, o teste da elastase-1 fecal foi usado para quantificar a gravidade da insuficiência pancreática e prever desnutrição. Todos os pacientes de nossa amostra apresentaram níveis de elastase-1 fecal < 200 µg/g. Surpreendentemente, os níveis de elastase-1 fecal foram mais elevados no grupo desnutrição que no grupo NA e mais elevados no grupo NA que no grupo RN. Uma possível explicação para esse achado é que a diferença entre os grupos quanto à média do nível de elastase-1 fecal, embora estatisticamente significativa, foi de baixa magnitude e não teve impacto no desfecho nutricional.

Outro achado do presente estudo foi que as doses de reposição enzimática pancreática foram significativamente maiores nos pacientes desnutridos que nos pacientes dos outros grupos. Esse achado vai de encontro aos de uma recente análise retrospectiva feita por Haupt et al.,(30) que sugeriram que a dose de reposição enzimática pancreática está relacionada com um estado nutricional melhor; no entanto, o estudo em questão só incluiu crianças. A média da dose de reposição enzimática em nossos pacientes foi coerente com as recomendações das diretrizes(7): não superior a 2.500 unidades de lipase/kg/refeição.

O escore de S-K(15) é um escore de gravidade clínica geral com quatro domínios: atividade geral, exame físico, nutrição e achados radiológicos. Cada domínio varia de 0 a 25 pontos, e as pontuações dos domínios são somadas a fim de obter a pontuação global (de no máximo 100). Pontuações mais altas refletem um estado clínico melhor. No presente estudo, escores clínicos baixos previram desnutrição. O escore de S-K não foi usado em três estudos prévios sobre o estado nutricional de pacientes com FC.(21-23) Por outro lado, não houve relação significativa entre desnutrição e o escore de S-K no estudo de Ziegler et al.(24)

Estudos longitudinais demonstraram que se pode esperar que a desnutrição aumente com o envelhecimento.(31,32) No entanto, é interessante que nossos resultados tenham mostrado que ser jovem foi um preditor de desnutrição apenas na análise multivariada. Não obstante, é provável que a idade e a preservação do estado nutricional estejam relacionadas com doença mais leve, e que um início mais tardio da doença tenha um impacto positivo no estado nutricional dos pacientes. Uma hipótese para esse achado é o viés de sobrevivência na população de pacientes com FC no presente estudo. Pacientes com função pulmonar ruim e desnutrição não atingiram a faixa etária investigada no presente estudo.

Em nosso estudo, a adesão, segundo o relato dos próprios pacientes, à dieta hipercalórica, terapia de reposição enzimática pancreática e ingestão de suplementos vitamínicos foi alta e não apresentou relação com o estado nutricional. Em um estudo anterior,(33) 65,8%, 96,3% e 79,4% dos pacientes, respectivamente, relataram boa adesão à dieta hipercalórica, terapia de reposição enzimática pancreática e ingestão de suplementos vitamínicos. Arias Llorente et al.(34) sugeriram que a adesão dos pacientes ao tratamento seria melhor se eles acreditassem que o tratamento seria benéfico e melhoraria sua qualidade de vida. Além disso, estudos anteriores demonstraram que pacientes que compreendem a importância de seguir instruções médicas e que confiam em seus médicos provavelmente apresentam maior adesão. O fato de que a adesão ao tratamento tende a diminuir com a idade também já foi mencionado.(18,35)

O presente estudo tem potenciais limitações. Por se tratar de um estudo transversal, foi impossível estabelecer a sequência temporal dos fatores estudados e a desnutrição. Além disso, nossa amostra de pacientes foi pequena.

Em suma, o presente estudo demonstrou que a desnutrição ainda é uma complicação comum em adolescentes e adultos com FC, não obstante o aconselhamento dietético. A desnutrição está relacionada com a idade, a gravidade clínica e o comprometimento da função pulmonar.

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