ABSTRACT

Objective: To determine the prevalence of vitamin D deficiency/insufficiency in children 0-18 years of age with recurrent wheezing and/or asthma residing in the microregion of Viçosa, Minas Gerais, Brazil, and treated at a referral center, and to determine its association with major risk factors for wheezing. Methods: A cross-sectional study was performed using a semi-structured questionnaire, which was administered by trained interviewers to the legal guardians of the study participants. Data were obtained regarding general characteristics of recurrent wheezing; general sociodemographic, environmental, and biologic factors; and atopy-related factors. The magnitude of the statistical association was assessed by calculating ORs and their corresponding 95% CIs by using multiple logistic regression. Results: We included 124 children in the study. The prevalence of vitamin D deficiency/insufficiency in the sample was 57.3%. Vitamin D deficiency/insufficiency was found to be associated with wheezing in the first year of life, personal history of atopic dermatitis, environmental pollution, and vitamin D supplementation until 2 years of age. Conclusions: The prevalence of vitamin D deficiency/insufficiency was high in our sample. Vitamin D concentrations were directly associated with vitamin D supplementation until 2 years of age and were inversely associated with wheezing events in the first year of life, personal history of atopic dermatitis, and environmental pollution.

Keywords: Vitamin D; Asthma; Respiratory sounds; Minors.

RESUMO

Objetivo: Determinar a prevalência da deficiência/insuficiência de vitamina D em indivíduos com sibilância recorrente e/ou asma com idade de 0-18 anos e residentes na microrregião de Viçosa (MG) atendidos em um centro de referência e determinar sua associação com os principais fatores de risco para sibilância. Métodos: Estudo transversal utilizando um questionário semiestruturado por entrevistadores treinados, aplicado aos responsáveis pelos participantes do estudo. Foram obtidas informações sobre características gerais da sibilância recorrente, fatores sociodemográficos, ambientais e biológicos gerais e aqueles relacionados à atopia. A magnitude da associação estatística foi avaliada por meio do cálculo da OR e IC95% obtidos por regressão logística múltipla. Resultados: Foram incluídos 124 indivíduos no estudo. A prevalência da deficiência/insuficiência de vitamina D na amostra foi de 57,3%. Observaram-se associações da deficiência/insuficiência de vitamina D com sibilância no primeiro ano de vida, antecedentes pessoais de dermatite atópica, poluição ambiental e suplementação de vitamina D até os 2 anos de idade. Conclusões: A prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D foi alta em nossa amostra. As concentrações de vitamina D foram associadas diretamente com a suplementação de vitamina D até os 2 anos de idade e inversamente com eventos de sibilância no primeiro ano de vida, antecedentes pessoais de dermatite atópica e poluição ambiental.

Palavras-chave: Vitamina D; Asma; Sons respiratórios; Menores de idade.

INTRODUÇÃO

Estudos em modelos animais e em seres humanos têm demonstrado uma associação de concentrações baixas de vitamina D com atopias e afecções do trato respiratório. O mecanismo que explica tal associação ainda não é bem esclarecido. As pesquisas têm sugerido que tal mecanismo se deve aos efeitos do status da vitamina D na regulação do sistema imunológico.(1)

O receptor da vitamina D é expresso em várias células do sistema imune, como macrófagos, monócitos, células dendríticas e células natural killer, assim como linfócitos T e B. A ligação da forma ativa da vitamina D ao receptor leva ao aumento da atividade imunomoduladora que mantém o equilíbrio entre a resposta imunológica celular (Th1) e a resposta humoral (Th2), além de estimular as células T reguladoras.(2)

A prevalência das doenças atópicas, principalmente as doenças respiratórias crônicas, como a asma e a sibilância recorrente na infância, vem aumentando tanto no Brasil como no mundo. Elas apresentam uma importante causa de morbidade e mortalidade na faixa etária pediátrica. São consideradas um problema de saúde pública por afetar a qualidade de vida desses pacientes, dado o uso frequente do sistema de saúde, gerando grande impacto econômico.(3,4)

Vários fatores de risco são associados a sibilância recorrente e asma: pequeno calibre das vias aéreas, função pulmonar diminuída ao nascimento, infecções respiratórias virais, poluição ambiental, animais de estimação, ida precoce para creches, tabagismo passivo, histórico parental de asma, atopia e obesidade, bem como fatores socioeconômicos. Nesse contexto, a vitamina D ganha um papel de destaque como um dos fatores de risco para o aumento da prevalência de doenças alérgicas.(5) Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi analisar a prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D e sua relação com fatores associados à sibilância recorrente e asma em uma população de crianças com esse sintoma/doença.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo transversal realizado com 124 pacientes pediátricos, em seguimento no Serviço de Pneumologia do Centro de Referência Estadual de Atenção Especializada no município de Viçosa (MG), no período entre novembro de 2016 e setembro de 2017. O presente estudo foi previamente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa e aprovado com o número de parecer de 1.713.903.

O Centro Estadual de Atenção Especializada é o único serviço de saúde de referência para pneumologia pediátrica da microrregião de Viçosa, atendendo em torno de 20 municípios. O atendimento é realizado por uma equipe interdisciplinar composta por profissionais das áreas de fisioterapia, nutrição, psicologia, enfermagem, assistência social e medicina em parceria com a Universidade Federal de Viçosa.

Na seleção da amostra do presente estudo foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: pacientes sibilantes recorrentes e asmáticos de ambos os sexos em seguimento no referido ambulatório cujos responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido; residentes em Viçosa e microrregião durante o período da coleta; e idade entre 0 e 18 anos. Os critérios de exclusão do estudo foram os seguintes: pacientes que se recusaram a participar da pesquisa e aqueles que apresentavam outras doenças associadas (cardiopatias, fibrose cística, doença do refluxo gastresofágico, pneumonia, tuberculose pulmonar, displasia broncopulmonar, paralisia cerebral, malformações congênitas pulmonares, imunodeficiências e bronquiolite obliterante pós-infecciosa). Foi utilizado um questionário semiestruturado, baseado no questionário padronizado International Study of Asthma and Allergies in Childhood, incluindo variáveis sociodemográficas (sexo, etnia, faixa etária, escolaridade da mãe e do pai, renda familiar e frequência em creche ou escola).(6)

Durante o período de estudo foram coletadas duas amostras de sangue periférico de cada paciente (um tubo sem anticoagulante para a análise de vitamina D e um tubo contendo EDTA para a realização de hemograma). As concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D foram mensurados por meio de um imunoensaio competitivo por quimioluminescência (DiaSorin, Stillwater, MN, EUA). A variável de desfecho, concentração sérica de vitamina D, foi expressa em ng/ml, sendo deficiência, insuficiência e suficiência definidos como valores menores que 20, entre 21 e 29 e maiores que 30, respectivamente.(7)

Análise estatística

Na análise estatística das variáveis foram estimadas as frequências absolutas e relativas. Para as variáveis numéricas contínuas, também foram descritas médias e seus respectivos desvios-padrão na análise da normalidade da distribuição. Para testar a independência das variáveis explicativas em relação à variável de desfecho foi utilizado o teste do qui-quadrado, sendo consideradas para a etapa multivariada aquelas que apresentaram diferenças significativas em nível menor ou igual a 20% (p ≤ 0,20). Como a variável vitamina D não atendeu aos pressupostos de regressão linear, optou-se pelo uso da regressão logística. Para isso, a variável foi categorizada em suficiente ou insuficiente/deficiente. A magnitude da associação estatística entre as concentrações de vitamina D e as demais variáveis foi avaliada utilizando-se a razão de chances e seu respectivo intervalo de confiança de 95%, obtidos por meio de regressão logística múltipla. Foi utilizado o pacote estatístico Stata, versão 10 (Stata Corp, College Station, TX, EUA).

Considerando-se os objetivos da pesquisa, para a seleção do modelo final da regressão foi empregado o método de inclusão de todas as variáveis explicativas significativas no modelo (p < 0,20) na análise bivariada. As variáveis foram então selecionadas de acordo com sua significância estatística. A equação foi avaliada em cada etapa, e o procedimento foi repetido até que as variáveis que permaneceram na equação final apresentassem um valor de p ≤ 0,05, sendo essas responsáveis pela explicação da variância observada na variável de desfecho.

RESULTADOS

Durante o período estudado, 124 pacientes cadastrados no ambulatório de pneumologia infantil do Centro Estadual de Atenção Especializada participaram da pesquisa. Verificou-se que a maioria era do sexo masculino, declarados não brancos (pardos, mulatos ou negros) e com média de idade de 5,8 ± 4,6 anos. A maioria dos participantes frequentava creche ou escola, e 77 (62,1%) nasceram de parto cesáreo. Da amostra, 97 participantes (78,2%) tinham renda familiar mensal de até dois salários mínimos. Outros dados sociodemográficos encontram-se na Tabela 1.
 



Em relação às características clínicas, um pouco mais da metade dos indivíduos apresentara quadros de sibilância no primeiro ano de vida assim como nas últimas quatro semanas. Nos últimos 12 meses que antecederam a entrevista, 67 (54,0%) utilizaram serviços de urgência e 37 (29,8%) necessitaram internação hospitalar devido a quadros de exacerbação da sibilância (Tabela 2).
 



A prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D entre os participantes foi de 57,3%. Não houve diferença significativa nas concentrações de vitamina D em relação à variável etnia. Entretanto, observaram-se concentrações significativamente maiores de vitamina D nos indivíduos da faixa etária de 0-36 meses em comparação aos da faixa de 37-72 meses (Figura 1).
 



No momento da entrevista, das crianças com até 24 meses de idade (n = 21), 57,1% estavam fazendo suplementação de vitamina D conforme preconizada pela Sociedade Brasileira de Pediatria.(8) Porém, foi observado que 50,8% da amostra estudada não realizaram suplementação de vitamina D nos primeiros 2 anos de vida.

Na análise bivariada, as variáveis que apresentaram valor de p < 0,20 para a dosagem de vitamina D foram as seguintes: início da sibilância antes do primeiro ano de vida, diagnóstico médico de asma, antecedentes pessoais de dermatite atópica, antecedentes familiares de rinite, frequentar creche ou escola, ter no domicílio animal antes do nascimento, poluição ambiental, uso de corticoide oral nas exacerbações, suplementação de vitamina D nos primeiros dois anos de vida, aleitamento materno e eosinofilia. Após a regressão logística múltipla, as variáveis que permaneceram associadas à dosagem de vitamina D foram início da sibilância até o primeiro ano de vida, antecedentes pessoais de dermatite atópica, poluição ambiental e suplementação da vitamina D nos primeiros dois anos de vida (Figura 2).
 



DISCUSSÃO

Na presente casuística, o primeiro dado relevante foi evidenciar a prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D (57,3%) em pacientes com sibilância recorrente e asma cadastrados em nosso serviço. Em uma revisão sistemática, foi observada a deficiência/insuficiência de vitamina D em 55,2% das crianças com asma, sendo os níveis médios de 25-hidroxivitamina D significativamente menores em crianças asmáticas em comparação com crianças não asmáticas.(9)

De forma crescente, estudos na literatura sugerem a existência de uma relação entre as concentrações séricas baixas de vitamina D e sintomas respiratórios, presumivelmente devido aos efeitos imunomoduladores da vitamina D.(9) O aumento da prevalência da deficiência/insuficiência desse micronutriente na população pediátrica é atualmente considerado um problema de saúde pública. Mudanças nos fatores ambientais associados aos novos estilos de vida urbanos, como permanecer mais tempo em lugares fechados, pouca exposição solar e vida sedentária, podem se associar ao aumento da prevalência dessa condição.(9)

No presente estudo, a poluição ambiental mostrou associação inversa com as concentrações séricas de vitamina D. É sabido que as regiões mais poluídas, principalmente as que apresentam alto teor de ozônio, o que é comum em grandes cidades, tendem a absorver a radiação solar ultravioleta do tipo B, acarretando a redução da eficácia da exposição ao sol na produção de vitamina D na pele.(10)

Um estudo realizado comparando as concentrações séricas de vitamina D entre lactentes que vivem em uma região de Nova Deli, Índia, com altos níveis de poluição atmosférica, e crianças de uma área menos poluída constatou que as crianças que vivem em áreas de alta poluição atmosférica tinham um risco aumentado de desenvolver deficiência de vitamina D e raquitismo.(10)

No nosso estudo, também observamos associações da menor concentração sérica de vitamina D com o início da sibilância no primeiro ano de vida e antecedentes pessoais de dermatite atópica. Sabe-se que as infecções virais, especialmente as causadas por vírus sincicial respiratório e rinovírus, são as principais causas de sibilância nos primeiros anos de vida.(11) Dados epidemiológicos têm evidenciado uma relação entre a deficiência de vitamina D e o aumento da susceptibilidade a infecções virais agudas do trato respiratório.(12) Um estudo caso-controle investigou a gravidade da deficiência de vitamina D e sua associação com sibilância recorrente em crianças com menos de 3 anos de idade.(13) Os autores relataram que, a cada diminuição de 10 ng/mL na concentração de vitamina D, houve um aumento de 7,25% da probabilidade de sibilância. Os resultados sustentam a hipótese de que baixas concentrações séricas de vitamina D se associam à morbidade respiratória em lactentes com sibilância recorrente.(13)

A dermatite atópica é uma doença recidivante, com evolução crônica e de etiologia desconhecida. Tem como principal característica a deficiência da função da barreira cutânea devido ao metabolismo anormal de lipídeos, determinando uma pele mais seca. Outro fator importante na doença é o desvio imune para uma resposta Th2, levando à maior produção de IL-4, IL-13 e IgE. Essas interleucinas podem suprimir a produção de peptídeos antimicrobianos, ocasionado alteração na microbiota cutânea e, consequentemente, maior suscetibilidade a infecções cutâneas, principalmente por Staphylococcus aureus.(14)

Estudos laboratoriais sugerem que a vitamina D estimula a expressão de peptídeos antibacterianos, como a catelicidina e filagrina, fortalecendo a imunidade inata e aumentando a capacidade microbicida contra fungos, vírus e bactérias, especialmente o S. aureus, que contribui para a inflamação persistente na pele. Um estudo realizado com pacientes portadores de dermatite atópica verificou uma relação inversa entre as concentrações séricas de vitamina D e a doença. Em uma meta-análise, observou-se que a vitamina D exerce um importante papel na melhora dos sintomas de dermatite atópica.(15,16)

Há evidências crescentes do efeito protetor da ingestão materna de vitamina D durante a gravidez para a sibilância e a dermatite atópica. Em um estudo de coorte com 239 crianças objetivando avaliar as associações das concentrações de 25-hidroxivitamina D no sangue do cordão umbilical com asma, sibilância, rinite alérgica e dermatite atópica desde o nascimento até os 5 anos de idade, verificou-se uma associação inversa entre a concentração sérica dessa vitamina e o risco de sibilância precoce transitória, além de dermatite atópica nos primeiros anos de vida, sugerindo que a adequada ingestão de vitamina D e sua concentração ideal no soro podem reduzir o risco de sibilância, especialmente de sibilância induzida por vírus.(15,16)

Foi interessante constatar no nosso estudo que houve uma alta prevalência de pacientes que não realizaram a suplementação de vitamina D até os 2 anos de idade, conforme o preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.(7,17) A suplementação de vitamina D para pacientes com sibilância recorrente e asma ainda é um assunto controverso; porém, a suplementação universal de vitamina D nos primeiros 2 anos de vida já está bem estabelecida para a saúde óssea. Sabendo-se que a suplementação de vitamina D no início da vida diminui o risco de deficiência desse micronutriente, torna-se relevante a conscientização dos profissionais de saúde e dos familiares sobre a importância dessa estratégia de política pública.(18)

Embora, no presente estudo, as concentrações de vitamina D não tenham se associado às exacerbações, avaliadas por meio de internações hospitalares, visitas a unidades de emergência e uso de corticoide oral, muitos estudos indicam a referida associação.(19,20)

Algumas limitações devem ser consideradas na presente pesquisa. Por se tratar de um estudo transversal não é possível estabelecer uma relação de causa e efeito, mas sim de associações. Em estudos utilizando questionários há também o viés de memória. Numa tentativa de minimizar esse viés, foram utilizados dados secundários a partir dos prontuários dos pacientes do serviço; os prontuários são semiestruturados, permitindo maior confiabilidade na obtenção de dados.

Como ponto forte, o cálculo amostral permite a inferência dos dados, e, além disso, os resultados encontrados no presente estudo podem motivar outras pesquisas, principalmente no Brasil, com o objetivo de esclarecer o real papel da vitamina D no sistema imunológico e sua relação com doenças atópicas, tendo em vista que a deficiência/insuficiência de vitamina D é um fator ambiental modificável por maior exposição solar e/ou sua suplementação.(9)

Vários trabalhos têm demonstrado a alta prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D e a sua importância, não só para saúde óssea, mas também para outras doenças imunomediadas, embora os mecanismos patogênicos envolvidos ainda não estejam completamente esclarecidos.(21) O presente estudo demonstra a prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina D em pacientes pediátricos com sibilância recorrente e asma atendidos em um serviço especializado no município de Viçosa (MG). As concentrações de vitamina D foram associadas inversamente a eventos de sibilância no primeiro ano de vida, antecedentes pessoais de dermatite atópica, assim como com poluição ambiental. A suplementação de vitamina D apresentou-se como um fator protetor para a população estudada. Ensaios clínicos ainda são necessários para esclarecer o papel da concentração sérica da vitamina D na sibilância infantil, na asma e em outras doenças atópicas, bem como definir níveis ótimos de vitamina D para a prevenção dessas patologias.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos voluntários que participaram do projeto de pesquisa, a equipe interdisciplinar do Centro Estadual de Atenção Especializada e aos alunos da graduação do Curso de Medicina da Universidade Federal de Viçosa: Eduardo Teles Lima Lopes, Alexsandra de Ávila Durães Jannoti Fontes e Murilo de Melo Villen Favaro de Oliveira.

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