AO EDITOR,

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença comum; ela afeta de 5 a 20% da população adulta.(1) Métodos diagnósticos validados, tais como a polissonografia e o teste domiciliar de apneia do sono (TDAS), não estão disponíveis em todos os centros, o que os torna praticamente inacessíveis na maioria dos países, inclusive no Chile.

Modelos de predição clínica são úteis para avaliar a população em risco de SAOS.(2) No entanto, ainda não está claro qual instrumento ou medida é mais eficaz. Isso aparentemente depende da população estudada, e não há pesquisas ou parâmetros clínicos que tenham sido validados para uso no Chile. Projetamos um estudo para avaliar o desempenho do questionário Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, and Gender (STOP-Bang), da Escala de Sonolência de Epworth,(3) da escala de ronco,(4) do Sleep Apnea Clinical Scale (SACS)(5) e da medida da circunferência do pescoço em pacientes com suspeita de SAOS no Chile.

Pacientes adultos submetidos a estudos do sono foram avaliados prospectivamente quanto a suspeita clínica de SAOS e foram encaminhados para que realizassem o TDAS. Inicialmente, avaliamos uma população de pacientes atendidos em um hospital clínico entre 2013 e 2016. Em seguida, avaliamos uma população de pacientes atendidos em uma clínica particular entre 2016 e 2018. Pacientes com suspeita de transtorno do sono que não SAOS foram excluídos. Antes de realizar o estudo diagnóstico, aplicamos os seguintes instrumentos em todos os pacientes: a Escala de Sonolência de Epworth,(3) a escala de ronco modificada,(6) o questionário STOP-Bang(7) e o SACS,(5) que é usado para calcular a circunferência do pescoço ajustada (CPA).(2) O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição, e todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Para realizar o TDAS, usamos um monitor de sono portátil (Embletta; Natus Medical, Foster City, CA, EUA). Em conformidade com as recomendações da American Academy of Sleep Medicine referentes a estudos do sono de nível 3 (aqueles que envolvem o uso de equipamento portátil e são realizados em casa ou em outro local),(8) os testes foram realizados na casa dos pacientes, que receberam instruções a respeito do teste antes de sua realização. Os resultados do TDAS foram analisados manualmente por um pneumologista. Os pacientes com índice de apneias e hipopneias (IAH) ≥ 5 eventos/h receberam diagnóstico de SAOS, ao passo que aqueles com IAH ≥ 30 eventos/h receberam diagnóstico de SAOS grave.

Os resultados estão expressos em forma de média ± desvio-padrão. As variáveis quantitativas foram analisadas por meio de testes t de Student, e as variáveis qualitativas foram comparadas por meio de testes do qui-quadrado com intervalos de confiança (IC). O resultado do TDAS foi usado como padrão de referência; resultados normais do TDAS foram usados como população de referência.

A discriminação foi avaliada por meio da construção de curvas ROC para cada ponto de corte do IAH. Foram calculados os valores de sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa. As curvas ROC foram usadas para avaliar os testes que apresentaram área sob a curva (ASC) > 0,7. A análise e registro dos dados foram realizados por meio dos programas Excel 2011 e Statistical Package for the Social Sciences, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Foram incluídos no estudo 759 pacientes: 520 no grupo hospital clínico e 239 no grupo clínica particular. No grupo hospital clínico, as ASC referentes ao risco de diagnóstico de SAOS, determinado pelos diversos instrumentos, foram as seguintes: questionário STOP-Bang (ASC = 0,77; IC: 0,70-0,84); SACS (ASC = 0,77; IC: 0,71-0,84); CPA (ASC = 0,79; IC: 0,72-0,85); escala de ronco (ASC = 0,63; IC: 0,55-0,70); Escala de Sonolência de Epworth (ASC = 0,48; IC: 0,39-0,56). O risco de diagnóstico de SAOS grave conforme o SACS, o questionário STOP-Bang e a CPA foi comparável (ASC = 0,852, 0,837 e 0,863, respectivamente). Como se pode observar na Tabela 1, o melhor ponto de corte do STOP-Bang foi ≥ 5 pontos, com sensibilidade e especificidade de 81,7% e 61,4%, respectivamente, para prever um IAH ≥ 5 eventos/h e de 90,0% e 61,4%, respectivamente, para prever um IAH ≥ 30 eventos/h. O melhor ponto de corte do SACS foi ≥ 48 pontos, com sensibilidade e especificidade de 66,2% e 72,4%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS e de 77,4% e 72,4%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS grave. Finalmente, o melhor ponto de corte da CPA foi ≥ 40 cm, com sensibilidade e especificidade de 77,3% e 67,2%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS e de 87,5% e 67,2%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS grave. Em nossa coorte de validação (grupo clínica particular), as tabelas de contingência mostraram que esses pontos de corte ainda apresentavam a melhor sensibilidade e especificidade para prever um diagnóstico de SAOS - pontuação ≥ 5 no questionário STOP-Bang: 78,1% e 72,1%, respectivamente; pontuação ≥ 48 no SACS: 54,9% e 84,1%, respectivamente; CPA ≥ 40 cm: 81,5% e 59,1%, respectivamente - bem como para prever um diagnóstico de SAOS grave - pontuação ≥ 5 no questionário STOP-Bang: 92,1% e 72,1%, respectivamente; pontuação ≥ 48 no SACS: 66,1% e 84,1%, respectivamente; CPA ≥ 40 cm: 87,1% e 59,1%, respectivamente.
 



No presente estudo, o questionário STOP-Bang apresentou o melhor desempenho em uma população em risco de SAOS, semelhante ao que se relatou em um estudo realizado no Brasil.(9) Em uma revisão sistemática e meta-análise, o ponto de corte ≥ 3 pontos no questionário STOP-Bang apresentou ASC = 0,72 (com sensibilidade e especificidade de 90% e 49%, respectivamente) para prever um IAH ≥ 5 eventos/h.(10) Para prever um IAH ≥ 30 eventos/h, a sensibilidade e especificidade desse mesmo ponto de corte foram de 96% e 25%, respectivamente. No entanto, quando os autores usaram como ponto de corte uma pontuação ≥ 5, o desempenho preditivo do questionário STOP-Bang foi semelhante ao observado no presente estudo.

O SACS é fácil de usar, e uma pontuação < 43 torna a presença de SAOS menos provável. Assim, o SAQLI pode ajudar os clínicos a excluir pacientes com probabilidade muito baixa de apresentar SAOS. Além disso, a simplicidade do SAQLI - são avaliados apenas quatro domínios (funcionamento diário, interações sociais, funcionamento emocional e sintomas) - faz com que o índice seja uma opção muito atraente. Uma pontuação ≥ 48 apresenta sensibilidade e especificidade de 72% e 84%, respectivamente, para o diagnóstico de SAOS; portanto, pacientes que preencham esse critério podem ser estudados por meio do TDAS.(2)

A CPA é a medida antropométrica mais útil para o estudo da SAOS, mais útil que o peso e o índice de massa corporal. A CPA é melhor até mesmo que parâmetros de oximetria noturna,(11) com OR de 3,72 (IC: 2,2-6,31) quando se aplica um ponto de corte ≥ 41 cm. No presente estudo, a CPA com melhor sensibilidade e especificidade foi a de 40 cm. Essa medida é muito útil em homens que sabem o tamanho de camisa que usam; um colarinho ≥ 17 polegadas (43,18 cm) corresponde a uma CPA ≥ 43 cm, que apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 88% para o diagnóstico de SAOS.

Outros questionários não apresentaram utilidade clara na prática clínica. Em primeiro lugar, dos instrumentos usados para prever SAOS, a Escala de Sonolência de Epworth foi o que apresentou a menor sensibilidade. Em segundo lugar, para os parâmetros selecionados (isto é, ≥ 5 e ≥ 30 eventos/h), a escala de ronco apresentou ASC = 0,63 e 0,69, respectivamente. Outro candidato, o questionário de Berlim, não foi testado, em virtude de seu desempenho comprovadamente fraco na população chilena.(12)

Em virtude de sua alta sensibilidade, o questionário STOP-Bang e o SACS podem ajudar os clínicos a identificar, entre os indivíduos com suspeita de SAOS no Chile, aqueles que não necessitam de mais estudos. Por outro lado, é provável que indivíduos cuja pontuação no STOP-Bang seja ≥ 5, aqueles cuja pontuação no SACS seja ≥ 48 e aqueles cuja CPA seja ≥ 43 cm apresentem SAOS e, portanto, necessitem que se lhes dê prioridade no diagnóstico e tratamento.

CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES

Dr. Jorge Jorquera (pesquisador principal): concepção e desenho do estudo, aquisição dos dados, análise dos dados, preparação do manuscrito, revisão final e apoio técnico; Dr. Jorge Dreyse e Dr. Gonzalo Labarca: análise dos dados, análise crítica, correção do manuscrito e revisão final; Dra. Maria Ines Gaete e Constanza Salas: análise dos dados, análise crítica, correção do manuscrito e revisão final.

REFERÊNCIAS

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2. Flemons WW. Clinical practice. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2002;347(7):498-504. https://doi.org/10.1056/NEJMcp012849
3. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5. https://doi.org/10.1093/sleep/14.6.540
4. Thornton AT, Singh P, Ruehland WR, Rochford PD. AASM criteria for scoring respiratory events: interaction between apnea sensor and hypopnea definition. Sleep. 2012;35(3):425-32. https://doi.org/10.5665/sleep.1710
5. Flemons WW, Whitelaw WA, Brant R, Remmers JE. Likelihood ratios for a sleep apnea clinical prediction rule. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(5 Pt 1):1279-85. https://doi.org/10.1164/ajrccm.150.5.7952553
6. Richard W, Kox D, den Herder C, Laman M, van Tinteren H, de Vries N. The role of sleep position in obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263(10):946-50. https://doi.org/10.1007/s00405-006-0090-2
7. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108(5):812-21. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31816d83e4
8. Rosen IM, Kirsch DB, Carden KA, Malhotra RK, Ramar K, Aurora RN, et al. Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An Updated American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med. 2018;14(12):2075-2077. https://doi.org/10.5664/jcsm.7540
9. Duarte RLM, Fonseca LBM, Magalhães-da-Silveira FJ, Silveira EAD, Rabahi MF. Validation of the STOP-Bang questionnaire as a means of screening for obstructive sleep apnea in adults in Brazil. J Bras Pneumol. 2017;43(6):456-463. https://doi.org/10.1590/s1806-37562017000000139
10. Nagappa M, Liao P, Wong J, Auckley D, Ramachandran SK, Memtsoudis S, et al. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0143697
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12. Jorquera J, Freire M, Muñoz P, Saldías F. Utilidad de los índices clínicos y oximétricos en el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño moderada a severa. Rev Chil Enferm Respir. 2002;18(4):307.