ABSTRACT

Objectives: Pulmonary endarterectomy (PEA) is the gold standard treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). This study aimed at reporting outcomes of CTEPH patients undergoing PEA within 10 years, focusing on advances in anesthetic and surgical techniques. Methods: We evaluated 102 patients who underwent PEA between January 2007 and May 2016 at the Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Changes in techniques included longer cardiopulmonary bypass, heating, and cooling times and mean time of deep hypothermic circulatory arrest and shortened reperfusion time. Patients were stratified according to temporal changes in anesthetic and surgical techniques: group 1 (January 2007-December 2012), group 2 (January 2013-March 2015), and group 3 (April 2015-May 2016). Clinical outcomes were any occurrence of complications during hospitalization. Results: Groups 1, 2, and 3 included 38, 35, and 29 patients, respectively. Overall, 62.8% were women (mean age, 49.1 years), and 65.7% were in New York Heart Association functional class III-IV. Postoperative complications were less frequent in group 3 than in groups 1 and 2: surgical complications (10.3% vs. 34.2% vs. 31.4%, p=0.035), bleeding (10.3% vs. 31.5% vs. 25.7%, p=0.047), and stroke (0 vs. 13.2% vs. 0, p=0.01). Between 3 and 6 months post-discharge, 85% were in NYHA class I-II. Conclusion: Improvements in anesthetic and surgical procedures were associated with better outcomes in CTEPH patients undergoing PEA during the 10-year period.

Keywords: Pulmonary embolism; Pulmonary hypertension; Endarterectomy; Hospital mortality; Survival analysis; Postoperative complications.

RESUMO

Objetivo: A endarterectomia pulmonar (EAP) é o tratamento padrão ouro para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC). O objetivo deste estudo foi relatar a evolução de pacientes com HPTEC submetidos a EAP em 10 anos, com foco nos avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas. Métodos: Foram avaliados 102 pacientes submetidos à EAP entre janeiro de 2007 e maio de 2016 no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Mudanças nas técnicas incluíram circulação extracorpórea, tempos de aquecimento e resfriamento mais longos e tempo médio de hipotermia profunda com parada circulatória e tempo de reperfusão reduzido. Os pacientes foram estratificados de acordo com as mudanças temporais nas técnicas anestésicas e cirúrgicas: grupo 1 (janeiro de 2007 a dezembro de 2012), grupo 2 (janeiro de 2013 a março de 2015) e grupo 3 (abril de 2015 a maio de 2016). Os desfechos clínicos foram qualquer ocorrência de complicações durante a hospitalização. Resultados: Os grupos 1, 2 e 3 incluíram 38, 35 e 29 pacientes, respectivamente. No geral, 62,8% eram mulheres (idade média, 49,1 anos) e 65,7% estavam em classe funcional III-IV da New York Heart Association. As complicações pós-operatórias foram menos frequentes no grupo 3 do que nos grupos 1 e 2: complicações cirúrgicas (10,3% vs. 34,2% vs. 31,4%, p=0,035), sangramento (10,3% vs. 31,5% vs. 25,7%, p=0,047) e acidente vascular cerebral (0 vs. 13,2% vs. 0, p=0,01). Entre 3 e 6 meses após a alta, 85% estavam na classe I-II da NYHA. Conclusão: Melhorias nos procedimentos anestésicos e cirúrgicos foram associadas a melhores resultados em pacientes com HPTEC submetidos a EAP durante o período de 10 anos.

Palavras-chave: Embolia pulmonar; Hipertensão pulmonar; Endarterectomia; Mortalidade hospitalar; Análise de sobrevivência; Complicações pós-operatórias.

INTRODUÇÃO
 
A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma doença vascular pulmonar grave com altas taxas de morbidade e mortalidade.(1-3) A HPTEC foi recentemente reconhecida como uma condição clínica, e sua incidência após embolia pulmonar varia entre 0,6% e 3%.(4) Assim, as artérias pulmonares são expostas a altas pressões por um período significativo de tempo, o que influencia o desenvolvimento de doença microvascular ou arteriopatia vascular secundária.(5,6) O prognóstico dessa condição depende do grau de disfunção ventricular direita associada e hipertensão pulmonar (HP) subjacente. A taxa de sobrevida em 5 anos de pacientes com HPTEC sem tratamento é de 30%, enquanto a pressão média da artéria pulmonar (PAPm) está entre 40 e 50 mmHg. Essa taxa é ainda menor, em torno de 10%, quando a PAPm está acima de 50 mmHg, o que evidencia a gravidade da doença e a necessidade de terapias eficazes.(7,8)
 
A endarterectomia pulmonar (EAP) é o tratamento padrão ouro para HPTEC.(5,9-12) A EAP remove cirurgicamente o material tromboembólico obstrutivo, resultando em melhorias significativas na hemodinâmica e função do ventrículo direito. Nos últimos anos, a seleção adequada de pacientes, anestesia avançada e técnicas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios têm sido associados a melhores resultados em pacientes com HPTEC.(5-8,11-13) Considerando a evidente curva de aprendizado para a operação e importantes mudanças nas técnicas operatórias ao longo dos anos, as taxas de mortalidade diminuíram de aproximadamente 20% para 4% nos centros de referência para EAP.(5,6,9-15)
 
O objetivo deste estudo foi relatar a experiência de 10 anos de realização de EAP em pacientes com HPTEC encaminhados em um único hospital universitário no Brasil, enfatizando a influência dos avanços nos resultados cirúrgicos, perioperatórios e pós-operatórios, incluindo a taxa de sobrevida em 2 anos de seguimento.
 
MÉTODOS
 
Desenho de estudo e participantes
 
Trata-se de um estudo retrospectivo de pacientes com HPTEC submetidos à EAP entre janeiro de 2007 e maio de 2016 no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), centro de referência em EAP. O protocolo foi submetido e aprovado pela Comissão Científica (Parecer nº 495631) do InCor-HCFMUSP. Este estudo seguiu as recomendações da iniciativa Fortalecimento do Relato de Estudos Observacionais em Epidemiologia.(16)
 
A seleção do paciente seguiu critérios predefinidos para inclusão nesta análise: i) informações completas nos prontuários eletrônicos, ii) ambos os sexos e sem restrição de idade, iii) diagnóstico de HPTE e iv) submetido a circulação extracorpórea (CEC) e hipotermia profunda com parada circulatória (HPPC) durante o tratamento cirúrgico. Os pacientes eram excluídos se HPTEC não fosse confirmada durante um procedimento cirúrgico.
 
Duas melhorias foram feitas nas técnicas cirúrgicas e foram implementadas ao longo de 10 anos (Figura 1). A primeira foi implantada em janeiro de 2013 e consistiu em mudanças na gestão do CEC e no HPPC. A segunda foi implementada em abril de 2015 e consistiu em mudanças adicionais no manejo da CEC e modificações nas técnicas cirúrgicas e anestésicas (Tabela 1). Neste estudo, os pacientes foram estratificados em três grupos de acordo com o tempo de realização da EAP. O grupo 1 cobre o período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012 e inclui 38 pacientes. O grupo 2 incluiu 35 pacientes submetidos a EAP entre janeiro de 2013 e março de 2015, após a implantação das primeiras modificações nas técnicas cirúrgicas. O grupo 3 incluiu 29 pacientes submetidos a EAP entre abril de 2015 e maio de 2016 após a segunda modificação das técnicas cirúrgicas.



 
Não houve cálculo do tamanho da amostra, considerando que todos os pacientes foram incluídos no período estudado.
 
Coleta de dados
 
A coleta de dados foi realizada em banco de dados criado no sistema Research Electronic Data Capture. Em relação à fase pré-operatória, coletamos características clínicas como dados laboratoriais e de imagem, comorbidades, estadiamento vascular e parâmetros hemodinâmicos. Em relação à fase intraoperatória, foram coletados CEC, HPPC, métodos de resfriamento e aquecimento, reperfusão e tempo de parada cardíaca.
 
Resultados clínicos
 
Desfechos imediatos após a cirurgia, incluindo mortalidade, foram analisados como taxa de sobrevida de 2 anos e avaliação funcional. Os resultados pós-operatórios foram definidos como a ocorrência de complicações(17-27) durante a internação.
 
A descrição detalhada dos resultados clínicos é fornecida no material suplementar.
 
Técnicas cirúrgicas realizadas após abril de 2015 (grupo 3)
 
O acesso cirúrgico foi realizado por esternotomia mediana para permitir a endarterectomia bilateral. A CEC foi instalada após canulação da aorta ascendente e veias cava superior e inferior e resfriamento progressivo até 15 °C com neuroproteção. Posteriormente, foi realizada arteriotomia pulmonar direita para iniciar a dissecção do trombo. A parada circulatória foi realizada em período limitado a 20 min de cada vez, com reperfusão em intervalo de 10 min.
 
As modificações para identificar o plano de endarterectomia adequado permitiram que os cirurgiões realizassem a operação em pacientes com doença tromboembólica nos ramos segmentar distal e subsegmentar. Após a endarterectomia de ambos os lados, foi iniciada a circulação com reaquecimento. Durante essa manobra, foi realizada arteriorrafia direita e esquerda nas artérias pulmonares, seguida da retomada dos batimentos cardíacos. Quando a temperatura corporal atingiu 36 °C, a ventilação mecânica e o preparo para a desconexão da CEC foram iniciados. Após a retirada da CEC, foram realizadas hemostasia, drenagem pericárdica e síntese por toracotomia. Uma vez estabilizado, o paciente foi transportado para a UTI.
 
Técnicas anestésicas realizadas após abril de 2015 (grupo 3)
 
Durante a indução da anestesia, a hipotensão foi evitada com o uso de agentes não associados à instabilidade hemodinâmica. Cetamina, fentanil e pancurônio foram usados ​​com sucesso. O óxido nítrico foi iniciado por ventilação mecânica a 10 p.p.m. A fenilefrina foi prescrita preferencialmente como vasopressor nesses pacientes, por causa de seus efeitos no desempenho do ventrículo direito, mantendo o DC, a pressão arterial média e a perfusão da artéria coronária.
 
Durante a cirurgia, a hiperidratação foi evitada, usando avaliação dinâmica do estado de fluidos através da análise da variação do pulso de pressão, ecocardiografia e DC. Usamos Cell Saver, antifibrinolítico intravenoso (ácido aminocaproico durante a cirurgia) e terapias direcionadas a objetivos, como complexo de protrombina, concentrado de fibrinogênio e transfusão de plaquetas até o diagnóstico da causa do sangramento, e raramente foi necessária a transfusão de hemácias, mas em casos com hematócrito <22% durante a CEC com sinais de hipóxia tecidual.
 
A descrição detalhada das técnicas anestésicas realizadas é fornecida no material suplementar.
 
Análise estatística
 
A análise descritiva dos dados categóricos foi expressa por meio de frequências absolutas e relativas para avaliar se os grupos eram homogêneos. As diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (Mantel-Haenszel). A análise de variância ou teste de Kruskal-Wallis foi aplicado para analisar as diferenças dos grupos. Os dados contínuos foram expressos em médias e desvios-padrão.
 
Os resultados pós-operatórios (complicações cirúrgicas, complicações infecciosas e mortalidade intra-hospitalar) foram analisados ​​por meio de modelos de regressão logística univariada e multivariada. Neste estudo, os parâmetros avaliados no modelo univariado são apresentados nos materiais suplementares.
 
Após a análise univariada, as variáveis ​​com p<0,10 foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada (Tabelas 1S, 2S do suplemento de dados apenas online). Na análise multivariada, um valor de p<0,05 foi considerado significativo, calculando-se a razão de prevalência (RP) e o intervalo de confiança (IC) de 95%. Para a avaliação da mortalidade intra-hospitalar, uma análise de correlação de Pearson foi realizada usando o PAPm, pressão arterial pulmonar sistólica (PSAP), resistência vascular pulmonar (RVP) e DC. Como a RVP mostrou correlação (p<0,010) com o PMAP, PSAP e DC, foi usado no modelo multivariado.
 
A análise de sobrevida foi calculada pelo método não paramétrico de Kaplan-Meier, e as curvas de sobrevida dos três grupos foram comparadas pelo teste de log-rank, considerado significativo se p<0,05. Os dados foram analisados ​​no SPSS para Windows versão 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
 
RESULTADOS
 
Características do participante
 
Um total de 110 pacientes foram submetidos a EAP durante este período. Foram excluídos oito pacientes: cinco não foram confirmados com HPTE durante a cirurgia e três foram submetidos a outro procedimento cirúrgico. Portanto, incluímos um total de 102 pacientes neste estudo (Figura 1S do suplemento de dados apenas online).
 
Dos 102 pacientes, 62,8% eram do sexo feminino, e a média de idade foi de 49,1 ± 14,8 anos (Tabela Suplementar 1S). De todos os pacientes que apresentaram dispneia, 57,8% apresentaram edema em membros inferiores, 33,3% dor torácica, 23,5% síncope e 7,8% fadiga. Aproximadamente 66% dos pacientes estavam em classe funcional III-IV da New York Heart Association (NYHA). Embolia pulmonar única ou recorrente anterior foi confirmada em mais de 80% dos pacientes em cada grupo, e um histórico de TVP foi documentado em mais de 40% dos pacientes. Trombofilia foi diagnosticada em 45 casos (44,1%).
 
O cateterismo do ventrículo direito indicou HP significativa com PAPm elevada (média, 53,2 mmHg e 53,2 ± 13,1 mmHg, respectivamente) e RVP (869,5 ± 380,2 din.s.cm-5). Não foram observadas diferenças nas características clínicas e parâmetros hemodinâmicos entre os três grupos.
 
Cirurgia
 
Os grupos 2 e 3 apresentaram maior tempo de CEC e maior tempo de resfriamento e aquecimento do que o grupo 1 (Tabela 2S). Além disso, os grupos 2 e 3 tiveram mais tempo de HPPC e menor número de paradas cardíacas do que o grupo 1. Informações sobre a classificação cirúrgica do comprometimento vascular pulmonar (I a IV) não estavam disponíveis.
 
Resultados pós-operatórios
 
As complicações cirúrgicas foram menos frequentes no grupo 3 (10,3%) do que nos grupos 1 e 2 (34,2% e 31,4%, respectivamente, p=0,035) (Tabela 2). Grupo 3 teve uma menor incidência de sangramento torácico (10,3%) do que os grupos 1 e 2 (31,5% e 25,7%, respectivamente, p=0,047) e uma tendência a menos reoperação (10,3%) do que os grupos 1 e 2 (29,0% e 17,1%, respectivamente, p=0,055). Observamos também uma tendência de menor incidência de complicações neurológicas no grupo 3 (6,9%) do que nos grupos 1 e 2 (22,8% e 26,3%, respectivamente, p=0,055) (Tabela 3). Os pacientes dos grupos 2 e 3 apresentaram taxas mais baixas de AVC do que os do grupo 1 (0 vs. 0 vs. 13,2%, p=0,01). Não foram observadas diferenças entre os grupos com relação à ocorrência de reperfusão pulmonar, lesão renal aguda ou complicações infecciosas.


 
Os resultados da análise multivariada explorando variáveis ​​associadas a complicações cirúrgicas, complicações infecciosas e mortalidade hospitalar são apresentados na Tabela 3. Descobrimos que estar no grupo 3 foi significativamente associado a menos complicações cirúrgicas (RP 0,221 [IC 95% 0,052– 0,939], p=0,034 para a comparação dos grupos 1 e 3), e que a PSAP elevada foi significativamente associada a mais complicações cirúrgicas (RP 1,031 [IC 95% 1,007-1,056], p=0,012). NYHA classe III – IV foi associada a mais complicações infecciosas do que NYHA classe I – II (RP 3,538 [IC 95% 1,107–11,309], p=0,033).
 
As variáveis ​​associadas com maior mortalidade intra-hospitalar foram idade (RP 1,06 [IC 95% 1,02-1,10], p=0,047) e RVP (RP 1,00 [IC 95% 1,00-1,01], p=0,024). A partir da curva de característica de operação do receptor, após uma análise particionada das variáveis, pacientes com idade ≥60 anos tinham 6,2 vezes mais chance de morrer e pacientes com RVP ≥860 dyn.s.cm-5 tinham 4,1 vezes mais chance de morrer (Tabela 3).
 
Acompanhamento e mortalidade em 2 anos
 
Os pacientes foram avaliados de 3 a 6 meses após a cirurgia e > 60% estavam em classe I da NYHA (Tabela 4). Na comparação hemodinâmica pós-operatória, não foi encontrada diferença significativa nos parâmetros avaliados entre os três grupos. Dos 65 pacientes submetidos a cateterismo cardíaco direito, 58,5% desenvolveram HP residual.


 
A probabilidade de sobrevida estimada em 24 meses após a cirurgia entre os três grupos foi de 70% para o grupo 1, 77% para o grupo 2 e 88% para o grupo 3, e essa diferença não foi significativa (p=0,501).
 
DISCUSSÃO
 
O tratamento cirúrgico da HPTEC no InCor-HCFMUSP no Brasil teve início em 1981,(28) mas somente a partir de 1990 é que as operações foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica. Em 10 anos, os procedimentos foram padronizados, e este estudo analisou os dados daquele período (de 2007 a 2016) e avaliou a influência das intervenções implementadas nos procedimentos e seus resultados.
 
Tivemos quatro descobertas principais. Em primeiro lugar, observamos que as complicações cirúrgicas foram menos frequentes depois que avanços adicionais nas técnicas cirúrgicas foram implementados. O sangramento torácico ocorreu menos no grupo 3 do que nos grupos 1 e 2, e houve uma tendência a menos reoperações e complicações neurológicas. Em segundo lugar, além de estar no grupo 3, observamos que a PSAP elevada foi significativamente associada a mais complicações cirúrgicas, e uma classe NYHA mais alta foi associada a mais complicações infecciosas. Terceiro, o aumento da idade e a RVP foram significativamente associados à mortalidade intra-hospitalar. Finalmente, > 60% dos pacientes estavam em classe I 3-6 meses após a cirurgia, mas não observamos diferenças na probabilidade de sobrevida estimada entre os grupos.
 
A EAP continua sendo o padrão ouro para HPTEC, e um dos fatores que influenciam no resultado pós-cirúrgico é a experiência do centro de referência no manejo da doença. A experiência de clínicos, cirurgiões e radiologistas é essencial para fornecer indicação cirúrgica correta, remoção total da obstrução tromboembólica e manejo preciso do pós-operatório imediato e tardio.(7,29,30) Esse nível de experiência foi adquirido pela equipe local do InCor-HCFMUSP, o que provavelmente também influenciou nos resultados positivos deste estudo.
 
Como a HPTEC raramente ocorre e é difícil de diagnosticar, existem apenas alguns centros especializados em todo o mundo. Os centros mais importantes encontram-se em San Diego (EUA), Reino Unido, França e Alemanha (Europa).(15,29) Nos últimos anos, alguns centros divulgaram seus resultados pós-operatórios,(5,6,9-15) o que nos ajudou a melhorar o manejo pelas equipes cirúrgicas, clínicas e pós-operatórias.
 
Em nosso estudo (período de 10 anos), os pacientes submetidos a EAP em diferentes períodos de tempo apresentaram características basais, apresentação clínica e parâmetros funcionais e hemodinâmicos semelhantes. Aproximadamente 50% dos pacientes com HPTEC tinham múltiplos fatores de risco, sendo os mais frequentes: tabagismo (20%), insuficiência venosa crônica (13,7%), histórico familiar de tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar (10,7%), e essas variáveis ​​principais foram incluídas em nossa análise univariada. Suas taxas foram comparáveis ​​às relatadas por Cannon et al.(15) e Pepke-Zaba et al.,(29) exceto tabagismo, que não foi mencionado. Observou-se PH significativa, com valores médios elevados de RVP e PAPm, semelhantes a relatos anteriores.(12,15) Durante os procedimentos cirúrgicos, o aumento do tempo total de CEC resultou da padronização dos tempos de resfriamento, aquecimento e reperfusão nos grupos 1 e 2. Assim, houve um aumento progressivo e significativo dos tempos de resfriamento e aquecimento e redução do tempo total de reperfusão sistêmica foi provavelmente associado a um menor número de HPPC. A diminuição do número de HPPC foi possível aumentando o tempo médio de cada HPPC, permitindo a remoção segura de trombos acessíveis das artérias pulmonares. Estudos anteriores(9,10) mostraram avanços nas técnicas cirúrgicas e nos procedimentos anestésicos semelhantes aos realizados em nosso centro, que também produziram melhores resultados.
 
Em relação às complicações cirúrgicas, o sangramento do campo operatório diminuiu significativamente ao longo do tempo, semelhante aos dados de outros autores.(12) Na análise multivariada, estar no grupo 1 associou-se significativamente a mais complicações cirúrgicas do que estar no grupo 3, o que sugere a eficácia de estratégias de melhora como o uso de fios de polipropileno mais finos para a realização de arteriorrafia e cola biológica. A PSAP pré-operatória elevada foi associada a maior incidência de complicações cirúrgicas, que podem estar relacionadas à alta pressão nos vasos lesados ​​e maior incidência de sangramento. Observe que a medida não invasiva da PSAP foi realizada até 3 meses da data da cirurgia (84,67 ± 120,46 dias), e a medida invasiva das pressões pulmonares por cateterismo ventricular direito foi realizada após 3 meses da data da cirurgia (107,06 ± 194,03 dias). O aprimoramento da técnica de arteriorrafia provavelmente contribuiu para a menor ocorrência de complicações cirúrgicas. Em relação às complicações neurológicas, o AVC ocorreu em cinco pacientes do grupo 1, mas não nos grupos 2 e 3. Os resultados mostraram que quanto maior o tempo de HPPC, maior a incidência de complicações neurológicas temporárias.(12) Em nosso estudo, o tempo de HPPC não diminuiu ao longo do tempo, mas observamos aumento do tempo médio de HPPC com menor número de HPPC, o que pode ter contribuído para complicações neurológicas menos permanentes, achado original deste estudo. Além disso, a taxa de mortalidade em nosso centro foi comparável à de estudos anteriores, que mostraram taxas de 4,4% a 16%.(2,9,10,12,15) Em nosso estudo, maior idade e RVP foram associados com mortalidade intra-hospitalar, o que pode ser explicado pelo desenvolvimento de doença microvascular e/ou arteriopatia vascular secundária, contribuindo para piora do estado hemodinâmico e pior prognóstico após a cirurgia.(5,6,10,11,13,14)
 
A avaliação funcional pós-operatória por meio de avaliação clínica 3-6 meses após a alta hospitalar mostrou que > 94% dos pacientes estavam em classe funcional I-II, sugerindo melhora clínica significativa.(5,10,12,15) Embora não tenham sido observadas diferenças significativas entre os três grupos em relação aos parâmetros hemodinâmicos no pós-operatório, houve melhora importante desses valores quando comparados aos valores pré-operatórios, semelhante a relatos anteriores.(15)
 
Reconhecemos duas limitações significativas de nosso estudo. Em primeiro lugar, como um estudo retrospectivo observacional unicêntrico, confusão não medida está sempre presente, e nossos resultados devem ser interpretados como pesquisa geradora de hipóteses. Em segundo lugar, as melhorias foram realizadas em intervalos de tempo progressivamente reduzidos (60, 26 e 16 meses para os grupos 1, 2 e 3, respectivamente); no entanto, o número de operações EAP foi semelhante entre esses períodos de tempo. Esses dados revelaram que um maior número de cirurgias foi realizado com o mesmo intervalo de tempo (grupo 1, 0,6 cirurgias/mês; grupo 2, 5, 9 cirurgias/mês; grupo 3, 1, 8 cirurgias/mês).
 
No período de 10 anos, o InCor, conhecido centro de referência brasileiro em cirurgia de EAP, promoveu avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas, que estão associadas à menor ocorrência de complicações cirúrgicas e pós-operatórias. Espera-se que novos avanços na área aumentem progressivamente a qualidade de vida e a taxa de sobrevivência após esse procedimento.
 
AGRADECIMENTOS
 
Agradecemos a todos os pacientes e profissionais envolvidos neste trabalho de pesquisa. Gostaríamos de agradecer à Editage (www.editage.com) pela edição em inglês.
 
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
 
PGS: colaborou na idealização deste trabalho, construção do banco de dados, coleta de dados, análise de dados, elaboração do artigo e revisão do mesmo. MT-F: colaborou na orientação deste trabalho, desde idealização inicial até a revisão final do artigo. OFF: colaborou na construção do novo protocolo de cirurgia, realização das cirurgias, na construção do banco de dados, análise e revisão do artigo. TDA: colaborou na construção do banco de dados, análise dos dados e revisão do artigo. DON: colaborou na padronização da coleta de dados e na própria coleta de dados. LMG: colaborou na coleta de dados. FAG: colaborou na construção do novo protocolo cirúrgico e na realização das cirurgias utilizando o novo protocolo. LAH: colaborou para escrever o artigo e revisá-lo. Filomena RBGG: colaborou na construção do novo protocolo cirúrgico e na anestesia dos casos operados. FBJ: colaborou na idealização deste trabalho, construção do banco de dados, análise de dados, elaboração do artigo e revisão do mesmo.

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