Dois pacientes com diagnóstico de COVID-19, confirmado por RT-PCR, apresentaram aspectos distintos do sinal do halo invertido nas tomografias do tórax (Figura 1).

 
O sinal do halo invertido (SHI), observado em tomografias computadorizadas (TC) do tórax, é definido como uma área arredondada ou ovalar de opacidade em vidro fosco, circundada completa ou parcialmente por um anel de consolidação. Esse sinal é descrito não só na pneumonia em organização (PO), como em um amplo espectro de doenças infecciosas e não infecciosas. Embora considerado um sinal pouco específico, a cuidadosa análise de suas características morfológicas pode estreitar o diagnóstico diferencial, auxiliando o médico assistente no diagnóstico definitivo.
 
O SHI em pacientes com COVID-19 pode estar relacionado a doenças infecciosas associadas, ou se dever a fases evolutivas da própria COVID-19. As principais alterações relacionadas à COVID-19 que podem cursar com o SHI são a PO e o infarto pulmonar. Esse diagnóstico diferencial é extremamente importante, pois diferentes abordagens terapêuticas se farão necessárias. O SHI secundário à organização do processo inflamatório, com PO, se apresenta com o aspecto clássico de opacidade em vidro fosco circundada por um halo de consolidação.
 
Áreas de baixa atenuação dentro do halo, com ou sem reticulação (SHI reticular), sugerem fortemente infarto pulmonar. A localização subpleural e pulmonar inferior, bem como o derrame pleural em associação com o SHI, também podem favorecer este diagnóstico. Em relação ao SHI reticular, o estado imunológico do paciente é a informação clínica mais importante para o diagnóstico diferencial. Em pacientes imunodeficientes, a principal hipótese diagnóstica são as doenças fúngicas invasivas. Em pacientes imunocompetentes, o achado do SHI reticular, de regra, corresponde a infarto pulmonar. A fisiopatologia da doença vascular em pacientes com COVID-19 é controversa e pode envolver trombose microvascular in situ ou embolia pulmonar originada de veias pélvicas ou dos membros inferiores. Como a doença vascular pulmonar na COVID-19 envolve principalmente as artérias segmentares e subsegmentares, alguns autores sugerem que o desenvolvimento de infarto pulmonar na COVID-19 é atribuível mais frequentemente à trombose de vasos pulmonares causada por inflamação pulmonar grave e hipercoagulabilidade do que por  tromboembolismo(1,2).
 
Em conclusão, o SHI é um achado comum em TC sem contraste de pacientes com COVID-19 e pode estar relacionado a dois eventos fisiopatológicos distintos com características de imagem diferentes: o SHI com aspecto clássico, que sugere o diagnóstico de PO, e o SHI reticular, que leva ao diagnóstico de infarto pulmonar, especialmente quando acompanhado de derrame pleural, piora clínica súbita e elevação do dímero D. Nessas condições, a menos que contraindicado, a realização de angiotomografia pulmonar deve ser considerada.
 
REFERÊNCIAS
 
1.            Sales AR, Casagrande EM, Hochhegger B, Zanetti G, Marchiori E. The Reversed Halo Sign and COVID-19: Possible Histopathological Mechanisms Related to the Appearance of this Imaging Finding. Arch Bronconeumol. 2021;57(S1):70–96. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.06.029.
2.            Marchiori E, Nobre L, Hochhegger B, Zanetti G. The Reversed Halo Sign: Considera-tions in the Context of the COVID-19 Pandemic. Thromb Res 2020;195:228-30. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.08.001.