ABSTRACT

Objective: To assess cost differences between EBUS-TBNA and mediastinoscopy for mediastinal staging of non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods: This was an economic evaluation study with a cost-minimization analysis. We used a decision analysis software program to construct a decision tree model to compare the downstream costs of mediastinoscopy, EBUS-TBNA without surgical confirmation of negative results, and EBUS-TBNA with surgical confirmation of negative results for the mediastinal staging of NSCLC. The study was conducted from the perspective of the Brazilian public health care system. Only direct medical costs were considered. Results are shown in Brazilian currency (Real; R$) and in International Dollars (I$). Results: For the base-case analysis, initial evaluation with EBUS-TBNA without surgical confirmation of negative results was found to be the least costly strategy (R$1,254/I$2,961) in comparison with mediastinoscopy (R$3,255/I$7,688) and EBUS-TBNA with surgical confirmation of negative results (R$3,688/I$8,711). The sensitivity analyses also showed that EBUS-TBNA without surgical confirmation of negative results was the least costly strategy. Mediastinoscopy would become the least costly strategy if the costs for hospital supplies for EBUS-TBNA increased by more than 300%. EBUS-TBNA with surgical confirmation of negative results, in comparison with mediastinoscopy, will be less costly if the prevalence of mediastinal lymph node metastasis is = 38%. Conclusions: This study has demonstrated that EBUS-TBNA is the least costly strategy for invasive mediastinal staging of NSCLC in the Brazilian public health care system.

Keywords: Lung Neoplasms; Neoplasm Staging; Costs and cost analysis; Bronchoscopy; Mediastinoscopy.

RESUMO

Objetivo: Avaliar as diferenças de custo entre EBUS-TBNA e mediastinoscopia no estadiamento mediastinal do câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC). Métodos: Estudo de avaliação econômica com análise de custo-minimização. Utilizamos um software de análise de decisão para a construção de um modelo de árvore de decisão para comparar os custos à jusante da mediastinoscopia, de EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos e de EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos no estadiamento mediastinal do CPNPC. O estudo foi realizado sob a perspectiva do sistema público de saúde brasileiro. Foram considerados apenas os custos médicos diretos. Os resultados são apresentados em moeda brasileira (reais; R$) e em dólares internacionais (I$). Resultados: Na análise de caso base, a avaliação inicial com EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos foi a estratégia menos dispendiosa (R$ 1.254/I$ 2.961) em comparação com a mediastinoscopia (R$ 3.255/I$ 7.688) e EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos (R$ 3.688/I$ 8.711). As análises de sensibilidade também mostraram que EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos foi a estratégia menos dispendiosa. A mediastinoscopia se tornaria a estratégia menos dispendiosa se os custos com insumos hospitalares para a realização de EBUS-TBNA aumentassem mais de 300%. EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos, em comparação com a mediastinoscopia, será menos dispendiosa se a prevalência de metástase linfonodal mediastinal for ≥ 38%. Conclusões: Este estudo demonstrou que EBUS-TBNA é a estratégia menos dispendiosa para o estadiamento mediastinal invasivo do CPNPC no sistema público de saúde brasileiro.

Palavras-chave: Neoplasias pulmonares; Estadiamento de neoplasias; Custos e análise de custo; Broncoscopia; Mediastinoscopia.

INTRODUÇÃO
 
O câncer de pulmão é um importante problema de saúde, sendo a segunda causa mais frequente de câncer na população mundial e a principal causa de mortalidade por câncer, e é responsável por cerca de 1.800.000 (ou 18% das) mortes anuais por neoplasias malignas em todo o mundo.(1) O estadiamento mediastinal tem um papel importante na definição da estratégia terapêutica no câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) em estágio inicial e localmente avançado, já que a cirurgia é a base do tratamento nos estágios I e II, e a quimioterapia e quimiorradioterapia de indução ou definitiva são indicadas no tratamento de tumores em estágio III.(2) Embora a TC de tórax e a PET-TC sejam as modalidades de estadiamento mediastinal não invasivo mais utilizadas, elas nem sempre conseguem diferenciar de forma confiável os linfonodos mediastinais benignos dos malignos, pois linfonodomegalias e linfonodos positivos na PET-TC também podem ser inflamatórios, enquanto linfonodos de tamanho normal e linfonodos negativos na PET-TC podem ser malignos. As diretrizes atuais recomendam o estadiamento invasivo em pacientes com doença clínica N1 a N3, tumores de localização central ou tumores maiores que 3 cm.(3,4) A mediastinoscopia e a videomediastinoscopia são consideradas a técnica padrão ouro para o estadiamento mediastinal invasivo do câncer de pulmão há muito tempo. No entanto, o surgimento de EBUS-TBNA,(1) um procedimento minimamente invasivo capaz de fornecer informações valiosas para o diagnóstico do tumor primário e o estadiamento mediastinal,(2-4) mudou significativamente a abordagem do estadiamento do câncer de pulmão, tornando-se o método de escolha para a avaliação mediastinal invasiva do câncer de pulmão em países desenvolvidos.(5-10) De fato, duas recentes revisões sistemáticas e meta-análises de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais comparando EBUS com mediastinoscopia/videomediastinoscopia sugeriram que os dois procedimentos de estadiamento mediastinal do pulmão câncer são equivalentes, com uma menor taxa de complicações favorecendo a abordagem endossonográfica.(11,12)
 
Como um método novo sendo incorporado por diferentes sistemas de saúde, o uso de EBUS pode levar a uma mudança nos resultados clínicos e nos custos. Nosso grupo, em uma recente revisão sistemática,(13) comparou a avaliação econômica do uso de EBUS vs. mediastinoscopia no estadiamento mediastinal do câncer de pulmão e verificou que os custos com as estratégias utilizando EBUS-TBNA foram menores do que os com as estratégias utilizando a mediastinoscopia. Dois dos estudos com melhor pontuação de qualidade demonstraram que a estratégia de mediastinoscopia é menos custo-efetiva do que a estratégia de EBUS-TBNA. (14,15) Não encontramos estudos da América Latina ou da África que preenchessem os critérios de inclusão da revisão sistemática citada,(13) reforçando a importância da realização de estudos de avaliação econômica nesses locais, principalmente por causa das condições econômicas desfavoráveis e da prevalência diferenciada de doenças infecciosas, como a tuberculose, que podem alterar os achados mediastinais em pacientes com suspeita de câncer de pulmão.(7,16) No Brasil, país mais populoso da América Latina, o câncer de pulmão também é a principal causa de mortalidade por câncer.(17) A técnica de EBUS-TBNA, embora utilizada em centros de referência para o diagnóstico de câncer de pulmão, não foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS), dificultando o acesso ao procedimento. Esta avaliação econômica tem como objetivo avaliar as diferenças de custo entre EBUS-TBNA e mediastinoscopia no estadiamento mediastinal do câncer de pulmão sob a perspectiva do sistema público de saúde brasileiro, ou seja, do SUS.
 
MÉTODOS
 
Foi construído um modelo de análise de custo-minimização. Optamos por esse modelo porque a efetividade de EBUS-TBNA e da mediastinoscopia no estadiamento mediastinal do câncer de pulmão, com base nos resultados de revisões sistemáticas e meta-análises comparando as duas técnicas, é semelhante. (11,12) Além disso, os resultados em longo prazo (medidas de efetividade) de todos os pacientes com doença em estágio III são semelhantes, independentemente de quão invasiva seja a técnica de estadiamento mediastinal. Foi utilizado um programa de análise de decisão (TreeAge Pro 2020; TreeAge Software, Williamstown, MA, EUA) para a construção de um modelo de árvore de decisão a fim de comparar os custos à jusante da mediastinoscopia, de EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos e de EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos no estadiamento mediastinal do CPNPC (Figura 1).

 
Modelo de paciente
 
O modelo foi composto por uma população hipotética com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de CPNPC após TC de tórax e/ou PET-TC e indicação de investigação invasiva de linfonodo mediastinal de acordo com as diretrizes do American College of Chest Physicians para o estadiamento do CPNPC.(3)
 
Pressupostos
 
O modelo é baseado nos seguintes pressupostos:
 

1. Os pacientes encaminhados para EBUS ou mediastinoscopia são clinicamente semelhantes.


2. Todos os pacientes apresentam condições clínicas para serem submetidos à ressecção cirúrgica.


3. Os pacientes com doença mediastinal N2/N3 identificada por EBUS ou mediastinoscopia serão submetidos a trata-mento multimodal.


4. Os pacientes sem doença mediastinal N2/N3 serão submetidos à ressecção cirúrgica (considerar lobectomia e lin-fadenectomia como procedimentos ideais).


5. A especificidade dos métodos invasivos (EBUS e mediastinoscopia) é de 100%.


6. A sensibilidade e especificidade da toracotomia e dissecção linfonodal para a detecção de metástases N2/N3 são de 100%.


7. Os custos com a patologia são idênticos, independentemente do método de aquisição do tecido.


8. A sensibilidade e especificidade da EBUS são as mesmas, quer seja realizada sob sedação moderada ou anestesia geral.


9. A sensibilidade e especificidade da EBUS são as mesmas, quer seja realizada no setor de broncoscopia ou na sala de cirurgia.

 
Custos basais
 
O estudo foi realizado sob a perspectiva do SUS. Foram considerados apenas os custos médicos diretos. Os resultados são apresentados em moeda brasileira, ou seja, em reais (R$), e em dólares internacionais (I$). A conversão para I$ foi feita utilizando o fator de conversão da paridade do poder de compra (PPP, do inglês purchasing power parity) do Banco Mundial (https://data.worldbank.org/). A PPP é um deflator espacial de preços e conversor de moeda que ajusta as diferenças nos níveis de preços entre os países, permitindo assim comparações do volume do produto interno bruto e seus componentes de gastos. A PPP calculada para o Brasil em 2020 foi de 2,362. Como não há estimativas de custeio para o procedimento de EBUS-TBNA no SUS, foi realizada uma análise de microcusteio, tomando como exemplo quatro hospitais de referência conveniados ao SUS nos quais EBUS-TBNA e/ou mediastinoscopia estavam disponíveis (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Hospital Universitário Antonio Pedro e Instituto Nacional do Câncer, todos localizados no estado do Rio de Janeiro). A primeira etapa da análise de microcusteio foi criar uma planilha Excel para coletar informações relacionadas aos procedimentos de EBUS-TBNA e mediastinoscopia quanto a regime de internação hospitalar, local do procedimento (setor de broncoscopia ou centro cirúrgico), profissionais de saúde participantes, tipo de anestesia, equipamentos permanentes utilizados, insumos hospitalares e medicamentos. Essa planilha foi submetida a pneumologistas (broncoscopistas) e cirurgiões torácicos dos quatro hospitais listados acima e foi preenchida por eles. Com base nas informações obtidas junto aos profissionais dos quatro hospitais, foi realizado um levantamento de custos nos sistemas on-line do SUS para valores referentes a diárias de internação e insumos hospitalares. Os custos com pessoal do governo federal foram utilizados para calcular o valor da hora para cada profissional de saúde, como médicos (broncoscopistas, cirurgiões e patologistas), enfermeiros e técnicos de enfermagem. Os custos com cirurgia foram baseados na tabela de reembolso do SUS para lobectomia pulmonar ajustada pelos custos definidos pela análise de microcusteio. Os custos relacionados às complicações foram estimados considerando 5,47 dias de internação em enfermaria (tempo médio de internação para pacientes cirúrgicos segundo o SUS). Utilizamos a seguinte fórmula proposta por Harewood et al.(18) para o custo total de cada procedimento:
 
[(CP sem complicações) × (1 − IC)] + [(CP com complicações) × (IC)]
onde CP é o custo do procedimento e IC é o índice de complicações.
Levar em consideração os custos com as complicações na análise de custos fornece uma estimativa mais precisa dos custos envolvidos. As Tabelas 1 e 2 resumem os parâmetros de custo.

 
Outros parâmetros de entrada
 
Outros parâmetros de entrada aplicados à análise da árvore de decisão estão descritos na Tabela 3. As sensibilidades de EBUS-TBNA e da mediastinoscopia para a detecção de metástases linfonodais mediastinais (MLNM) e os índices de complicações de ambos os procedimentos foram baseados em duas revisões sistemáticas e meta-análises que compararam o uso de ambas as técnicas no estadiamento mediastinal do CPNPC.(11,12) A prevalência de MLNM foi calculada com base no banco de dados da Fundação Oncocentro de São Paulo, que mantém um registro hospitalar de câncer do estado. Os dados fornecidos pelo banco de dados abrangem o período entre 2017 e 2019, e os pacientes classificados como estágio II e III foram incluídos para a estimativa da prevalência.



 
Análise de sensibilidade
 
Análises de sensibilidade determinística unidirecional e bidirecional foram realizadas para os parâmetros de maior influência no modelo de árvore de decisão, como prevalência de MLNM, sensibilidade de EBUS-TBNA, sensibilidade da mediastinoscopia e custos com insumos hospitalares para a realização de EBUS. Optamos por adotar uma ampla faixa de variação (0,25-0,98) para a sensibilidade de EBUS-TBNA e da mediastinoscopia para acomodar diferentes cenários. Para acomodar a incerteza dos parâmetros, também realizamos uma análise de sensibilidade probabilística, na qual as incertezas em todos os valores são consideradas simultaneamente. Para a análise probabilística, foi utilizado o método de Monte Carlo, com 100.000 simulações de eventos. Assumiu-se distribuição beta e distribuição gama, respectivamente, para a incerteza das probabilidades e acurácias clínicas e dos custos.
 
Declaração de ética
 
Como o presente estudo não envolveu participantes humanos, dispensou-se a aprovação do estudo por um comitê de ética em pesquisa e o consentimento por escrito.
 
RESULTADOS
 
Análise de caso base
 
Na análise de caso base, a avaliação inicial com EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos foi a estratégia menos dispendiosa (R$ 1.254/I$ 2.961) em comparação com a mediastinoscopia (R$ 3.255/I$ 7.688) e EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos (R$ 3.688/I$ 8.711).
 
Análise de sensibilidade
 
A análise de sensibilidade unidirecional mostrou que a estratégia de EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos foi menos dispendiosa, independentemente dos valores de sensibilidade de EBUS-TBNA entre 0,25-0,98 e da prevalência de MLNM entre 0,05-0,88. A mediastinoscopia se tornaria a estratégia menos dispendiosa se os custos com insumos hospitalares para a realização de EBUS-TBNA aumentassem mais de 300% (ou seja, R$ 2.800/I$ 6.613). Comparando a estratégia de EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos e a estratégia de mediastinoscopia, o procedimento endossonográfico torna-se menos dispendioso com uma prevalência de MLNM de 38% (Figura 2). Na análise de sensibilidade bidirecional, comparamos a estratégia de EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos e a estratégia de mediastinoscopia, variando a prevalência de MLNM e a sensibilidade de EBUS-TBNA. Nesse cenário, considerando uma prevalência de MLNM de 63%, EBUS-TBNA torna-se a estratégia preferencial se a sensibilidade for igual ou superior a 54% (Figura 3). A análise de sensibilidade probabilística também mostrou que EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos foi a estratégia menos dispendiosa, com mediana de R$ 1.253/I$ 2.959 (intervalo de incerteza [II] de 95%: R$ 840/I$ 1.984—R$ 1.756/I $4.147), seguida pela mediastinoscopia, com mediana de R$3.254/I$7.685 (II95%: R$2.411/I$5.694—R$4.219/I$9.965), e por EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos, com mediana de R$3.686 /I$ 8.706 (II95%: R$ 2.882/I$ 6.807—R$ 4.594/I$ 10.851).

 
DISCUSSÃO
 
O objetivo do presente estudo foi verificar se o uso de EBUS-TBNA no estadiamento mediastinal do CPNPC seria capaz de reduzir custos em comparação com o da mediastinoscopia no SUS. Nosso estudo de custo-minimização baseado em análise de microcusteio mostrou que o estadiamento mediastinal invasivo por EBUS-TBNA sem confirmação cirúrgica de resultados negativos é a estratégia menos dispendiosa para a avaliação mediastinal nesse cenário, seguido pelo estadiamento mediastinal invasivo por mediastinoscopia e o estadiamento mediastinal invasivo por EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos. Nossos achados estão de acordo com os resultados de uma revisão sistemática de estudos de avaliação econômica comparando ambas as técnicas no estadiamento mediastinal do câncer de pulmão,(13) bem como com os achados de dois estudos anteriores de custo-minimização.(18,19)
 
Neste modelo consideramos uma prevalência de MLNM de 23% e uma sensibilidade de EBUS-TBNA e de mediastinoscopia de 87% e 86%, respectivamente. A análise de sensibilidade unidirecional mostrou que, assumindo uma prevalência de MLNM ≥ 38%, EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos torna-se menos dispendiosa do que a mediastinoscopia. O’Connell et al.(20) desenvolveram um modelo para predizer a probabilidade de MLNM em pacientes com CPNPC com base em achados de TC de tórax, PET-TC, histopatologia do tumor e localização do tumor. Levando em conta esse modelo de predição, uma prevalência de MLNM ≥ 38% estaria associada a achados positivos na TC de tórax e/ou PET-TC, o que permite inferir que uma suspeita radiológica de MLNM já indicaria o uso de EBUS-TBNA, mesmo que seja necessária a confirmação cirúrgica de resultados negativos, como estratégia mais econômica quando comparada à mediastinoscopia. A análise de sensibilidade bidirecional demonstrou que, mesmo quando consideramos uma sensibilidade de EBUS-TBNA de apenas 54%, o que é bastante improvável de acordo com os resultados da literatura,(11,12) a estratégia de EBUS-TBNA ainda seria a opção menos dispendiosa se a prevalência de MLNM fosse ≥ 63%. Além disso, de acordo com o modelo de predição desenvolvido por O’Connell et al.,(20) tal cenário representaria um paciente com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma com linfonodos mediastinais aumentados na TC de tórax e/ou com linfonodos hipermetabólicos na PET-TC.(20) Considerando apenas os custos com ambas as estratégias, o uso da mediastinoscopia se tornaria menos dispendioso que o de EBUS-TBNA somente se aumentássemos em 300% os custos com insumos hospitalares para a realização de EBUS-TBNA. Essa parece ser uma margem razoável, mas é preciso destacar que os custos com EBUS podem aumentar significativamente se o procedimento for realizado em centro cirúrgico com um grande número de funcionários e se houver necessidade de internação.
 
Nosso estudo apresenta algumas limitações. Inicialmente, como não há estimativas de custos relacionados a EBUS-TBNA no SUS, foi necessário desenvolver uma análise de microcusteio de ambas as estratégias para se aproximar dos custos envolvidos. Embora tenhamos tido o cuidado de coletar dados de quatro hospitais diferentes e informações de broncoscopistas e cirurgiões torácicos, ainda é incerto se este é um reflexo preciso dos custos do sistema de saúde em todas as regiões do Brasil. Os procedimentos de EBUS foram realizados sob sedação em dois hospitais (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e Hospital Universitário Pedro Ernesto) e sob anestesia geral em outro (Instituto Nacional do Câncer), o que torna a avaliação um tanto heterogênea. Optamos por utilizar a média dos custos entre os três hospitais no cálculo dos custos totais com EBUS-TBNA. Aproximadamente 20-30% dos serviços de saúde no Brasil são prestados pela rede privada. Adotamos a perspectiva do sistema público de saúde neste modelo, e os resultados na rede privada de saúde não seriam necessariamente os mesmos. Por fim, não levamos em consideração os custos de aquisição dos equipamentos de EBUS (processador de ultrassom exclusivo e tubo endobrônquico) e de mediastinoscopia. É evidente que os custos de aquisição de um sistema de EBUS são superiores aos de um sistema de mediastinoscopia, mesmo se considerarmos a videomediastinoscopia. Estudos anteriores publicados por Sharples et al.(21) e Callister et al.(22) levaram em consideração os custos de capital (aquisição de equipamentos) e de manutenção no cálculo de custo-efetividade e, mesmo assim, mostraram uma redução nos custos relacionados ao uso de EBUS-TBNA. O uso do equipamento em centros de referência com um grande número de procedimentos pode pagar mais rapidamente os custos de capital.
 
Em conclusão, nosso estudo de avaliação econômica com análises de custo-minimização demonstrou que o uso de EBUS-TBNA é a estratégia menos dispendiosa para a avaliação invasiva mediastinal do CPNPC no SUS. Dependendo da prevalência esperada de MLNM, mesmo o uso de EBUS-TBNA com confirmação cirúrgica de resultados negativos é menos dispendioso do que a estratégia baseada apenas na mediastinoscopia. Dada a equivalência de EBUS-TBNA e da mediastinoscopia em termos de desempenho diagnóstico, e o fato de o método endossonográfico ser mais seguro, nossos resultados sobre as vantagens de custo de EBUS-TBNA no diagnóstico de metástases mediastinais em pacientes com CPNPC fornecem evidências adicionais para seu uso clínico e implantação no SUS.
 
AGRADECIMENTOS
 
Os seguintes pneumologistas, cirurgiões torácicos e anestesiologistas forneceram informações para a análise do microcusteio do presente estudo: Carlos Henrique Boasquevisque e Viviana Ugento (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho); Luis Felipe Júdice e Omar Mourad (Hospital Universitário Antonio Pedro); Carlos Eduardo Lima, Thiago Mafort e Denis Muniz Ferraz (Hospital Universitário Pedro Ernesto); e Mauro Musa Zamboni (Instituto Nacional do Câncer).
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
JPSM: desenho do estudo e redação do manuscrito. JRLS: planejamento do estudo e supervisão do projeto. AS: interpretação dos resultados e supervisão do projeto. RES: construção do modelo e da estrutura computacional e análise dos dados. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
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