ABSTRACT

Vulnerable populations, such as migrants and refugees, have an increased risk of tuberculosis disease, especially in the first years after arrival in the host country. The presence of migrants and refugees in Brazil exponentially grew over the period between 2011 and 2020, and approximately 1.3 million migrants from the Global South were estimated to be residing in Brazil, most of whom from Venezuela and Haiti. Tuberculosis control programs for migrants can be divided into pre- and post-migration screening strategies. Pre-migration screening aims to identify cases of tuberculosis infection (TBI) and can be carried out in the country of origin (pre-entry) or in the destination country (at entry). Pre-migration screening can also detect migrants at an increased risk of developing tuberculosis in the future. High-risk migrants are then followed up in post-migration screening. In Brazil, migrants are considered a priority group for the active search for tuberculosis cases. However, there is no recommendation or plan regarding screening for TBI in migrants and refugees. Ensuring prevention, diagnosis, and treatment for TBI and tuberculosis disease in migrant populations is an important aspect of tuberculosis control and elimination. In this review article, we address epidemiological aspects and access to health care for migrants in Brazil. In addition, the migration medical screening for tuberculosis was reviewed.

Keywords: Tuberculosis/diagnosis; Tuberculosis/therapy; Tuberculosis/prevention & control; Transients and migrants.

RESUMO

Populações vulneráveis, como imigrantes e refugiados, apresentam maior risco de tuberculose doença, especialmente nos primeiros anos após a chegada ao país de acolhimento. A presença de imigrantes e refugiados no Brasil cresceu exponencialmente no período entre 2011 e 2020, sendo estimado que aproximadamente 1,3 milhão de imigrantes do Sul Global residiam no Brasil, a maioria proveniente da Venezuela e do Haiti. Os programas de controle da tuberculose para imigrantes podem ser divididos em estratégias de triagem pré- e pós-migração. A triagem pré-migração visa identificar casos de tuberculose infecção (TBI) e pode ser realizada no país de origem (pré-entrada) ou no país de destino (no momento da entrada). A triagem pré-migração também pode detectar imigrantes com maior risco de desenvolver tuberculose no futuro. Os imigrantes de alto risco são então acompanhados na triagem pós-migração. No Brasil, os imigrantes são considerados um grupo prioritário para a busca ativa de casos de tuberculose. No entanto, não há recomendação ou plano sobre triagem para TBI em imigrantes e refugiados. Garantir a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da TBI e da tuberculose doença em populações imigrantes é um aspecto importante do controle e eliminação da tuberculose. Neste artigo de revisão, abordamos aspectos epidemiológicos e acesso à saúde para imigrantes no Brasil. Além disso, revisou-se a triagem médica de imigrantes para tuberculose.

Palavras-chave: Tuberculose/diagnóstico; Tuberculose/terapia; Tuberculose/prevenção & controle; Migrantes.

INTRODUÇÃO
 
A tuberculose é uma grande preocupação de saúde pública em muitos países e continua sendo uma das principais causas de morte em todo o mundo.(1) Populações vulneráveis, como imigrantes e refugiados, apresentam maior risco de desenvolver tuberculose, especialmente nos primeiros anos após a chegada ao país de acolhimento. (2-5) A taxa de incidência de tuberculose no país de origem geralmente influencia o risco de tuberculose infecção (TBI) e de tuberculose doença (TBD), embora a tuberculose possa ser igualmente ou mais prevalente no país de destino.(6-8)
No entanto, determinantes sociais e comportamentais na chegada, como discriminação e adversidades econômicas, podem contribuir para o aumento do risco de tuberculose durante o processo de migração.(3,9) Garantir a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da TBI e da TBD em populações imigrantes é um aspecto importante do controle e eliminação da tuberculose.(10,11) Neste artigo de revisão, abordamos aspectos epidemiológicos e acesso à saúde para imigrantes no Brasil. Além disso, revisou-se a triagem médica de imigrantes para tuberculose.
 
EPIDEMIOLOGIA
 
A presença de imigrantes e refugiados cresceu exponencialmente no período entre 2011 e 2020 no Brasil. Nessa década, houve a chegada de novos fluxos migratórios vindos de diferentes regiões do Sul Global, e, nos últimos anos, houve a consolidação de imigrantes latino-americanos, em sua maioria haitianos e venezuelanos, compondo as principais nacionalidades no país.(12)
 
A consolidação do Brasil como potência emergente, membro dos BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) e organizador de grandes eventos mundiais (Copa do Mundo de 2014 e Olimpíadas de 2016), bem como a valorização da moeda nacional em relação ao dólar e baixas taxas de desemprego, foram fatores determinantes para a imagem internacional do país como um lugar de oportunidades e fizeram com que as redes migratórias do Sul Global começassem a se fortalecer em direção ao Brasil. Assim, imigrantes de diferentes origens do Sul Global, como haitianos, senegaleses, congoleses, guineenses, bengalis, ganenses, paquistaneses, entre outros, começaram a chegar às fronteiras brasileiras.(13)
 
Alguns eventos aceleraram os fluxos migratórios para o Brasil, como é o caso das duas principais nacionalidades hoje no país, haitianos e venezuelanos. O fluxo da imigração haitiana para o Brasil teve início após o terremoto no Haiti em 12 de janeiro de 2010 e as consequentes crises humanitárias. Além disso, em 2012, os furacões Issac e Sandy atingiram o país, destruindo sua produção agrícola. Por outro lado, a crise econômica e social na Venezuela, a partir de meados dessa década, intensificou o fluxo venezuelano para o Brasil, especialmente após 2016.(12)
 
De acordo com dados do censo demográfico brasileiro, havia 592.570 imigrantes residentes no Brasil em 31 de julho de 2010, sendo as duas principais nacionalidades a portuguesa e a japonesa. Entre as vinte nacionalidades mais importantes, havia outras oito nacionalidades de países do hemisfério norte (Itália, Espanha, EUA, Alemanha, França, Coreia do Sul, Escócia e Polônia). Entre 2011 e 2020, estima-se que aproximadamente 1,3 milhão de imigrantes residiam no Brasil, sendo a maioria venezuelanos e haitianos. Nesse período, entre os dez principais países natais dos imigrantes, apenas os EUA e a França localizam-se no Norte Global.(12)
 
Com relação aos refugiados, no final de 2020, 4,6 milhões de pessoas com status de refugiado viviam nas Américas. Venezuelanos (73,7%), haitianos (18,6%) e cubanos (5,6%) representavam juntos 97,9% do total de solicitações na última década.(12)
 
O número de novos casos de tuberculose em imigrantes no Brasil nos anos de 2018, 2019, 2020, 2021 e 2022 foi de 568, 543, 477, 452 e 422, respectivamente. Do total de casos de tuberculose, 0,6% ocorreu em imigrantes; taxas mais altas foram encontradas em Roraima (19,83%), Distrito Federal (3,87%), Santa Catarina (1,30%) e São Paulo (1,12%). A maioria dos imigrantes com tuberculose eram homens > 15 anos de idade. Cerca de 4-5% dos casos ocorreram na faixa etária de 0-14 anos. A forma mais comum foi a tuberculose pulmonar (em 81,2%), seguida da tuberculose extrapulmonar (em 13,3%) e da tuberculose pulmonar mais extrapulmonar (em 5,5%).(14)
 
ACESSO À SAÚDE
 
Os imigrantes/refugiados apresentam vulnerabilidades intrínsecas que podem levar a desigualdades no acesso à saúde. Algumas das principais barreiras ao acesso dos imigrantes à saúde são: diferenças culturais, situação socioeconômica, dificuldades linguísticas, falta de documentação, falta de histórico médico, isolamento social, falta de informações sobre o acesso a serviços de saúde, racismo e xenofobia.(15,16) Além disso, eles podem encontrar restrições ao atendimento de estrangeiros no sistema público de saúde local.(16)
 
A legislação brasileira está em consonância com as recomendações de agências internacionais sobre o acesso à saúde de imigrantes e refugiados. A Lei 8.666/1990 regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS), e a Lei 13.445/2018 regulamenta a migração no país garantindo o direito à saúde para os imigrantes no território brasileiro, independentemente de sua situação migratória. Na verdade, como o Brasil é o único país da América do Sul com um sistema de saúde público gratuito e universal, vários imigrantes entram no país para tratamentos de saúde. No entanto, não existe uma política pública específica para imigrantes, com exceção da lei municipal 16.478/2016, que estabelece uma política de saúde para a população imigrante na cidade de São Paulo.(17) Mesmo assim, em virtude dos programas de saúde da família, dos programas de agentes comunitários e da universalidade do SUS, os imigrantes acabam recebendo assistência médica em alguns casos, como a tuberculose.(12)
 
Um estudo com imigrantes haitianos no Brasil mostrou que as principais dificuldades encontradas no acesso à saúde foram a barreira linguística, questões culturais (conflitos com a medicina tradicional haitiana), problemas com horários (necessidade de faltar ao trabalho para buscar atendimento) e demora no atendimento.(15) Outros obstáculos encontrados pelos imigrantes foram episódios de não atendimento nos serviços de emergência, falta de medicamentos ou falta de informações sobre como obtê-los.(18) Por outro lado, as equipes de saúde também enfrentam desafios no atendimento aos imigrantes, como dificuldades em relação ao idioma dos imigrantes e à localização dos pacientes em virtude da mudança frequente de residência ou do medo de revelar o endereço no caso dos refugiados.(15,19)
 
TRIAGEM MÉDICA DE IMIGRANTES PARA TUBERCULOSE
 
A OMS recomenda o uso de radiografia de tórax (RT) para triagem de tuberculose entre imigrantes de países com alta incidência de tuberculose e o uso do teste tuberculínico (TT) ou de ensaios de liberação de IFN-γ (IGRA, do inglês interferon-gamma release assays) para triagem de TBI.(20-22) A triagem sistemática de imigrantes utilizando RT na chegada ao país de destino e a de imigrantes de locais com alta carga de tuberculose utilizando TT e/ou IGRA foram sugeridas pelo Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças.(23) No Brasil, desde 2015, os dados sobre tuberculose em imigrantes são inseridos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, os imigrantes são considerados um grupo prioritário para a busca ativa de casos de tuberculose, sendo que a tuberculose deve ser investigada em imigrantes com tosse de qualquer duração.(24) No entanto, não há recomendação ou plano sobre triagem para TBI em imigrantes e refugiados.
 
Os programas de controle da tuberculose para imigrantes podem ser divididos em estratégias de triagem pré-migração e pós-migração.(25,26) A triagem pré-migração visa identificar casos de TBI e pode ser realizada no país de origem (pré-entrada) ou no país de destino (no momento da entrada). Essa triagem geralmente inclui avaliação de sintomas, RT e baciloscopia e/ou cultura de escarro.(6,27-29) A triagem pré-migração também pode detectar imigrantes com maior risco de desenvolver tuberculose no futuro. A triagem de TBI pré-entrada ou no momento da entrada é importante, pois entre 3% e 30% já estão infectados antes da entrada.(30) Um estudo nos Países Baixos mostrou uma prevalência de TBI de 20% entre imigrantes.(31) No Brasil, a proporção de TBI entre imigrantes varia entre 23,5% e 46,1%, dependendo do local do estudo.(32) Na verdade, os primeiros 2-5 anos após a chegada ao país de destino é o período com maior risco de desenvolvimento de TBD, o que justifica, em muitos casos, o tratamento preventivo da tuberculose pré-entrada ou no momento da entrada. (6,23,33,34)
 
Imigrantes com anormalidades na RT, histórico de tuberculose (tratada ou não) ou histórico de contato próximo com um paciente com TBI identificada durante a triagem pré-migração são considerados imigrantes de alto risco e são então acompanhados na triagem pós-migração.(25)
 
A triagem sistemática para tuberculose é recomendada em vários países; no entanto, os procedimentos variam de país para país. Em um estudo realizado em 2016,(35) 36 programas nacionais de tuberculose, representativos de países europeus com incidência baixa e intermediária de tuberculose, responderam a um questionário sobre triagem e práticas de manejo entre refugiados. Entre esses programas, 31 (86,1%) e 19 (52,8%) relataram triagem para TBD e TBI, respectivamente. Em outro estudo recente,(27) foi realizada uma pesquisa envolvendo 1.055 respondentes de 80 países e territórios. Os participantes concordaram com relação à vigilância da tuberculose e às práticas de controle de infecção. No entanto, eles discordaram sobre o diagnóstico e manejo da TBD e da TBI, especialmente com relação a quais esquemas terapêuticos para TBI e quais indicações de hospitalização devem ser adotados.
 
PLANO DE TRIAGEM DE TUBERCULOSE PARA IMIGRANTES/REFUGIADOS SUGERIDO PARA USO NO BRASIL
 
O Quadro 1 lista os principais itens a serem observados para a elaboração de um plano de triagem de TBD/TBI para imigrantes, adaptado para uso no Brasil. Essa lista é baseada nas recomendações da European Respiratory Society (Sociedade Respiratória Europeia) e da European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Região Europeia da União Internacional Contra Tuberculose e Doenças Pulmonares).(10) A Figura 1 mostra um fluxograma sugerindo como avaliar TBD/TBI em imigrantes/refugiados.
 

 
Há um consenso de que garantir o acesso a serviços de saúde e educação em saúde, bem como fornecer serviços de tuberculose culturalmente apropriados, são componentes-chave dos programas de triagem de TBD e TBI para imigrantes e refugiados.(23,33,36) Nesse sentido, um grupo de pesquisadores no Brasil desenvolveu uma cartilha educativa como ferramenta de apoio à prevenção e ao tratamento da tuberculose para imigrantes e refugiados, no âmbito da Organização Pan-Americana da Saúde. O objetivo da cartilha é facilitar o conhecimento sobre as formas de prevenção e tratamento da tuberculose, com linguagem simples e acessível a adultos e crianças. O material foi elaborado em três idiomas: português, espanhol e warao (língua de um povo indígena da Venezuela) e foi distribuído em quatro cidades brasileiras.(37)
 
PERGUNTAS DE PESQUISA
 
Além de implementar um plano de triagem para tuberculose para imigrantes, é importante promover pesquisas sobre questões relacionadas à migração. (9) O Quadro 2 apresenta sugestões de perguntas de pesquisa sobre TBD e TCI em imigrantes/refugiados.
 

 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
 
A crescente população de imigrantes e refugiados no Brasil requer prevenção, diagnóstico e tratamento efetivos da TBI e da TBD, particularmente durante a pandemia de COVID-19 e na fase pós-pandêmica. (38) A OMS recomenda a triagem sistemática de imigrantes originários de locais com alta carga de tuberculose. A triagem pré-migração deve ser integrada ao acompanhamento pós-migração de imigrantes de alto risco para garantir o controle adequado da tuberculose.
 
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
 
DRS: conceituação, metodologia, administração do projeto e redação do manuscrito. FCQM, FDCJ, RC e LD: conceituação, metodologia e redação e revisão do manuscrito. GBM: conceituação, metodologia e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
REFERÊNCIAS
 
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