ABSTRACT

Asbestos was largely used in Brazil. It is a mineral that induces pleural and pulmonary fibrosis, and it is a potent carcinogen. Our objective was to develop recommendations for the performance of adequate imaging tests for screening asbestos-related diseases. We searched peer-reviewed publications, national and international technical documents, and specialists' opinions on the theme. Based on that, the major recommendations are: Individuals exposed to asbestos at the workplace for = 1 year or those with a history of environmental exposure for at least 5 years, all of those with a latency period > 20 years from the date of initial exposure, should initially undego HRCT of the chest for investigation. Individuals with pleural disease and/or asbestosis should be considered for regular lung cancer monitoring. Risk calculators should be adopted for lung cancer screening, with a risk estimate of 1.5%.

Keywords: Asbestosis/diagnosis; Asbestosis/prevention & control; Environmental exposure; Occupational exposure.

RESUMO

O amianto foi amplamente utilizado no Brasil. É um mineral que induz fibrose pleural e pulmonar, e é um potente carcinógeno. Nosso objetivo foi desenvolver recomendações para a realização de exames de imagem adequados para triagem de doenças relacionadas ao amianto. Buscamos publicações revisadas por pares, documentos técnicos nacionais e internacionais e opiniões de especialistas sobre o tema. Com base nisso, as principais recomendações são: indivíduos expostos ao amianto no local de trabalho por ≥ 1 ano ou aqueles com histórico de exposição ambiental por pelo menos 5 anos, todos aqueles com período de latência > 20 anos a partir da data da exposição inicial, devem inicialmente realizar TCAR de tórax para investigação. Indivíduos com doença pleural e/ou asbestose devem ser considerados para monitoramento regular de câncer de pulmão. Calculadoras de risco devem ser adotadas para triagem de câncer de pulmão, com estimativa de risco de 1,5%.

Palavras-chave: Asbestose/diagnóstico; Asbestose/prevenção & controle; Exposição ambiental; Exposição ocupacional.

INTRODUÇÃO
 
Amianto é um termo geral que se refere a um grupo heterogêneo de minerais naturais que ocorrem na forma de fibras (razão comprimento/diâmetro ≥ 3:1), compostos principalmente de silicatos de magnésio hidratados e um conteúdo variável de outros cátions, como ferro, alumínio e sódio.(1)
 
O amianto tem sido empregado em diferentes setores produtivos da indústria de transformação devido às suas propriedades físicas e químicas de resistência ao calor, mesmo em altas temperaturas, baixa densidade, flexibilidade, resistência mecânica e química, e também devido ao seu baixo custo.
 
As fibras inaladas podem causar um espectro de doenças, incluindo câncer de pulmão; mesotelioma maligno da pleura, peritônio, pericárdio e túnica vaginal; câncer de laringe e ovário; doenças pleurais não malignas; asbestose; e obstrução do fluxo de ar.(2,3) Evidências menos consistentes mostraram que elas estão associadas a uma maior incidência de fibrose retroperitoneal.(3) A exposição ao amianto é o principal fator de risco para câncer ocupacional em todo o mundo e uma causa significativa de doença e incapacidade.(4)
 
A incidência e prevalência dessas doenças estão intimamente relacionadas à exposição ocupacional e ambiental ao amianto, como trabalhadores em mineração e processamento de amianto, bem como trabalhadores em indústrias de produtos manufaturados, como cimento-amianto, peças automotivas, produtos têxteis, materiais de isolamento térmico e outros. Parentes de trabalhadores expostos e pessoas que vivem em comunidades ao redor de áreas de mineração e industriais também enfrentam risco de exposição.(5,6)
 
Não há marcadores sorológicos nem outros tipos de marcadores para o diagnóstico precoce das doenças relacionadas à exposição ao amianto mencionadas. Para doenças pleuropulmonares, objeto do presente documento, a imagem de tórax é o método de detecção usado globalmente.
 
No Brasil, apesar dos esforços para restringir a produção e o uso do amianto, o número de casos notificados de doenças relacionadas ao amianto ainda é muito menor do que as estimativas,(7,8) o que reforça a necessidade de desenvolvimento de programas estruturados para o rastreamento dessas doenças, com a incorporação de métodos de imagem mais sensíveis, como a TC de tórax.(9-13)
 
OBJETIVO
 
Desenvolver recomendações para o rastreio de doenças pleuropulmonares relacionadas com a exposição ao amianto através da realização de exames de imagem.
 
MÉTODOS
 
Foi elaborada uma revisão narrativa da literatura sobre diagnóstico por imagem de doenças não malignas relacionadas ao amianto e triagem de câncer de pulmão em indivíduos expostos ao amianto. A literatura usada no desenvolvimento deste documento abrangeu publicações revisadas por pares e documentos de instituições nacionais e internacionais. Com base nessa revisão narrativa, um painel de especialistas composto por pneumologistas e um radiologista com experiência na área propôs recomendações para o diagnóstico e monitoramento de indivíduos expostos ao amianto.
 
EPIDEMIOLOGIA
 
A exposição ao amianto é um dos principais fatores de risco ocupacional para doenças respiratórias e tem o maior impacto na morbidade e mortalidade. Estimativas globais para 2019 revelaram que 239,3 mil mortes e 4,189 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade derivam da exposição ao amianto.(4) O maior impacto está associado ao câncer de pulmão, no qual o amianto é responsável por aproximadamente 10% das mortes globais, sem mencionar milhares de casos de mesotelioma de membranas serosas diagnosticados anualmente.(4,14) Estimativas globais para o mesmo ano sugerem que o câncer de pulmão tem a maior incidência (2,26 milhões) e a maior mortalidade (2,04 milhões) entre os cânceres.(4,15)
 
No Brasil, um estudo transversal envolvendo ex-trabalhadores de cimento-amianto que foram empregados predominantemente nas décadas de 1960 e 1970 encontrou uma alta prevalência de doenças não malignas relacionadas ao amianto e uma redução progressiva na prevalência entre aqueles empregados na década de 1980,(16) uma tendência previsível devido às pressões para a proibição do amianto, o que causou uma redução lenta no uso do amianto. Dados de outros países(17) e dados globais(14) indicaram uma redução mais lenta na mortalidade, variando entre os países e com um impacto maior previsto a partir de 2030. Um estudo ecológico sugeriu maior mortalidade por câncer de pulmão em homens e mulheres, por mesotelioma em homens e por câncer de ovário em mulheres em um conjunto de municípios que abrigavam fábricas de cimento-amianto e/ou mineração de amianto no Brasil,(18) corroborando outro estudo que encontrou evidências de uma importante subnotificação de casos de doenças relacionadas ao amianto no país.(19)
 
É importante lembrar que o tabagismo é o principal fator de risco para câncer de pulmão, seguido pela exposição ao amianto e poluição do ar,(4,15) e está bem estabelecido que a exposição ao amianto e à fumaça do tabaco apresenta um sinergismo positivo, ou seja, o risco associado de ambas as exposições é maior do que a soma dos respectivos riscos para incidência de câncer de pulmão.(20,21) A prevalência da soma de fumantes e ex-fumantes no Brasil e no mundo ultrapassa 40% da população acima de 18 anos, sendo maior no sexo masculino,(22,23) ou seja, um grande número de trabalhadores adultos pode ter sido exposto aos dois fatores de risco: amianto e tabagismo.
 
Estudos indicam que a exposição ocupacional ao amianto está associada a um risco relativo de incidência de câncer de pulmão de 2 a 10 vezes maior em comparação à população em geral, e tem uma relação dose-resposta com a concentração de fibras no ambiente de trabalho e a exposição cumulativa,(24) sem mencionar o efeito sinérgico com outros carcinógenos, como os presentes na fumaça do tabaco.(20)
 
MÉTODOS DE IMAGEM
 
A radiografia de tórax é o exame exigido pela legislação brasileira de segurança e medicina do trabalho(25) para o monitoramento periódico de trabalhadores expostos à poeira mineral. A radiografia de tórax periódica tem como vantagens a interpretação padronizada pelos critérios da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da Organização Internacional do Trabalho(26) e a baixa dose de radiação. Embora seja amplamente utilizada e esteja em conformidade com a legislação brasileira de segurança do trabalho,(25) a radiografia de tórax perdeu relevância com o advento da TC, principalmente com a redução drástica da radiação ionizante possibilitada pelos novos aparelhos de tomografia.(27)
 
Está bem estabelecido que a TC de tórax é mais sensível para o diagnóstico de doenças relacionadas à exposição ao amianto.(9,13) A TCAR, incluindo a TC de tórax de baixa dosagem,(28) fornece um diagnóstico mais preciso de doenças pulmonares intersticiais, como a asbestose, e de espessamento pleural, como placas pleurais. Além disso, é mais indicada para o diagnóstico precoce de nódulos pulmonares. Entre 20% e 50% das anormalidades pleurais visualizadas em autópsias e imagens de TC não são visualizadas em radiografias, e 15-30% dos indivíduos com radiografias interpretadas como normais apresentam anormalidades sugestivas de asbestose na TCAR. Além de maior sensibilidade e especificidade, a TCAR de tórax também apresenta menor variabilidade entre leitores experientes de radiografia de tórax quando comparada à radiografia. (2,9 13,16,29) Os padrões das imagens tomográficas também permitem melhorar o diagnóstico diferencial entre asbestose e doenças pulmonares intersticiais de outras etiologias(30,31) e uma maior precisão na identificação de nódulos pulmonares.(32,33)
 
No cenário atual, a maioria dos indivíduos expostos ao amianto apresenta doses de exposição menores porque começaram a trabalhar na década de 1980, década em que se iniciaram os movimentos e ações para restringir e eliminar o uso do amianto. Embora tais movimentos e ações tenham tido alcance reduzido, eles conseguiram promover um melhor controle ambiental e proibir o uso de anfibólios. Como consequência, os indivíduos expostos podem apresentar anormalidades sutis, tanto na pleura quanto no parênquima. Além disso, indivíduos com histórico de tabagismo, enfisema e/ou bronquite crônica ou outras doenças pulmonares relacionadas ao tabaco, idade avançada, insuficiência cardíaca, obesidade e outras exposições a poeira ou partículas podem apresentar anormalidades radiográficas que dificultam a identificação adequada da asbestose e reduzem a precisão da interpretação.(2,13,30,31,34,35)
 
As sociedades especializadas na área torácica há muito tempo vêm indicando o uso da TCAR de tórax para diagnosticar doenças pulmonares intersticiais. (36) Portanto, não há justificativa para não indicar a TCAR para o diagnóstico e monitoramento de doenças intersticiais em geral e restringi-la no caso de doenças intersticiais ocupacionais, como a asbestose.
 
Por outro lado, a identificação de anomalias não malignas, especialmente a asbestose,(21) mas também as placas pleurais,(37,38) permite avaliar a inclusão destes indivíduos no grupo de alto risco para desenvolver câncer do pulmão e garantir que sejam monitorizados.
 
Além disso, estudos realizados nos últimos 20 anos mostraram que a sensibilidade da TCAR de baixa dosagem (TCAR-BD), com menor exposição à radiação para detectar anormalidades pulmonares intersticiais é aparentemente semelhante à da tomografia de cortes finos convencional (TCAR), e ambas são superiores à tomografia convencional inicial mais antiga,(38-42). Um estudo envolvendo 2.760 trabalhadores de armas nucleares potencialmente expostos ao amianto descobriu que a TCAR-BD permitiu a detecção de 3,7 vezes mais placas pleurais e cinco vezes mais doenças pulmonares intersticiais do que a radiografia de tórax.(33)
 
Esses resultados estimularam a realização de estudos com foco no rastreamento de longo prazo para o diagnóstico precoce de câncer de pulmão,(25) o que demanda exames repetidos com o uso da TCAR-BD e, mais recentemente, da TCAR ultra-BD.(41-44) No passado, a dose de radiação de uma tomografia de tórax convencional costumava ser maior do que a dose de 100 radiografias de tórax. Estudos comparativos mostraram que a exposição por exame foi reduzida com o uso da tomografia helicoidal de baixa dose equipada com um número maior de detectores (32 ou mais) e novos algoritmos para reconstrução de imagem. Tais estudos encontraram exposições à radiação, medidas em milisieverts (mSv), de 0,16 mSv e 1-2 mSv de TCAR ultra-BD e TCAR-BD, respectivamente, em comparação com 0,05 mSv e 0,24 mSv de radiografia de tórax lateral e posteroanterior, sendo as imagens adquiridas com qualidade apropriada.(43-46) O risco da TCAR não é zero, mas é muito menor do que os benefícios relacionados à redução da mortalidade por câncer de pulmão revelados por muitos estudos conduzidos com populações de risco. Embora não seja possível produzir estimativas precisas, o risco estimado(47) é calculado com base nos efeitos da radiação da exposição às bombas atômicas de Hiroshima e Nagasaki. Dessa forma, estima-se o risco de que a exposição anual de um indivíduo de 50 a 75 anos à radiação da TCAR-BD seja de 1,8% (IC 95%: 0,5-5,5%), muito inferior à redução de mortalidade encontrada em diferentes estudos de rastreamento, que varia entre 15% e 30%.(27,48-50)
 
Como os estudos têm demonstrado uma inclinação favorável à utilização da TCAR no rastreamento do câncer de pulmão, seu uso passou a ser recomendado nos EUA,(48-50) em países europeus,(51) pelo Collegium Ramazzini,(27) e, recentemente, pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,(52) para indivíduos que preencham os critérios sugeridos nos estudos, centrados no principal fator de risco: o tabagismo. Uma das preocupações nos estudos de rastreamento é o sobrediagnóstico de nódulos não neoplásicos, levando a procedimentos que têm impacto negativo nos pacientes. No entanto, análises de muitos estudos internacionais e brasileiros têm mostrado apenas algumas complicações relevantes e que os benefícios superam os riscos.(50-52)
 
O risco de câncer de pulmão de indivíduos com histórico de exposição ocupacional ao amianto é comparável ou maior do que o de indivíduos que atendem aos critérios clássicos de elegibilidade para programas de triagem de câncer de pulmão com TCAR-BD,(49,53,54) mesmo que tenham sido ex-fumantes por mais de 15 anos ou tenham fumado menos de 20 anos-maço. Uma diretriz recente da American Cancer Society(49) recomenda, entre outras atualizações, que o número de anos desde a cessação do tabagismo não deve ser mais um critério de elegibilidade para inclusão em programas de triagem, o que é algo que outros estudos, como aqueles que sugerem o uso de calculadoras de risco,(55-57) já fazem.
 
Um modelo desenvolvido na Inglaterra para avaliar a previsão de risco com base em um estudo de coorte envolvendo mais de 18 milhões de indivíduos revelou que a exposição ao amianto é um dos principais fatores de previsão de risco para câncer de pulmão.(57)
 
RECOMENDAÇÕES
 
1. Para todos os indivíduos com histórico de exposição ocupacional ao amianto por pelo menos um ano, ou exposição doméstica (familiares de trabalhadores expostos por meio de roupas com probabilidade de contaminação ou exposição a produtos de amianto trazidos para uso dentro do domicílio) ou exposição ambiental (indivíduos que vivem perto de empresas de mineração ou fábricas envolvidas na fabricação de produtos de amianto) por pelo menos 5 anos, com latência de 20 anos ou mais, a recomendação é que, além da avaliação clínica e funcional, sejam submetidos à TCAR de tórax como primeiro exame de imagem (Tabela 1).

Com base nos achados obtidos através das imagens e nos aspectos clínicos e funcionais, os indivíduos podem ser acompanhados através de critérios definidos de acordo com o risco potencial, conforme segue:
 
1.1. Indivíduos com idade entre 50 e 75 anos que apresentem placas pleurais e/ou espessamento pleural difuso, com ou sem atelectasia redonda, e/ou sinais compatíveis com asbestose, principalmente presença de pontos e linhas subpleurais, espessamento dos septos interlobulares, bandas parenquimatosas, opacidades em vidro fosco, perfusão em mosaico nos casos iniciais e, nos casos mais avançados, também bronquiectasias de tração e faveolamento,(2,58,59) além de avaliação clínica prévia, devem ser submetidos à avaliação da função respiratória, que deve ser minuciosa sempre que possível (não somente espirometria), com determinação da DLCO. Caso atendam aos critérios de inclusão, como ausência de comorbidades que imponham limitações aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em caso de diagnóstico de câncer, esses devem ser acompanhados conforme item 1.2 abaixo.
 
1.2. Recomenda-se o rastreamento anual de câncer de pulmão aos serviços que atendem aos requisitos sugeridos nos estudos e recomendações.(27,49-52,60) Tais serviços devem planejar a realização oportuna dos exames, incluindo reavaliações de acordo com a indicação dos nódulos encontrados, e a realização de procedimentos de diagnóstico, acompanhamento e tratamento, com uso da TCAR-BD para minimizar os riscos de exposição à radiação.
 
2. Indivíduos com idade entre 50 anos e até 75 anos com exposição ocupacional ao amianto por um ano ou mais ou exposição doméstica e/ou ambiental por 5 anos ou mais, com latência de 20 anos ou mais, para qualquer uma das condições de exposição, mesmo que não apresentem doenças relacionadas ao amianto no momento, devem ser considerados expostos de forma significativa e avaliados por meio do uso de calculadoras de risco para inclusão no programa de triagem com o uso de TCAR-BD de tórax. Caso não atendam a tais critérios, podem ser incluídos no programa de triagem por meio dos demais fatores avaliados pelas calculadoras.
 
3. O rastreio com TCAR-BD de tórax deve ser realizado em indivíduos com histórico de exposição ocupacional ao amianto que preencham os critérios descritos acima se a sua estimativa de risco para câncer de pulmão for de pelo menos 1,5% de acordo com o Liverpool Lung Project (https://liverpoollungproject.org.uk/MLRV3/MLRCalculation.html) ou calculadoras Can Predict.(55-57)1
 
4. Para a avaliação de exames de TC no programa de rastreamento de câncer de pulmão, deve-se utilizar a classificação dos achados e os critérios diagnósticos recomendados pelo Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS),(61) ferramenta recomendada em programas de rastreamento de câncer de pulmão. (51,54-57)
 
5. Todos os serviços envolvidos em programas de rastreamento de câncer de pulmão devem ter o apoio de programas de cessação do tabagismo.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
O diagnóstico e o registro de doenças ocupacionais têm sido historicamente inadequados e limitados por muitas razões, como a educação deficiente dos profissionais de saúde e a falta de serviços especializados no Brasil. Doenças respiratórias decorrentes da exposição ao amianto estão incluídas neste contexto. Diagnosticar doenças relacionadas ao amianto é necessário para melhorar o monitoramento da saúde dos pacientes. Além disso, com tal diagnóstico, o Brasil pode ter conhecimento preciso das repercussões do uso do amianto, e as vítimas terão o direito de buscar indenização se desejarem, seja do Estado (previdência social, cuidados ambientais) ou das empresas que geraram a exposição.
 
O presente documento representa a posição do Comitê de Doenças Ambientais e Ocupacionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sobre o rastreamento, diagnóstico e acompanhamento das doenças relacionadas ao amianto, com o objetivo principal de melhorar seu reconhecimento e monitoramento.
 
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
 
Todos os autores participaram de uma ou mais etapas de desenvolvimento dessas recomendações e todos leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
 
CONFLITOS DE INTERESSE
 
Nenhum declarado.
 
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