ABSTRACT

Lung cancer is a multifactorial disease. Hereditary, genetic, and environmental factors interact in its genesis. The principal risk factor for lung cancer is smoking. However, the workplace provides an environment in which there is a risk of exposure to carcinogens. The International Agency for Research on Cancer currently lists 19 substances/work situations/occupations that have been proven to be associated with lung cancer (group 1). Thorough occupational history taking is not widely practiced in patients with lung cancer, which has a negative impact on the investigation of causality and, consequently, on the identification of cases of occupational cancer. The objectives of this review were to list the agents that are recognized as causes of lung cancer, to discuss the contribution of occupation to the development of the disease, to cite national studies on the subject, and to propose a list of procedures that are essential to the appropriate investigation of causality between lung cancer and occupation.

Keywords: Lung neoplasms; Occupational diseases; Occupations; Carcinogens.

RESUMO

O câncer de pulmão é multicausal. Fatores hereditários, genéticos e ambientais interagem na sua gênese. O principal fator de risco é o tabagismo. Entretanto, o ambiente de trabalho é um local de possível exposição a agentes cancerígenos. Atualmente, a International Agency for Research on Cancer lista 19 substâncias/situações de trabalho/ocupações comprovadamente associadas ao câncer de pulmão (grupo 1). A abordagem da ocupação em pacientes portadores de câncer de pulmão é fraca, impactando negativamente na busca da causalidade e, consequentemente, no desvelamento de casos de câncer ocupacional. Os objetivos desta revisão foram elencar os agentes reconhecidamente indutores de câncer de pulmão, discutir a contribuição da ocupação no desenvolvimento da doença, citar as publicações nacionais sobre o tema e sugerir uma lista de procedimentos que são essenciais para uma adequada investigação da relação de causalidade entre câncer de pulmão e ocupação.

Palavras-chave: Neoplasias pulmonares; Doenças ocupacionais; Ocupações; Carcinógenos.

Introdução

Agentes cancerígenos são frequentemente encontrados nos ambientes de trabalho. Até a década de 70, a maioria dos cancerígenos humanos conhecidos era proveniente do ambiente de trabalho. Atualmente, tal ambiente continua a apresentar uma importante proporção de agentes cancerígenos.(1)

A carcinogênese é multicausal. No processo, interagem fatores hereditários, genéticos e ambientais que levam ao crescimento celular descontrolado. Sob essa ótica, o câncer ocupacional não é considerado como uma doença ocupacional típica, mas uma doença na qual o trabalho, como fator ambiental, foi decisivo na sua gênese, conforme os critérios de Schilling, que serão discutidos adiante.(2)

O principal fator de risco de câncer de pulmão é o tabagismo, sendo esse o grande responsável pela doença em homens e em mulheres. Nos EUA, estima-se que 10-15% das mortes por câncer de pulmão sejam causadas por fatores de risco que não o tabagismo. Isoladamente, essas responderiam por 16.000-24.000 mortes anuais, o que corresponderia a uma classificação entre os dez tipos de câncer mais fatais.(3) Os cancerígenos ocupacionais podem atuar isoladamente ou de
forma sinérgica com o tabagismo. Em uma revisão sobre o câncer de pulmão no Brasil, discutiram-se os principais fatores de risco, notadamente o tabagismo, e os setores econômicos com forte presença de agentes cancerígenos. Os setores econômicos elencados incluíam a mineração, o processamento de minérios e transformação mineral, o processamento de metais, a indústria química e a indústria da construção, incluindo a fabricação de materiais construtivos.(4)

Os estudos sobre a relação entre câncer de pulmão e ocupação, independentemente do tipo, dependem da obtenção de um histórico ocupacional consistente e de uma adequada classificação dos casos e controles (quando aplicável) dentro de grupos de exposição. Normalmente, as exposições são classificadas nas chamadas listas A e B.(5) A lista A é composta por tipos de ocupação e de indústrias que foram classificados como definitivamente associados a câncer de pulmão, enquanto a lista B envolve os mesmos que são suspeitos de haver associações com esse tipo de câncer. O câncer de pulmão, as leucemias e o mesotelioma respondem pela maioria dos tipos de câncer ocupacional.(6) Calcula-se que a exposição ao asbesto, isoladamente, seja responsável por pelo menos metade dos casos de câncer de pulmão atribuível à ocupação.(7,8)

Recentemente, o Ministério da Saúde do Brasil editou uma portaria tornando compulsória a notificação de casos de câncer ocupacional.(9) O Regulamento da Previdência Social - Decreto 3048/99 - alterado pelo Decreto nº 6.957, de 9 de setembro de 2009, apresenta uma lista de neoplasias relacionadas ao trabalho que são reconhecidas para fins previdenciários, entre os quais está o câncer de pulmão ocupacional.(10)
Devido à importância do tema, assim como à fraca abordagem ambiental na anamnese de pacientes portadores de câncer de pulmão e à escassa discussão do tema na literatura nacional, considera-se relevante que o assunto seja debatido entre os especialistas que lidam com doenças respiratórias na sua rotina. O objetivo desta revisão é levar aos pneumologistas informações que contribuam para que a etiologia dos casos de câncer de pulmão seja investigada de uma maneira abrangente, contribuindo para um melhor entendimento da epidemiologia da doença no país.

Classificação dos agentes carcinogênicos

A International Agency for Research on Cancer (IARC) foi estabelecida em 1965 como uma instituição integrante da Organização Mundial da Saúde para o estudo do câncer. Há mais de 30 anos, a IARC produz publicações sobre agentes cancerígenos, as quais evoluíram para um programa de monografias.(11,12)

O termo "agente" refere-se a agentes químicos (substâncias, compostos, elementos), grupos de agentes químicos, misturas complexas, exposições ambientais e ocupacionais, aspectos de comportamento e culturais, agentes biológicos e agentes físicos. "Agentes" referem-se, portanto, a substâncias, ocupações ou situações que influenciam no risco de câncer. Esse termo será utilizado ao longo do texto.

As monografias do IARC são estruturadas em itens:

 Introdução
 Dados sobre exposição
 Estudos sobre câncer em humanos
 Estudos sobre câncer em animais de laboratório
 Estudos mecanísticos
 Sumário
 Avaliação final

Cada um desses possui diretrizes específicas e métodos a serem analisados. Por exemplo, na avaliação de estudos de câncer em humanos, incluem-se estudos epidemiológicos de tipo coorte e caso-controle, estudos ecológicos e estudos de intervenção. Ocasionalmente incluem-se estudos de marcadores biológicos. Os estudos são considerados com base na sua qualidade, na presença de relações temporais entre exposições e efeitos e em critérios de causalidade. Admitem-se também meta-análises e análises combinadas. Na avaliação final, o agente é classificado, de acordo com os itens acima, em quatro grupos (Quadro 1).



Agentes ocupacionais relacionados ao câncer de pulmão

Sempre utilizando a referência idônea da IARC, com seus critérios e classificações, apresentamos uma relação de agentes indubitavelmente cancerígenos para o ser humano, classificados como grupo 1.(13)

Essa classificação é revisada rotineiramente, e, na sua última atualização (16/01/2009), o grupo 1 é composto de 108 itens, entre os quais há substâncias puras, misturas, circunstâncias de exposições (várias delas ocupacionais) e hábitos. Embora a classificação não especifique o tipo de câncer causado, esse pode ser pesquisado nas monografias da IARC,(14) as quais indicam que o câncer de pulmão é um dos principais tipos de câncer da lista.

Os estudos da IARC mostram que o câncer de pulmão, além das inúmeras causas ligadas à ocupação, está ligado a hábitos, como o tabagismo, ou a circunstâncias de exposição, tais como emissões da combustão doméstica de carvão. Há 20 agentes entre as substâncias, misturas ou ocupações relacionadas ao câncer de pulmão. Ainda existem vários outros agentes relacionados no grupo 2A, ou seja, que são provavelmente cancerígenos para o ser humano, e muitos deles poderão vir a ser incluídos no grupo 1 nos próximos anos. O presente artigo de revisão tratará somente dos agentes do grupo 1, o qual não dá margem a especulações, e relacionados ao câncer de pulmão, podendo-se estabelecer, dessa forma, uma relação mais objetiva entre a doença e o agente. O Quadro 2 lista os 20 agentes citados.






Com a finalidade de facilitar a tarefa de obtenção de informações sobre os agentes carcinogênicos com os quais um paciente possa ter tido contato, foi elaborada uma lista com algumas atividades e ocupações comuns no Brasil e que podem gerar exposições a agentes classificados no grupo 1 da IARC (Quadro 3), além das ocupações por si só classificadas como carcinogênicas para o pulmão (Quadro 2).



Carga da ocupação no câncer de pulmão

O método de estimativa quantitativa dos riscos ocupacionais no câncer de pulmão é feito através do cálculo do Risco Atribuível Populacional (RAP). O RAP mede a carga de doença atribuível a determinado(s) risco(s) e seu intervalo de confiança.(15) Os métodos de cálculo do RAP dependem do conhecimento da proporção da população exposta ao(s) risco(s).

O RAP é calculado a partir de medidas de risco (risco relativo ou razão de chances). Como os riscos ocupacionais de câncer de pulmão variam de acordo com o perfil socioeconômico de uma população, é admissível que o cálculo varie nos estudos provenientes de diferentes regiões. Um grupo de autores estimou que, em 2000, ocorreram 102.000 mortes por câncer ocupacional de pulmão no mundo, utilizando um RAP médio de 9%.(6)

Em dois estudos recentes, o RAP foi calculado em 11,6% e Research on Cancer, condições de exposição e observações.a 4,9%, respectivamente.(8,16) Em uma estimativa feita nos EUA, derivada de riscos relativos descritos na literatura, calculou-se o RAP em 9%.(7) É importante lembrar que, em países em desenvolvimento, a fração de trabalhadores expostos a cancerígenos ocupacionais pode ser similar àquela em países desenvolvidos, mas as condições de exposição são muito piores.

A importância da exposição a cancerígenos ocupacionais também varia de acordo com o tabagismo. Em um estudo caso-controle multicêntrico europeu, concluiu-se que a razão de chances de câncer de pulmão em mulheres não fumantes foi de 1,75 (variação: 0,63-4.85); entretanto, não se detectou um aumento do risco em homens.(17) Em outro estudo de coorte, não se detectou excesso de risco em mulheres não fumantes expostas a agentes das listas A e B, com exceção de situações especificas para alguns grupos de ocupações ou de indústrias que apresentaram excesso de risco (atividades de pintura, indústria da borracha, de calçados, de madeira e de papel).(18)

As exposições ocupacionais a fumos e poeiras de solda associaram-se a um maior risco relativo de carcinoma epidermoide quando comparado ao de outros tipos histológicos.(19) Em um estudo, houve excesso de risco de carcinoma de pequenas células e de carcinoma epidermoide em comparação ao de adenocarcinoma.(16) Portanto, é possível haver uma associação entre uma determinada exposição e certos tipos celulares de câncer de pulmão.

Apesar do conhecimento acumulado há décadas, o estabelecimento da causalidade ocupacional em casos de câncer ainda é extremamente tímido. Um grupo de autores calculou que, no ano de 2004, aproximadamente 7.300 mortes seriam atribuíveis a casos de câncer ocupacional, em contraste com os registros estatísticos de 223 mortes por doenças ocupacionais na Grã-Bretanha no mesmo ano.(8)

No Brasil, os dados sobre câncer e ocupação são escassos. Em um estudo envolvendo 316 casos e 536 controles, provenientes de 14 hospitais da cidade de São Paulo, calculou-se que o risco de câncer dobrava (OR = 1,97; IC95%: 1,52-2,55) quando se comparavam grupos com maior e menor risco de exposição a agentes cancerígenos.(20) Esses resultados foram similares aos observados em um vasto estudo populacional na Dinamarca, no qual se observou o dobro de risco de câncer de pulmão em trabalhadores com formação de nível técnico comparado ao risco de trabalhadores com formação superior.(21) Um segundo estudo caso-controle sobre riscos ocupacionais e câncer de pulmão demonstrou um aumento de risco significativo para trabalhadores de produção de máquinas industriais, da indústria cerâmica e da indústria têxtil, esses últimos apresentando excesso de risco apenas para trabalhadores com mais de 10 anos de atividade.(22) Dois estudos caso-controle nos EUA e Alemanha, envolvendo 1.793 e 1.004 casos de câncer de pulmão, respectivamente, demonstraram um aumento significativo de risco de câncer de pulmão em trabalhadores de produção de chapas metálicas, de metalurgia e de produção e instalação de máquinas industriais, além de outras ocupações.(23,24) Salientamos que, para haver uma comparabilidade entre os estudos publicados, é necessário que haja um número de casos que tenha representatividade, além da obtenção de dados ocupacionais detalhados e da utilização de uma classificação de ocupações semelhante. Casos de câncer de pulmão associados à exposição ao asbesto e à sílica já foram publicados na literatura nacional.(25,26)

Pelo caráter multicausal do câncer, é complicado atribuir cargas a fatores de risco. Embora a contribuição das exposições ocupacionais seja pequena, comparativamente ao tabagismo, ela é muito superior a outras classes de risco associadas ao câncer de pulmão.(27) Pela evolução da literatura nas últimas décadas, é absolutamente claro que fatores ambientais, juntamente com o aumento de expectativa de vida, têm contribuído para o aumento das taxas de câncer na população.(28)

Como estabelecer o nexo? Obtenção de informações e roteiro anamnéstico prático

A abordagem da relação entre ocupação e câncer de pulmão é complicada por dois fatores. Primeiro, o período de latência (tempo decorrido entre o início da exposição e o reconhecimento da doença) é longo. É o que chamamos de viés de lembrança (ou de esquecimento), que ocorre em função do longo tempo de latência entre a exposição e o diagnóstico da doença. Segundo, há fatores de confusão, notadamente o tabagismo.

A previdência social no Brasil adota a classificação de Schilling para o reconhecimento de doenças ocupacionais.(29) Essa classificação relaciona o "grau" de relação entre exposição e doença em três níveis (grupos)(2) :

 O grupo denominado Schilling I é composto por doenças diagnosticadas que têm relação direta e quase exclusiva com uma exposição ocupacional, como por exemplo, a silicose e a intoxicação por chumbo. São as moléstias profissionais clássicas.
 O grupo Schilling II inclui as doenças que podem ser encontradas em toda população, mas o trabalho foi um fator contributivo naquele caso. Como exemplos, podemos citar as doenças músculo-esqueléticas causadas pelo trabalho (lesões por esforços repetitivos ou doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho) e as doenças coronarianas, nas quais o stress tem um papel relevante. O câncer relacionado ao trabalho está incluído nesse nível, pois os mesmos tumores de origem ocupacional podem ter outras causas.
 O grupo Schilling III inclui as doenças nas quais o trabalho é provocador de um distúrbio latente ou é agravador de doença já estabelecida. A dermatite de contato alérgica, a asma e as doenças mentais, por exemplo, são enquadradas nesse grupo.

Na prática, muitas das doenças do grupo Schilling III podem ter a sua relação com o trabalho confirmada ou excluída em definitivo, como no caso de uma dermatite alérgica após um teste de contato, ou mesmo no caso de asma brônquica após uma prova de broncoprovocação específica ou quando as curvas de pico de fluxo são realizadas em períodos de trabalho e afastamento, mas as doenças classificadas como Schilling II são sempre sujeitas a uma margem de dúvida, mesmo quando investigadas em profundidade.

Nem sempre o câncer de pulmão estará relacionado etiologicamente a uma exposição ocupacional. Assim, a anamnese ocupacional pode se desenvolver em dois níveis de aprofundamento: um questionamento geral, de tipo triagem básica de ocupações e substâncias, obrigatório para todos os casos, e um detalhamento da história, posterior à detecção de algo suspeito na triagem inicial.(30-33)

O pneumologista pode realizar facilmente o questionamento geral, mas deve-se ter em mente que poderá necessitar de auxílio no detalhamento da história, pois não há condições de um único profissional reter e compreender todas as informações relacionadas ao complexo mundo do trabalho. Se nenhuma suspeita ocupacional for levantada no atendimento inicial, o aprofundamento da investigação não ocorrerá. Entende-se, portanto, que o papel da história ocupacional básica na rotina da anamnese é fundamental.

Toda rotina anamnéstica ocupacional deve incluir o questionamento panorâmico inicial e sumário, mas não por isso menos abrangente, das ocupações presentes, das ocupações passadas e das exposições específicas que são reconhecidas como de maior risco ocupacional para a ocorrência de câncer de pulmão, como a presença de fumos, gases, poeiras e outros aerossóis no ambiente de trabalho (ver sugestão de roteiro no Quadro 4).



Após esse primeiro depoimento livre, deve-se prosseguir com questionamentos específicos, de preferência utilizando uma lista padronizada de agentes e exposições reconhecidamente causadores de câncer de pulmão (Quadros 2 e 3). No caso de a triagem não apontar para ocupações ou ambientes com agentes suspeitos, o aprofundamento da anamnese pode ser evitado.

No momento que uma hipótese de etiologia ocupacional é feita e uma exposição suspeita é identificada na triagem, os ambientes de trabalho frequentados pelo paciente e as ocupações exercidas em sua vida laboral deverão ser detalhados.(32) Para tanto, um tempo adequado dentro da consulta deve ser reservado. Não é possível se obter informações de qualidade apressadamente. Esse detalhamento deverá seguir um roteiro que abranja temporalmente desde o primeiro emprego até o atual, de preferência utilizando-se uma planilha de coleta de dados padronizada e previamente estabelecida (sugestão no Quadro 5). Essa etapa deve contemplar:



 Informações detalhadas sobre os ambientes de trabalho quanto aos processos produtivos (por exemplo, moagem, separação, carregamento, mistura, reações químicas, etc.), presença de aerossóis, gases e vapores, condições de exaustão, etc.
 Denominações de matérias primas básicas, substâncias de processo (catalisadores, por exemplo) e produtos finais
 Descrição completa das ocupações exercidas (forma de exposição direta ou indireta; uso de proteção individual; carga horária média; presença de ocupações de risco inalatório em setores vizinhos, etc.)

Algumas ocupações, entre elas soldador, moldador em fundição, rebarbador de peças, ferramenteiro, afiador de ferramentas, esmerilhador, marteleteiro pneumático, britador, esmaltador, são de difícil compreensão para o pneumologista que nunca presenciou essas atividades. A nomenclatura utilizada pelo paciente para denominar sua ocupação deve ser fielmente anotada, e não deve intimidar o médico na busca de explicações mais detalhadas sobre o que essa denominação significa na prática. Na ausência da visita ao ambiente de trabalho, outras fontes de informação deverão ser consultadas (Quadro 6).



Uma situação comum que merece atenção é quando a ocupação principal do paciente parece não incluir agentes suspeitos, mas é desenvolvida em ambientes contaminados. Por exemplo, forneiros em siderurgia, fundição ou em indústria de cerâmicas, além de poderem ser expostos a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, podem ser expostos a asbesto de forma intermitente em operações de manutenção e de reforma de fornos, desenvolvidas por profissionais específicos, mas que poluem o ambiente com asbesto durante esse trabalho.(34) Outra situação importante de ser questionada na anamnese é a possível convivência do paciente, por longos períodos de tempo, com um familiar exposto a agentes carcinogênicos em ambiente de trabalho, o qual traz para casa poeira industrial em roupas contaminadas.(34-37)

Se necessário, o pneumologista poderá recorrer a um médico ou a um higienista do trabalho ou, até mesmo, realizar visitas ao local de trabalho do paciente.

Considerações finais

Na prática médica, qualquer diagnóstico requer a lembrança de que uma determinada doença exista. Indo além, boa parte das doenças tem sua causa conhecida.

No Brasil, os tumores de causa ocupacional não são assim reconhecidos, e em consequência, o trabalhador vitimado não tem possibilidade de receber seus direitos previdenciários e trabalhistas. Os poucos trabalhos publicados sobre a relação entre ocupação e câncer no Brasil são restritos à área acadêmica de saúde pública(20,22) ou a serviços especializados em pneumologia ocupacional.(25,26,35) O tema passa ao largo da maioria dos serviços de pneumologia brasileiros.

Ainda não há registros epidemiológicos de tumores profissionais no país que possibilitem, em médio e longo prazo, a detecção das situações de risco e, portanto, sua prevenção de forma eficiente. Se ficarmos "paralisados" frente à impossibilidade da certeza científica de um nexo, não há como agir na prevenção primária do câncer ocupacional.

Em 1965, Sir Austin Bradford Hill, conhecido principalmente pelos critérios de causalidade de doenças, alertava para o fato de que o trabalho científico é, por natureza, incompleto e sujeito a modificações pelos avanços do conhecimento. Entretanto, esse fato não nos confere o direito de postergar ações preventivas que ignorem ou releguem o conhecimento atual.(38)


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* Trabalho realizado na Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO - São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Eduardo Algranti. Serviço de Medicina, FUNDACENTRO, Rua Capote Valente, 710, CEP 05409-002, São Paulo, SP, Brasil.
Tel 55 11 3666-2202. E-mail: eduardo@fundacentro.gov.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 4/5/2010. Aprovado, após revisão, em 17/6/2010.



Sobre os autores


Eduardo Algranti
Pesquisador Médico. Serviço de Medicina, Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO - São Paulo (SP) Brasil.

José Tarcísio Penteado Buschinelli
Pesquisador Médico. Serviço de Medicina, Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO - São Paulo (SP) Brasil.

Eduardo Mello De Capitani
Professor Associado. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.