ABSTRACT

Objective: To evaluate chest X-rays of patients with pulmonary tuberculosis and to determine whether the extent of radiographic lesions correlates with bacteriological parameters. Methods: In this retrospective, descriptive study, we evaluated chest X-rays, as well as AFB detection by smear microscopy and culture for Mycobacterium tuberculosis, initially and during the first two months of treatment, in 800 male patients hospitalized between 1995 and the present at a 250-bed hospital in northwestern Turkey. Results: The initial mean ESR was 58 ± 37 mm/h. Initial sputum smears and cultures were positive in 83.8% and 89.5% of the patients, respectively. After the first month of treatment, the proportion of patients with positive sputum culture was higher among those with cavitary tuberculosis than among those with non-cavitary tuberculosis (53.7% vs. 37.7%, p < 0.001). The number of affected zones was not correlated with age, symptom duration, contact with an active tuberculosis patient, or concomitant diabetes (p > 0.05 for all) but was positively correlated with the ESR (r = 0.23, p < 0.001). During the first and second months of treatment, conversion to smear-negative status was less common in patients with bilateral involvement than in those with unilateral involvement (p < 0.001 and p = 0.002 for months 1 and 2, respectively). Disease extent did not correlate with age, symptom duration, contact with an active tuberculosis patient, or concomitant diabetes but did correlate with delayed bacteriological recovery. Conclusions: Chest X-ray and bacteriology are valuable tools for the evaluation of pulmonary tuberculosis

Keywords: Radiography, thoracic; Bacteriology; Tuberculosis, pulmonary/drug therapy.

RESUMO

Objetivo: Avaliar radiografias de tórax de pacientes com tuberculose pulmonar e determinar se a extensão das lesões radiográficas correlaciona-se com os parâmetros bacteriológicos. Métodos: Neste estudo descritivo e retrospectivo; foram avaliadas radiografias de tórax, baciloscopias para BAAR e culturas de escarro para Mycobacterium tuberculosis no momento basal e durante os dois primeiros meses de tratamento. A amostra foi composta por 800 pacientes masculinos internados entre 1995 até o presente em um hospital com 250 leitos no noroeste da Turquia. Resultados: A VHS média inicial foi de 58 ± 37 mm/h. Inicialmente, a baciloscopia e as culturas de escarro tiveram resultado positivo em 83,8% e em 89,5% dos pacientes, respectivamente. Após o primeiro mês do tratamento, a proporção de culturas positivas foi maior nos pacientes com doença cavitária do que naqueles sem doença cavitária (53,7% vs. 37,7%; p < 0,001). Não houve correlação do número de zonas afetadas com idade, duração de sintomas, contato com paciente com tuberculose ativa, diabetes concomitante (p > 0.05 para todos), mas houve correlação positiva com VHS (r = 0,23, p < 0,001). Durante o primeiro e o segundo mês de tratamento, a negativação da baciloscopia foi menos frequente nos pacientes com comprometimento bilateral do que naqueles com comprometimento unilateral (p < 0,001 e p = 0,002 para os meses 1 e 2, respectivamente). A extensão da doença não se correlacionou com idade, duração dos sintomas, contato com paciente com tuberculose ativa e diabetes concomitante, mas sim com a recuperação bacteriológica atrasada. Conclusões: Radiografias de tórax e bacteriologia são ferramentas valiosas na avaliação de tuberculose pulmonar.

Palavras-chave: Radiography, thoracic; Bacteriology; Tuberculosis, pulmonary/drug therapy.

Introdução

A tuberculose é uma doença comum na Turquia, assim como no restante do mundo em desenvolvimento. O relatório de 2009 da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre a tuberculose estima que a incidência de casos de tuberculose com baciloscopia positiva na Turquia foi de 13/100.000 (aproximadamente 10.000 casos) em 2007.(1)

Nas radiografias de tórax de pacientes adultos com tuberculose pulmonar (TBP), infiltrados, cavidades e fibrose são achados comuns. As lesões são tipicamente vistas nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, assim como nos segmentos superiores dos lobos inferiores.(2-8) Entretanto, em pacientes com infecção pelo HIV, diabetes, silicose ou malignidade, especialmente em mulheres e idosos, os campos pulmonares inferiores podem estar comprometidos.(2,4,7,9-13) Embora baciloscopia e cultura sejam as principais ferramentas para o diagnóstico e o acompanhamento da TBP, os clínicos frequentemente utilizam a radiografia de tórax no diagnóstico diferencial e na avaliação da resposta ao tratamento. O nono relatório da Comissão de Especialistas em Tuberculose da OMS, de 1974,(14) veementemente desencorajava a triagem em massa para tuberculose por meio da utilização de radiografias de tórax. Entretanto, a radiografia de tórax, e não a baciloscopia de escarro, tem sido frequentemente empregada como exame inicial em populações consideradas em maior risco para tuberculose, tais como presidiários.(15,16)

O objetivo deste estudo foi avaliar as radiografias de tórax pré-tratamento de pacientes com TBP com baciloscopia ou cultura positiva e determinar se a localização e a extensão das lesões radiográficas se correlacionaram com as doenças associadas e os parâmetros bacteriológicos durante um período de acompanhamento de dois meses.

Métodos

O Sanatório de Ballidag, localizado em Kastamonu, Turquia, era uma instituição voltada exclusivamente para o cuidado de trabalhadores braçais ativos e aposentados do sexo masculino e familiares também do sexo masculino. Foi fechado em 2007 e posteriormente reaberto com o nome de Hospital de Doenças do Tórax de Ballidag.

Neste estudo descritivo e retrospectivo; foram avaliados os registros hospitalares e as radiografias de tórax pré-tratamento de oitocentos pacientes masculinos com TBP consecutivamente internados no Hospital de Doenças do Tórax de Ballidag entre janeiro de 1995 e o presente.

Todos os pacientes avaliados apresentaram, no momento basal ou posteriormente, pelo menos uma baciloscopia positiva para BAAR, pelo menos uma cultura positiva para o complexo Mycobacterium tuberculosis, ou ambas. Haviam sido registrados a duração dos sintomas típicos, as doenças associadas, e o contato autorreferido com paciente com tuberculose ativa. A duração dos sintomas foi definida como o intervalo (em dias) entre o início dos primeiros sintomas e o início do tratamento. Para a fase inicial do tratamento, um dos seguintes esquemas havia sido instituído: isoniazida/rifampicina/etambutol e pirazinamida; ou isoniazida/rifampicina/pirazinamida/estreptomicina.

Em todos os pacientes com suspeita de tuberculose, pelo menos três amostras de escarro haviam sido examinadas por coloração de Ziehl-Neelsen. Além disso, pelo menos duas amostras de escarro haviam sido cultivadas para M. tuberculosis em meio de Löwenstein-Jensen, e as cepas isoladas haviam sido submetidas a testes de susceptibilidade para isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina. A tuberculose multirresistente (TBMR) foi definida como infecção por isolado de M. tuberculosis resistente à combinação rifampicina-isoniazida ou à combinação rifampicina-isoniazida e pelo menos outra droga de primeira linha. Radiografia de tórax, baciloscopia e cultura foram realizadas mensalmente durante a fase intensiva inicial do tratamento (aproximadamente 2 meses), e os pacientes haviam sido encaminhados ao dispensário de tuberculose mais próximo de sua residência para acompanhamento adicional. Os pacientes incapazes de produzir amostras de escarro espontâneo para exame no primeiro ou no segundo mês de tratamento não foram acompanhados por meio de nenhum outro método bacteriológico (por ex.: escarro induzido, lavado gástrico ou broncoscopia). Os pacientes com suspeita de neoplasia primária de pulmão ou metástases pulmonares, cultura positiva para micobactérias não tuberculosas ou qualquer outra doença que parecesse não administrável no hospital haviam sido encaminhados a um hospital terciário em Istambul.

As definições de caso estabelecidas no relatório da OMS de 2007 foram utilizadas para a classificação clínica da TBP.(17) Foram excluídos os pacientes com tuberculose miliar, tuberculose extrapulmonar (TBEP; incluindo tuberculose mediastinal e pleural sem comprometimento parenquimatoso) ou tuberculose endobrônquica, os com pneumotórax, radiografia de tórax inicial de má qualidade ou achados radiográficos resultantes de deformidades da parede torácica, os que haviam sido expostos a materiais que sabidamente causam pneumoconiose, os com suspeita de malignidade ou com malignidade comprovada, aqueles cujo tratamento com drogas antituberculose foi interrompido durante mais de 2 semanas na fase inicial, e os que faleceram nas primeiras 2 semanas após a admissão.

As radiografias de tórax em incidência posteroanterior foram avaliadas de forma independente por dois pneumologistas, e a decisão final foi estabelecida por consenso na segunda leitura. Infiltrados parenquimatosos, consolidações com distribuição segmentar, opacidades nodulares, lesões fibróticas (com ou sem perda de volume), lesões calcificadas, cavitações (com ou sem níveis hidroaéreos) e derrame ou espessamento pleural com lesões parenquimatosas foram todos atribuídos à TBP.

A classificação radiológica de extensão da doença foi a seguinte(18): TBP mínima (quando as lesões não atravessavam a área acima da cartilagem esternal da segunda costela em um dos lados); TBP moderadamente avançada (quando lesões moderadamente avançadas podiam ser vistas em um ou ambos os pulmões, com lesões disseminadas de densidade baixa a moderada presentes em toda a extensão de um dos pulmões ou o equivalente em ambos os pulmões, ou lesões densas e confluentes limitadas a um terço do volume de um dos pulmões); e TBP bastante avançada (quando as lesões eram ainda mais extensas). Nas radiografias de tórax, os pulmões também foram divididos em zonas superior, média e inferior, as quais foram delimitadas pela borda superior da segunda e quarta costelas anteriores, e todas as seis zonas foram avaliadas em busca de achados indicativos de tuberculose.

A VHS, os resultados da baciloscopia de escarro para detecção de BAAR e os resultados da cultura de escarro para M. tuberculosis foram registrados na admissão, após o primeiro mês de tratamento e após o segundo mês de tratamento. Todos os dados radiológicos foram avaliados em busca de qualquer correlação com esses dados.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O teste t de Student foi utilizado para variáveis contínuas, e o teste do qui-quadrado, para variáveis categóricas. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para determinar a correlação dos achados da radiografia de tórax com idade, duração dos sintomas, VHS, diabetes associado, e, especialmente, bacteriologia da tuberculose. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05.

Resultados

A média de idade dos pacientes foi de 39 ± 14 anos (variação: 16-75 anos). A duração média dos sintomas foi de 113 ± 196 dias (mediana: 120 dias). O número de pacientes que relataram contato próximo com paciente com tuberculose ativa foi de 193 (24,1%). As doenças associadas mais frequentes foram o diabetes, relatado por 81 pacientes (10,1%), e a DPOC, relatada por 80 pacientes (10,0%). A VHS média inicial foi de 58 ± 37 mm/h. Inicialmente, a baciloscopia de escarro para BAAR e as culturas de escarro para M. tuberculosis tiveram resultado positivo em 83,3% e em 89,5% dos pacientes, respectivamente (Tabela 1).




A classificação clínica e os padrões de resistência a drogas são apresentados na Tabela 2. Os achados iniciais da radiografia de tórax são apresentados na Tabela 3. Os achados radiográficos mais frequentes que acompanharam a TBP foram o enfisema (em 10,0%), seguido por pulmão destruído (em 3,5%), derrame pleural (em 3,3%) e calcificações pleurais (em 2,1%). Cardiomegalia, atelectasia, pulmão bolhoso e linfoadenopatia hilar foram, cada um, observados em menos de 1% dos casos.







Primeiramente, avaliamos as diferenças entre comprometimento pulmonar unilateral e comprometimento pulmonar bilateral (Tabela 4). O número de pacientes com comprometimento unilateral (n = 399) foi quase igual ao de pacientes com comprometimento bilateral (n = 400).





Um paciente apresentou radiografia de tórax normal. Não houve diferenças significativas entre os pacientes com comprometimento unilateral e aqueles com comprometimento bilateral em relação a diabetes associado, que foi observado em 46 (11,5%) e 35 (8,8%) dos pacientes, respectivamente (p > 0,05), contato com paciente com tuberculose ativa, que foi relatado por 96 (24,1%) e 97 (24,3%), respectivamente (p > 0,05), e intervalo entre o início dos sintomas e o início do tratamento (113 ± 202 dias vs. 114 ± 190 dias; p > 0,05).
Entretanto, o número de casos de retratamento foi mais que o dobro entre os pacientes com comprometimento bilateral. Após o primeiro mês de tratamento, a proporção de culturas positivas foi significativamente maior nos pacientes com comprometimento unilateral (37,3% vs. 29,1%; p = 0,01), embora essa diferença não tenha se mantido significativa após o segundo mês (7,3% vs. 11,8%; p = 0,037). Os pacientes com comprometimento bilateral nas radiografias de tórax eram um pouco mais velhos do que aqueles com comprometimento unilateral (40 ± 14 anos vs. 38 ± 14 anos; p = 0,018) e tinham maior probabilidade de terem recebido tratamento prévio para tuberculose (p < 0,001).

A Tabela 5 mostra a comparação entre os pacientes com e sem doença cavitária. Após o primeiro mês de tratamento, a proporção de culturas positivas foi maior nos pacientes com doença cavitária do que naqueles sem doença cavitária (53,7% vs. 37,7%; p < 0,0001), da mesma forma que a proporção de baciloscopias de escarro positivas (36,3% vs. 24,6%; p = 0,001). Após o segundo mês de tratamento, não houve diferenças entre os dois grupos em relação aos resultados da cultura, embora a proporção de baciloscopias de escarro positivas tenha permanecido significativamente maior no grupo com doença cavitária (p = 0,001).





Não houve correlação do número de zonas afetadas com idade, duração dos sintomas, contato com paciente com tuberculose ativa, ou diabetes associado (p > 0,05 para todos), mas houve correlação positiva com VHS (r = 0,23, p < 0,001) e com retratamento (r = 0,14; p < 0,001). O número de zonas afetadas apresentou correlações significativas, embora fracas, com alguns resultados bacteriológicos antes e após o tratamento: baciloscopia positiva na admissão (r = 0,12; p < 0,001); baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento (r = 0,15; p < 0,001); cultura positiva após o primeiro mês de tratamento (r = 0,12; p = 0,008); e cultura positiva após o segundo mês de tratamento (r = 0,12; p = 0,045). Nem a extensão da doença nem o número de zonas afetadas apresentaram correlação com resistência a qualquer droga antituberculose ou com TBMR (p > 0,05 para todos). O comprometimento das zonas pulmonares inferiores foi mais prevalente nos pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes (30,9% vs. 24,6%; p = 0,001).

Discussão

Em países em desenvolvimento e em países onde a prevalência de HIV é alta, os pacientes com TBP são mais jovens, com médias de idade variando de 28,7 a 37,7 anos.(6,13,19-22) Entretanto, as médias de idade relatadas para pacientes com TBP tratados em centros terciários em tais países, principalmente em relatos de países asiáticos, variam de 45 a 63,9 anos.(2,9,23,24) Dois estudos realizados na Turquia relataram médias de idade semelhantes: 37 anos em uma amostra de 4.433 pacientes adultos, do sexo masculino, com TBP(12); e aproximadamente 37 anos em uma amostra de 835 pacientes do sexo masculino, incluindo crianças, com TBP ou TBEP.(25) Portanto, a média de idade dos pacientes com tuberculose na Turquia parece situar-se entre aquela relatada para países em desenvolvimento e países onde a prevalência de HIV é alta e aquela relatada para países relativamente desenvolvidos.

Em um estudo sobre a TBP em pacientes com diabetes, Bacakoglu et al. relataram uma VHS média de 71.5 mm/h.(10) Em uma amostra de 109 pacientes com TBP, dos quais 38,5% apresentavam coinfecção pelo HIV, Dominguez-Castellano et al. relataram uma VHS média de aproximadamente 65 mm/h.(5) No presente estudo, os pacientes em estado grave foram excluídos, o que pode explicar a relativamente baixa VHS observada.

Um grupo de autores estudou 305 pacientes com TBP e relatou que 15,7% estavam infectados por cepas resistentes a pelo menos uma droga antituberculose.(23) Na literatura, a prevalência relatada de TBMR varia de 0,71% a 12,7%.(9,22) Como a história de tratamento antituberculose foi autorrelatada em nosso estudo, as taxas de recidiva (12,1%) e retratamento (12,3%) podem representar subestimações. Em caso afirmativo, isso pode explicar o fato de que as taxas de resistência a qualquer droga e de multirrestistência foram maiores em nosso estudo.

Na literatura, as taxas relatadas de radiografias de tórax normais em pacientes com TBP com baciloscopia ou cultura positiva são baixas,(4,11,13,22,24) exceto em pacientes infectados pelo HIV.(8) A pesquisa de prevalência realizada na Cidade do Cabo, África do Sul, revelou que a presença de quaisquer anormalidades na radiografia de tórax tem alta sensibilidade para detectar indivíduos com tuberculose com baciloscopia ou cultura positiva (0,97%; IC95%: 0,90-1,00).(26) Em nossa amostra de 800 pacientes do sexo masculino, houve apenas um caso de tuberculose com baciloscopia ou cultura positiva e uma radiografia de tórax normal.
Isso sugere que todos os pacientes assintomáticos tiveram radiografias de tórax anormais ou que os pacientes com radiografias de tórax normais não são submetidos a testes bacteriológicos para tuberculose, mesmo na presença de sintomas indicativos dessa infecção.

A distribuição uniforme entre comprometimento unilateral e comprometimento bilateral na radiografia de tórax em nosso estudo é compatível com dados da literatura.(3,9,23) Embora a negativação da cultura tenha sido significativamente menos frequente nos pacientes com comprometimento bilateral do que naqueles com comprometimento unilateral após o primeiro mês de tratamento, não houve essa diferença ao final do segundo mês. Entre os casos de retratamento, o comprometimento bilateral foi mais frequente e o número de zonas afetadas foi maior. Além disso, o comprometimento de zonas inferiores foi mais frequente nos pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes, conforme relatado anteriormente.(4,7,10,11)

Embora a presença de cavitação na radiografia de tórax seja o achado mais relatado em pacientes com TBP, as taxas relatadas variam de muito baixas (em estudos envolvendo pacientes imunossuprimidos por infecção pelo HIV ou por outras causas, crianças ou idosos) a muito altas (em pacientes com diabetes associado).(7,9-11,23) Entre pacientes com tuberculose por reativação, as lesões cavitárias são observadas em 28-82%, sendo que a média é de 40-50%.(6,9,11,20,24) Kartaloglu et al. encontraram lesões cavitárias em 131 (60,6%) de 216 pacientes com TBP.(27) Os pacientes com TBP cavitária têm maior carga bacilar do que aqueles sem TBP cavitária ou outras formas de tuberculose.(19) Os pacientes com TBP cavitária também apresentam risco aumentado de recidiva, falha de tratamento e resistência a drogas.(20,22) Alguns estudos sugerem que a presença de cavitação aumenta o tempo para a negativação da baciloscopia.(23) Kim et al. constataram que essa negativação ocorreu após o primeiro mês de tratamento em 71% dos pacientes com lesões cavitárias e em 30% daqueles sem tais lesões.(28) Telzak et al. observaram que a média de tempo para essa negativação foi de 1,62 meses nos pacientes com lesões cavitárias e de 1,44 meses naqueles sem tais lesões, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.(29) Não encontramos diferenças entre os pacientes com e sem lesões cavitárias em relação às taxas de resistência a drogas. Entretanto, na admissão, assim como após o primeiro e o segundo mês de tratamento, a proporção de baciloscopias positivas para BAAR foi maior nos pacientes com lesões cavitárias do que naqueles sem tais lesões. Além disso, as taxas de negativação da baciloscopia foram menores no primeiro grupo. A taxa de negativação da cultura após o primeiro mês de tratamento também foi menor nos pacientes com lesões cavitárias.

Em um estudo envolvendo 212 pacientes com baciloscopia positiva, a média de tempo desde o início dos sintomas até o início do tratamento foi de aproximadamente 120 dias,(30) contra 113 dias no presente estudo. Nossos resultados mostram que não houve correlação entre a duração dos sintomas antes do início do tratamento e a extensão da doença nas radiografias de tórax. Nossa amostra incluiu trabalhadores que eram submetidos a exames de saúde periódicos e para os quais o diagnóstico precoce era, portanto, mais provável, e também seus parentes, a maioria dos quais residia em áreas rurais do país, onde o acesso a serviços de saúde é menor. Podemos especular que isso tenha sido responsável pelo alto desvio padrão da média de duração dos sintomas.

Sabe-se que a VHS aumenta em pacientes com TBP, e sugere-se que há correlação entre esse aumento e o tempo para a negativação da baciloscopia. Entretanto, Kartaloglu et al. não encontraram nenhuma correlação entre essas duas entidades em um estudo envolvendo 216 casos, com uma VHS média inicial de 57,1 mm/h.(27) Em nosso estudo, constatamos que houve correlação positiva entre a VHS e a extensão radiológica da doença, provavelmente em função da alta carga bacilar dentro das lesões cavitárias. Entretanto, uma limitação do presente estudo é que outras possíveis causas de VHS elevada, tais como a anemia, não foram investigadas.

A principal limitação do presente estudo é o seu caráter retrospectivo. Como o hospital é voltado para o cuidado de trabalhadores do sexo masculino e seus parentes também do sexo masculino, todos os resultados foram obtidos a partir dos registros desses pacientes. Alguns critérios de exclusão baseados nos diagnósticos diferenciais limitaram ainda mais o poder do estudo. Entretanto, essas exclusões foram inevitáveis porque o hospital não tem unidade de TC e laboratório de patologia. Por motivos técnicos, a radiografia de tórax representa outra limitação. Os achados da radiografia de tórax não foram investigados por faixa etária. Os sintomas indicativos de tuberculose não foram correlacionados com os achados da radiografia de tórax. O número e o tamanho das cavidades não foram levados em consideração, embora possam estar relacionados à carga bacilar total. Na Turquia, o teste anti-HIV não pode ser realizado sem o consentimento do paciente. Entretanto, a AIDS não é uma doença prevalente na Turquia; entre 1985 e 2009, apenas 3.898 casos foram notificados em uma população total de aproximadamente setenta milhões. Mesmo assim, nenhum dos nossos pacientes havia sido testado para HIV, e, é claro, não é possível saber o número real sem o teste sorológico.

Em conclusão, radiografias de tórax e bacteriologia são ferramentas valiosas para a avaliação de pacientes com TBP.


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* Trabalho realizado no Hospital de Doenças do Tórax de Ballidag, Daday, Turquia.
Endereço para correspondência: Kursat Epozturk. Department of Chest Diseases, Cumhuriyet University School of Medicine, Sivas, Turkey.
Tel 90 346 2581042. Fax: 90 346 2581305. E-mail: kursat@doctor.com
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 5/12/2010. Aprovado, após revisão, em 9/5/2011.



Sobre os autores

Sefa Levent Ozsahin
Professor Assistente. Departamento de Doenças do Tórax, Faculdade de Medicina da Universidade de Cumhuriyet, Sivas, Turquia.

Sulhattin Arslan
Professor Assistente. Departamento de Doenças do Tórax, Faculdade de
Medicina da Universidade de Cumhuriyet, Sivas, Turquia.

Kursat Epozturk
Especialista. Departamento de Doenças do Tórax, Faculdade de Medicina da Universidade de Cumhuriyet, Sivas, Turquia.

Remziye El
Especialista. Departamento de Doenças do Tórax, Hospital Público de Eyup, Istambul, Turquia.

Omer Tamer Dogan
Professor Assistente. Departamento de Doenças do Tórax, Faculdade de Medicina da Universidade de Cumhuriyet, Sivas, Turquia.