Ao Editor:

Embora a manga, a fruta nacional da Índia, seja consumida em grandes quantidades, reações de hipersensibilidade imediata à fruta são extremamente raras. Até agora, houve apenas nove casos relatados de reação de hipersensibilidade imediata, que se apresentou de diversas formas, como anafilaxia, angioedema, eritema, urticária e dispneia sibilante.(1-8) Reações de hipersensibilidade tardia, que se manifestam na forma de dermatite de contato, também podem ocorrer: doze casos foram relatados.(9-16)

A escassez de dados a respeito de manifestações alérgicas a manga motivou-nos a descrever o caso de uma paciente de 46 anos que apresentou reação de hipersensibilidade imediata após ter ingerido manga fresca. A paciente apresentou sintomas nasais durante 4 anos, seguidos de dispneia sibilante e tosse durante 2 anos. Sua visita a nosso instituto foi motivada pelo agravamento específico da dispneia sibilante e da tosse paroxística após o consumo de mangas maduras durante a atual estação das mangas. Não havia relação temporal entre seus sintomas e a ingestão de qualquer outro alimento. A paciente não apresentava histórico de reações a medicamentos, inclusive a aspirina.

Sua mãe tinha asma desde a adolescência. A mucosa nasal da paciente apresentava-se eritematosa, com secreções mucopurulentas no lado esquerdo. Ouviam-se roncos expiratórios polifônicos bilaterais em ambos os pulmões.

Os resultados do hemograma completo e da radiografia de tórax foram normais. Entretanto, a TC sem contraste dos seios paranasais revelou pansinusite com pólipo no seio maxilar esquerdo. Testes de função pulmonar revelaram uma relação VEF1/CVF de 65%, com CVF de 2,43 L (87% do predito) e VEF1 de 1,52 L (64% do predito). Tais achados sugeriam a presença de obstrução moderada e irreversível das vias aéreas. Realizou-se um teste cutâneo de puntura com extrato de manga de uma manga madura fresca, com controle negativo (solução salina tamponada) e positivo (histamina). Foi observada uma reação de hipersensibilidade do tipo I ao extrato de manga. A hipersensibilidade imediata foi confirmada por meio de um teste intradérmico. A paciente recusou-se a se submeter ao teste cutâneo de puntura com os aeroalérgenos/alérgenos alimentares de praxe. Entretanto, concordou em se submeter a um teste de desencadeamento alimentar oral aberto sob observação. Seu PFE foi registrado antes e depois de comer manga.

Imediatamente após a ingestão (15 min), a paciente teve um acesso de tosse, dispneia sibilante e irritação da garganta, com aumento da intensidade dos roncos polifônicos. O PFE caiu de 4,91 L para 4,42 L, uma queda de 490 mL (9%). A reação cedeu meia hora após nebulização com salbutamol e ipratrópio. Posteriormente, houve perda de seguimento e, portanto, não pudemos avaliar os níveis de anticorpos IgE específicos para manga.

Dos nove pacientes nos quais foram relatadas reações de hipersensibilidade imediata a manga (Tabela 1), três apresentaram eritema,(3,4,7) cinco apresentaram angioedema,(2,4,6-8) oito apresentaram desconforto respiratório/dispneia(1-8) e dois apresentaram anafilaxia,(2,3) que em um deles evoluiu para choque anafilático com risco de morte.(2) Informações sobre o teste cutâneo de alergia a manga estavam disponíveis para sete dos nove pacientes, e o resultado havia sido positivo nos sete.(2,4,5,6-8) A IgE específica para manga foi avaliada em seis pacientes,(4-9) porém apenas três apresentaram resultado positivo.(5,6,8) É possível que anticorpos IgE específicos contra o antígeno da manga não sejam aparentes em alguns pacientes, pois os alérgenos correspondentes podem ser instáveis e não ser detectados. O sistema de detecção de IgE atualmente disponível parece carecer de alguns alérgenos específicos da manga, e ainda não há um padrão de referência para o diagnóstico de sensibilização do tipo I a manga.




A reação de hipersensibilidade imediata é mediada através dos clássicos mecanismos fisiopatológicos da IgE e, acredita-se, ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. A sensibilização pode ocorrer por ingestão prévia ou por consumo de outras frutas da família Anacardiaceae. A manga enlatada ou embalada também pode causar reação alérgica, pois a alergenicidade do néctar de manga persiste mesmo após aquecimento, degradação enzimática e dano mecânico.

Nossa paciente apresentou falta de ar episódica com sibilância durante os dois anos anteriores e tinha um pólipo nasal à esquerda. Ela não apresentava histórico de reação alérgica a nenhum medicamento, inclusive a aspirina. Entretanto, não pudemos descartar a síndrome de Samter, pois houve perda de seguimento e, portanto, não pudemos realizar nem o teste cutâneo de sensibilidade a aspirina nem o teste de
provocação oral com aspirina.

Como se pode observar na Tabela 2, urticária esteve presente em oito dos doze casos relatados de reação de hipersensibilidade tardia a manga,(9-12,14) ao passo que edema periorbital esteve presente em dois.(12,14) Três dos doze pacientes apresentaram os sintomas após ingerir manga,(9,12,14) ao passo que os outros nove apresentaram a reação após o contato com a casca da manga ou com a casca da mangueira.(10,11,13,15,16) O teste de contato foi realizado em dez pacientes,(10,12-16) e o resultado foi positivo nos dez. Não foram relatadas reatividade cruzada e positividade para anticorpos IgE específicos contra o antígeno da manga em nenhum dos pacientes.



A reação de hipersensibilidade tardia a manga é mediada por células e pode resultar do contato direto com a fruta ou mesmo com a própria árvore. A ingestão também pode causar uma reação mediada por células. Dentre as substâncias sensibilizadoras estão o uruxiol, cardol, limoneno e -pineno, que estão presentes na casca da manga, na casca da mangueira e no pericarpo da manga, bem como na polpa da manga, até cinco milímetros sob a casca.(14)

Sabe-se também que o antígeno da manga apresenta reação cruzada com pólen de artemísia, pólen de bétula, hera venenosa, erva-de-são-joão, aipo, cenoura, pistache, tomate, mamão e banana.(8) Sabe-se que o látex apresenta reação cruzada com frutas da família Anacardiaceae, à qual a manga pertence.(7) Entretanto, nenhum dos pacientes nos quais se documentou alergia a manga apresentou também hipersensibilidade ao látex.

Nosso relato sublinha o fato de que, embora isso raramente ocorra, a manga pode causar uma reação de hipersensibilidade imediata que pode resultar em um evento com risco de morte. É imperativo reconhecer tais manifestações precocemente a fim de evitar morbidade e mortalidade em pacientes suscetíveis.

Richa Sareen
Residente Júnior,
Departamento de Pneumologia, Vallabhbhai Patel Chest Institute, University of Delhi, Delhi, Índia

Ayush Gupta
Residente Júnior,
Departamento de Pneumologia, Vallabhbhai Patel Chest Institute, University of Delhi, Delhi, Índia

Ashok Shah
Professor.
Departamento de Pneumologia, Vallabhbhai Patel Chest Institute, University of Delhi, Delhi, Índia


Referências


1. Kahn IS. Fruit sensitivity. Southern Med J. 1942;35(9):858-9.

2. Rubin JM, Shapiro J, Muehlbauer P, Grolnick M. Shock reaction following ingestion of mango. JAMA. 1965;193(5):397-8.

3. Dang RW, Bell DB 2nd. Anaphylactic reaction to the ingestion of mango. Case report. Hawaii Med J 1967;27(2):149-50.

4. Miell J, Papouchado M, Marshall AJ. Anaphylactic reaction after
eating a mango. BMJ. 1988;297(6664):1639-40.

5. Duque S, Fernández-Pellón L, Rodríguez F. Mango allergy in a latex-sensitised patient. Allergy. 1999;54(9):1004-5.

6. Hegde VL, Venkatesh YP. Anaphylaxis following ingestion of mango fruit. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17(5):341-4.

7. Renner R, Hipler C, Treudler R, Harth W, Süss A, Simon JC. Identification of a 27 kDa protein in patients with anaphylactic reactions to mango. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(6):476-81.

8. Silva R, Lopes C, Castro E, Ferraz de Oliviera J, Bartolome B, Castel-Branco MG. Anaphylaxis to mango fruit and crossreactivity with Artemisia vulgaris pollen. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(5):420-2.

9. Samuel JZ. Contact dermatitis due to mango. JAMA. 1939;113(20):1808.

10. Calvert ML, Robertson I, Samaratunga H. Mango dermatitis: allergic contact dermatitis to Mangifera indica. Australas J Dermatol. 1996;37(1):59-60.

11. Tucker MO, Swan CR. Images in clinical medicine. The mango-poison ivy connection. New Eng J Med. 1998;339(4):235.

12. Weinstein S, Bassiri-Tehrani SB, Cohen DE. Allergic contact dermatitis to mango flesh. Int J Dermatol 2004;43(3):195-6.

13. Oka K, Saito F, Yasuhara T, Sugimoto A. A study of cross-reactions between mango contact allergens and urushiol. Contact Dermatitis 2004;51(5-6): 292-6.

14. Wiwanitkit V. Mango dermatitis. Indian J Dermatol. 2008;53(3):158.

15. Thoo CH, Freeman S. Hypersensitivity reaction to the ingestion of mango flesh. Australas J Dermatol. 2008;49(2):116-9.

16. Lee D, Seo JK, Lee HJ, Kang JH, Sung HS, Hwang SW. A case of allergic contact dermatitis caused by a duoderm extrathin® dressing. [Article in Korean]. Korean J Dermatol. 2009;47(5):612-4.