ABSTRACT

The incidence of lung neoplasms is increasing in Brazil and in the world, probably as a result of the increase in smoking. Due to the greater number of cases, atypical presentations appear. We report the case of a 66-year-old hypertensive male smoker who presented progressive proximal muscular weakness and, in two months, evolved to dysphagia, dysphonia, and V-shaped skin lesions on the chest. A chest X-ray showed a spiculated pulmonary nodule in the right upper lobe. The biochemical analysis revealed elevated creatine kinase levels. After complementary tests and biopsies, the patient underwent right upper lobectomy. Histopathology showed a moderately differentiated adenocarcinoma. The overall analysis of the case and a review of the literature allow us to suggest that the clinical profile of the patient was a result of an overlap of two paraneoplastic syndromes (dermatomyositis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome) secondary to lung adenocarcinoma.

Keywords: Lung neoplasms; Paraneoplastic syndromes; Dermatomyositis; Lambert-Eaton myasthenic syndrome; Adenocarcinoma.

RESUMO

A incidência das neoplasias pulmonares vem aumentando no Brasil e no mundo, provavelmente como resultado do aumento do tabagismo. Com o maior número de casos, surgem as apresentações atípicas. Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 66 anos, tabagista e hipertenso, que apresentava quadro de fraqueza muscular proximal progressiva e, em dois meses, evoluiu com disfagia para alimentos sólidos, disfonia e lesões cutâneas em forma de "V" no tórax. O radiograma de tórax mostrou um nódulo pulmonar espiculado no lobo superior direito. A análise bioquímica revelou aumento da creatinoquinase. Após exames complementares e biópsias, o paciente foi submetido à lobectomia superior direita. A histopatologia evidenciou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A análise global do caso e a revisão de literatura permitem sugerir que o quadro clínico do paciente era resultante da sobreposição de duas síndromes paraneoplásicas, a saber, a dermatomiosite e a síndrome miastênica de Lambert-Eaton, secundárias a um adenocarcinoma pulmonar.

Palavras-chave: A incidência das neoplasias pulmonares vem aumentando no Brasil e no mundo, provavelmente como resultado do aumento do tabagismo.

Introdução

A Organização Mundial de Saúde registrou um total de 6 milhões de pacientes com câncer em todo o mundo no ano de 2000. De acordo com esses dados, o câncer de pulmão foi o mais prevalente, com aproximadamente 1 milhão de casos.(1) Com a maior prevalência da doença, surgem manifestações anteriormente pouco vistas.
Descrevemos o caso clínico de um paciente com adenocarcinoma pulmonar que apresentou, concomitantemente, dermatomiosite e síndrome miastênica de Lambert-Eaton (SMLE).

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 66 anos, iniciou, há dois meses, quadro de disfagia para alimentos sólidos e fraqueza muscular proximal simétrica, com dificuldade para subir escadas e elevar os braços. Há uma semana, apresentou disfonia, piora da disfagia e lesões de pele eritematosas, descamativas, pouco pruriginosas e em forma de "V" distribuídas na região anterior e posterior do tórax. Referia emagrecimento inapropriado de 10 kg nos últimos três meses. O paciente era hipertenso mal controlado há 25 anos e tabagista de 50 anos/maço. Além disso, apresentava hemiparesia esquerda como seqüela de acidente vascular cerebral há 19 anos.

Ao exame físico apresentava disartria e disfonia. A avaliação da força muscular foi a seguinte: força muscular proximal em membro superior direito grau 3 (vence a gravidade sem resistência) e distal grau 5 (normal), força muscular proximal em membro superior esquerdo grau 3 e distal grau 4+ (vence a gravidade contra uma resistência moderada), força muscular proximal em membro inferior direito grau 3 e distal grau 5 e força muscular proximal em membro inferior esquerdo grau 3 e distal grau 4+.(2) O paciente também apresentava sinal de Babinski à esquerda e lesões exantemáticas pouco descamativas em "V" no tórax anterior e posterior.

Os exames laboratoriais apresentaram os seguintes resultados: creatinoquinase de 898 U/L (ref. ≤ 174 U/L), aspartato aminotransferase de 76 U/L (ref. ≤ 35 U/L), fator anti-nuclear (FAN) em células HEp-2 de 1:160 (pontilhado fino) e anticorpos anti-SSA (Ro), anti-SSB (La), anti-Sm, anti-RNP e fator reumatóide não reagentes. O radiograma de tórax mostrou um nódulo pulmonar espiculado com 2,0 cm de diâmetro em campo pulmonar superior direito. A tomografia computadorizada de tórax revelou uma imagem nodular espiculada, densa, em ápice pulmonar direito e com estriações em direção à pleura (Figura 1). Os resultados da endoscopia digestiva alta, da broncoscopia e da prova de função pulmonar foram normais. Os resultados dos outros exames de relevância são apresentados no Quadro 1.





Foi feito o diagnóstico provável de neoplasia pulmonar com manifestações clínicas da sobreposição de duas síndromes paraneoplásicas: a dermatomiosite e a SMLE.

O paciente foi submetido à lobectomia superior direita com linfadenectomia mediastinal. A análise histopatológica mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com estadiamento patológico T1 N2 Mx (Figura 2).



No pós-operatório, evoluiu com melhora parcial e espontânea das lesões de pele e da disfagia. Após 15 dias, desenvolveu pneumonia hospitalar e, posteriormente, choque séptico, falecendo 60 dias após o procedimento cirúrgico.

Discussão

No Brasil, dados do Instituto Nacional de Câncer revelam que o câncer de pulmão é o segundo em incidência entre os homens e o terceiro entre as mulheres, elevando-se no sexo feminino pelo aumento do tabagismo. O câncer de pulmão atingiu 27.170 brasileiros (17.850 homens e 9.320 mulheres) em 2006.(3)

O câncer de pulmão, em 90% das vezes, é representado por quatro tipos histológicos: o carcinoma epidermóide, o adenocarcinoma, o carcinoma de grandes células e o carcinoma de células pequenas. Do ponto de vista prático, para o tratamento, os portadores de câncer de pulmão são divididos em dois grupos: os que têm câncer de pulmão pequenas células e os que têm câncer de pulmão não-pequenas células.(4,5)

As manifestações clínicas podem estar relacionadas à localização do tumor primário, à invasão das estruturas adjacentes, à presença de metástases e às manifestações paraneoplásicas.(4-7) O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comumente encontrado entre os não-fumantes e entre as mulheres, sendo caracterizado pela localização periférica e pelo aparecimento precoce das metástases.(5)
Além disso, pode se manifestar por meio de síndromes paraneoplásicas, dentre as quais a osteoartropatia hipertrófica é a mais comum.(4)

O paciente em questão difere das descrições habituais encontradas na literatura por ser homem, tabagista e ter desenvolvido um adenocarcinoma pulmonar com manifestações clínicas da sobreposição de duas síndromes paraneoplásicas incomuns.

A dermatomiosite inclui um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias que afeta a pele e os músculos esqueléticos.(8) O quadro clínico clássico é definido por comprometimento cutâneo característico e fraqueza proximal progressiva, associados ao aumento das enzimas musculares e a eletromiografia e biópsia muscular sugestivas.(9)

As manifestações cutâneas incluem o heliotropo (rash de coloração eritêmato-violácea com distribuição simétrica periorbital) e as pápulas de Gottron (pápulas ou máculas violáceas dispostas nas superfícies extensoras das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais e distais). Outras manifestações, como as mãos de mecânico ou o rash cutâneo em "V" na região anterior e posterior do tórax, podem ocorrer.(7,10,11) A biópsia de pele pode mostrar inflamação crônica perivascular e perianexial, sendo comum o encontro de depósitos de mucina.(12) Células CD4+ podem ser encontradas na derme.(11)

Suspeita-se de comprometimento muscular diante do relato de uma fraqueza simétrica, proximal e progressiva, manifestando-se como uma incapacidade de subir escadas ou elevar os braços.(10,11,13) As enzimas musculares geralmente estão elevadas. A mais específica é a creatinoquinase, a qual guarda relação com a gravidade da doença.(11) Com a evolução, é comum a presença de disfagia e disfonia pelo comprometimento da musculatura estriada da faringe e do esôfago proximal, o que denota um pior prognóstico pela maior incidência de complicações broncoaspirativas.(10,11) À biópsia muscular, encontram-se infiltrado inflamatório perto de vasos e fibras musculares e atrofia das fibras nas periferias dos fascículos.(11)

A pesquisa de auto-anticorpos mostra um FAN geralmente positivo, porém o resultado não guarda relação com o diagnóstico ou o prognóstico.(11) O anti-Mi2 é específico para dermatomiosite, porém pouco sensível (positivo em 25% dos casos).(8,11)

A associação entre dermatomiosite e neoplasia é conhecida, porém ainda pouco compreendida.(13-16) A neoplasia pode preceder a miosite, surgir conjuntamente ou ser diagnosticada após sua manifestação clínica, com maior freqüência nos três primeiros anos após o diagnóstico.(7,13,15-17) Em alguns casos, a dermatomiosite segue o curso clínico da neoplasia subjacente, sendo que ambas se manifestam conjuntamente e a primeira melhora com o tratamento da segunda, o que sugere uma associação paraneoplásica entre ambas.(8,10,13,14,17)

A presença de neoplasia oculta deve fazer parte da investigação de todo paciente com diagnóstico de dermatomiosite.(13,15) Em uma análise retrospectiva de 618 pacientes com diagnóstico de dermatomiosite, foram relatados 198 cânceres (32% dos pacientes), sendo que em 83 (7%) dos pacientes o diagnóstico das duas doenças foi feito concomitantemente.(17) A investigação de uma possível neoplasia deve ser direcionada segundo a epidemiologia local, os fatores de risco, a idade (maior risco acima dos 50 anos) e o sexo.(10,13,15,16)

A relação entre câncer de pulmão e doenças do tecido conectivo já foi descrita anteriormente, sendo que as incidências de artrite reumatóide, esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico e dermatomiosite são variáveis.(15,16) Em um trabalho que estudou 153 casos de câncer de pulmão associado à doença do tecido conectivo, 21 (13%) tinham dermatomiosite e 3 (2%), polimiosite. Na análise epidemiológica do grupo em questão, viu-se um predomínio de homens (19/24; 79%) com idade média de 57 anos. Quanto ao tipo histológico, houve uma maior prevalência de carcinoma de pequenas células (7/24; 29%) e carcinoma epidermóide (5/24; 20%), sendo que somente 8,3% (2/24) dos cânceres relatados eram adenocarcinoma.(15,16) Na maioria dos pacientes a dermatomiosite ou a polimiosite foi diagnosticada um pouco antes ou conjuntamente com o câncer de pulmão.(16)

A SMLE é caracterizada por um defeito na ­liberação da acetilcolina no sistema nervoso autônomo e nos terminais pré-sinápticos da junção neuromuscular.(7,18) A fadigabilidade muscular proximal de ­instalação insidiosa é a manifestação mais freqüente.(7,18) Podem-se encontrar atrofia, hiporreflexia e um transitório acometimento de pares cranianos, manifestando-se como diplopia, ptose ou disfagia.(18)

O diagnóstico deve ser confirmado por meio da eletroneuromiografia, a qual demonstra alterações características da SMLE.(7,18) No caso da SMLE paraneoplásica, a ressecção do tumor, aliada à quimioterapia ou à radioterapia, resulta, em grande parte, na normalização dos achados eletroneuromiográficos e na regressão das manifestações clínicas.(7,18,19)

A SMLE tem associação com o câncer de pulmão pequenas células em 50 a 70% dos casos, enquanto outras malignidades, como o câncer de pulmão não-pequenas células e a neoplasia de cérvice uterina, próstata e linfoma, são menos freqüentes.(7,19)

As lesões cutâneas apresentadas pelo paciente, a manometria esofágica evidenciando hipotonia do esfíncter esofágico superior, a biópsia muscular mostrando alterações compatíveis com miopatia associada ao aumento das enzimas musculares e a positividade do FAN corroboram o diagnóstico de dermatomiosite. Da mesma forma, os achados da eletroneuromiografia são característicos da SMLE.

Diante do exposto, é possível correlacionar o quadro clínico de astenia, fraqueza muscular proximal e disfagia apresentado pelo paciente como sendo resultante da sobreposição das duas síndromes relatadas, ambas de natureza paraneoplásica, secundárias a um adenocarcinoma pulmonar.

Referências

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Trabalho realizado no Departamento de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira - HSPE/FMO - São Paulo (SP) Brasil.
1. Médico Residente. Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira - HSPE/FMO - São Paulo (SP) Brasil.
2. Médico do Departamento de Doenças do Aparelho Respiratório. Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira - HSPE/FMO - São Paulo (SP) Brasil.
3. Médica do Departamento de Patologia. Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira - HSPE/FMO - São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Fernanda Manente Milanez. Hospital do Servidor Público Estadual, Departamento de Doenças do Aparelho Respiratório, 10º andar, Av. Ibirapuera, 981, Bairro Vila Clementino, CEP 04029-000, São Paulo, SP, Brasil.
Tel 55 11 5088-8292. E-mail: femanente@terra.com.br
Recebido para publicação em 15/5/2007. Aprovado, após revisão, em 31/7/2007.