Ao editor:

O artigo de Kang et al.,(1) publicado no mês de abril de 2008, reforça o uso da videotoracoscopia e/ou do mediastinoscópio para o tratamento cirúrgico do empiema pleural em pacientes pediátricos. No entanto, não há caracterização adequada da amostra estudada. Foram incluídas crianças com derrame pleural de diferentes etiologias (parapneumônico e tuberculose) e com co-morbidades como diabetes mellitus, situação que predispõe a uma pior evolução do derrame e que prolonga a internação. Além disso, a duração dos sintomas antes da hospitalização, bem como o tamanho da efusão pleural, não foram descritos, e estes têm sido referidos como fatores que influenciam o desfecho em pacientes com efusões parapneumônicas complicadas.(2)

Em nenhum momento houve menção sobre o resultado do líquido pleural pré-operatório ou sobre a realização de toracocentese, que poderiam ajudar a um manejo precoce e inicial nestes pacientes e orientariam para o apropriado manejo cirúrgico.(3) Há também uma limitação quanto à definição de empiema, tendo sido utilizado apenas o aspecto macroscópico e exames de imagem, principalmente se considerarmos o uso da ultra-sonografia, para a qual não se dispõe de critérios com alta especificidade na caracterização de empiema em crianças, além de ser examinador dependente.(4) Sob o ponto de vista terapêutico, é de extrema importância definir qual efusão pleural pode ser caracterizada como empiema e, conseqüentemente, ter indicação de drenagem.(4) Embora não existam dados suficientes na literatura médica sobre critérios inequívocos de drenagem de tórax para a faixa etária pediátrica, têm-se utilizado os mesmos critérios recomendados para os adultos, levando-se em consideração a análise bioquímica e cultural do líquido obtido na toracocentese.(5,6) Até o momento, pH menor que 7 e glicose menor que 40 mg/dL são os parâmetros mais específicos da predição do curso clínico em crianças.(3,7) Portanto, dentro deste contexto, a análise do líquido pleural continua sendo o melhor método para identificar o estágio da efusão pleural e direcionar o tratamento adequado.

Sabe-se que a grande maioria das efusões parapneumônicas apresenta evolução para cura com a administração de uma antibioticoterapia apropriada e da realização de toracocentese, embora alguns autores indiquem o tratamento cirúrgico para todos os casos de derrame parapneumônico em crianças.(2) No presente estudo, chama a atenção que um paciente permaneceu apenas cinco dias hospitalizado. Seria isto realmente empiema? Na presença de derrames complicados, a febre geralmente permanece por períodos prolongados, apesar da instituição de antibioticoterapia e drenagem adequadas, durando, em média, de sete a dez dias.

Seria interessante se os autores descrevessem quantos pacientes estavam na faixa etária acima de 13 anos, uma vez que o tórax é maior e a abordagem cirúrgica é um pouco diferente, sendo necessário, algumas vezes, três orifícios para realização da toracoscopia. Acima desta faixa etária também é possível a intubação com tubo de duplo lúmen, o que permite ventilação seletiva e melhor abordagem da cavidade pleural. A utilização da mediana da faixa etária caracterizaria melhor a população deste estudo.

Os critérios para retirada de dreno torácico em crianças não estão bem definidos. A remoção do dreno tem que ser baseada no volume drenado em relação ao peso da criança (em mL/kg/dia) e não em um volume predeterminado (menos de 50 mL em 24 h), uma vez que crianças com idade de 5 meses, pesando aproximadamente 6 kg, e com drenagem de 50 mL/24 h ainda apresentam uma drenagem elevada.(5)

Os autores não descrevem o uso de drenagem aberta com dreno de tórax, a chamada toracostomia tubular, que poderia ter sido utilizada naqueles pacientes que ainda apresentam escape aéreo, mas sem cavidade residual ou mínima cavidade e sem evidência de colapso pulmonar ou disfunção respiratória. Alguns pacientes deste estudo poderiam ter sido tratados desta forma, com muito pouco risco e menores complicações com a manutenção deste tipo de drenagem.(3)

O tempo de drenagem em crianças com empiema e que foram submetidas à toracoscopia normalmente é curto, desde que haja expansão completa do pulmão. A persistência de derrame por período prolongado em pacientes sob drenagem deve-se, na maioria das vezes, à obstrução dos drenos nos primeiros dias de pós-operatório pela presença de fibrina espessada. Não houve relato de qualquer intervenção cirúrgica para o tratamento de pneumatoceles onde havia necrose do parênquima pulmonar, pois quando realizado o desbridamento desta área, há uma resolução rápida da intercorrência pleural e conseqüente expansão pulmonar. A única segmentectomia realizada e as conversões para toracotomias não foram descritas nos resultados e sim na
discussão.

Não fica definido no texto porque aqueles pacientes que receberam válvula de Heimlich e que tinham escape aéreo permaneceram internados, visto que a indicação deste dispositivo visa à alta precoce e à maior mobilidade do paciente. Por que os pacientes permaneceram internados? Devido somente à complicação pleural ou para tratamento com antibióticos? Quais eram as características destes pacientes, já que a utilização de válvulas de Heimlich ainda não é universalmente utilizada em crianças? Os autores não fazem qualquer menção sobre o tratamento clínico, como duração ou mudança de tratamento devido aos achados cirúrgicos.

Cristiano Feijó Andrade
Cirurgião Torácico. Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre (RS) Brasil
Helena Teresinha Mocelin
Pneumologista Pediátrica. Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre (RS) Brasil
Gilberto Bueno Fischer
Professor Titular de Pediatria. Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA-Porto Alegre (RS) Brasil

Referências

1. Kang DW, Campos JR, Andrade Filho LO, Engel FC, Xavier AM, Macedo M, et al. Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients. J Bras Pneumol. 2008;34(4):205-11.

2. Janahi IA, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. In: Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2008.

3. Mocelin HT, Fischer GB. Epidemiology, presentation and treatment of pleural effusion. Paediatr Respir Rev. 2002;3(4):292-7.

4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S31-S50.

5. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60(Suppl 1):i1-21.

6. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80.

7. Mocelin HT, Fischer GB. Fatores preditivos para drenagem de derrames pleurais parapneumônicos em crianças. J Pneumol. 2001;27(4):177-84.