ABSTRACT

Objective: To compare the resistance of manual suture with that of mechanical suture immediately after the suture of the left bronchial stump of dogs submitted to pneumonectomy. Methods: A total of 15 mixed-breed dogs of both genders, each weighing between 8 and 23 kg, were randomly divided into 2 groups. In group I (n = 7), the bronchial stump was sutured manually (the Sweet method) and, in group II (n = 8), it was stapled. Immediately after the closure of the bronchial stump, the intratracheal pressure was progressively increased in a controlled manner. Results: The mean rupture pressure of the bronchial stump suture line was 33.71 mmHg in group I and 89.87 mmHg in group II (p < 0.01). Conclusion: These data allowed us to conclude that mechanical suture of the bronchial stump, submitted to pressure immediately after closure, is more resistant than is manual suture in dogs submitted to pneumonectomy.

Keywords: Comparative study; Suture techniques; Bronchial fistula; Pneumonectomy.

Introdução

As ressecções pulmonares para tratamento das doenças benignas e malignas podem induzir complicações, entre as quais se destacam as complicações pulmonares, as complicações cardiovasculares e a fístula broncopleural (FBP).

A FBP é a comunicação entre um brônquio pulmonar segmentar ou lobar e o espaço pleural.(1) Ela representa um dos maiores desafios para o cirurgião torácico, sendo mais freqüente após pneumonectomias do que após lobectomias ou segmentectomias.(2) Embora essa incidência venha diminuindo nos últimos anos, a FBP continua sendo uma importante complicação das ressecções pulmonares,(3-5) provocando outras complicações como empiema, hemorragia e pneumotórax, além de alta mortalidade.(6) Vários fatores pré, intra e pós-operatórios têm influência na gênese da FBP.(1,5-8)

A técnica de fechamento do coto brônquico é um dos principais fatores responsáveis pelo surgimento da FBP. Esse fechamento pode ser realizado tanto com sutura manual quanto com sutura mecânica.Existem vários trabalhos, inclusive experimentais, que comparam a eficácia desses tipos de sutura, havendo, porém, algumas variações entre eles.

Estudos comparando a sutura mecânica do coto brônquico com a sutura manual mostram que a sutura mecânica é mais resistente no 14º dia de pós operatório,(9,10) que ela é mais resistente do 1º até o 14º dia de pós-operatório,(11-13) principalmente quando revestida com pericárdio bovino e cola biológica,(14) e que ela apresenta menor incidência de FBP.(4,6,14,15) Admite-se que a sutura mecânica não está totalmente livre de complicações, embora seja segura, fácil e rápida. Porém, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre a sutura manual e a sutura mecânica.(16) Existem aqueles que afirmam que a sutura manual produz menor incidência de FBP(17) e aqueles que afirmam que a sutura manual é melhor.(18)

Pelo que foi exposto, a maioria dos trabalhos mostra que a sutura mecânica produz menor incidência de fístula e maior resistência à pressão do que a sutura manual. No entanto, são escassos os estudos sobre a resistência do coto brônquico submetido a aumento gradativo de pressão e sobre a verificação da pressão de ruptura imediatamente após a sutura. O presente trabalho tem o objetivo de comparar a resistência da sutura mecânica e da sutura manual do coto brônquico esquerdo de cães submetidos a pneumonectomia por meio da insuflação intraluminal de ar, de maneira progressiva e controlada, imediatamente após a sutura.

Métodos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, São Paulo (SP), sob o nº 379, e a manipulação dos animais atendeu às normas de pesquisa em animais preconizadas pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal.(19)

Foram utilizados 15 cães adultos (9 machos e 6 fêmeas) sem raça definida (Canis familiaris), pesando entre 8 e 23 kg, provenientes do Canil Municipal de Vitória (ES). Todos os animais apresentavam bom estado geral; aparentemente não havia déficit nutricional e todos estavam clinicamente saudáveis. Os animais foram alojados no Biotério da Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória. O experimento foi realizado no período de 29 de novembro de 2005 a 6 de dezembro do mesmo ano.

Os animais foram distribuídos em dois grupos: grupo I (n = 7): sutura manual do coto brônquico esquerdo com fio inabsorvível de Prolene 4.0 com pontos separados (método de Sweet) e grupo II (n = 8): sutura mecânica com grampeador linear TA- 30 mm.

Para a sutura mecânica foi utilizado um grampeador modelo linear TA-30 mm (Proximate®; Ethicon, Johnson & Johnson, Cincinnati, OH, USA) com uma carga de grampeador linear com duas fileiras paralelas TITANIUM (Proximate®; Ethicon Endo-surgery, Inc., Johnson & Johnson). Para a sutura manual foi utilizado fio de sutura inabsorvível cardiovascular polipropileno 4.0 (Prolene®; Ethicon, Johnson & Johnson).

Os animais receberam, inicialmente, uma injeção intramuscular de thiopental sódico na dose de 12,5 mg/kg. A seguir, foi realizada a venóclise para administração de uma dose letal de cloreto de potássio. Após o óbito, os animais foram conduzidos à mesa de operação, onde foram posicionados em decúbito dorsal com fixação das patas junto à referida mesa. Após esternotomia mediana e revisão da cavidade torácica, procedeu-se à dissecção e à ligadura da artéria e veias pulmonares esquerdas e à pneumonectomia ipsilateral. Para o fechamento do coto brônquico, os animais foram divididos em dois grupos: no grupo I foi realizada sutura com pontos separados (método de Sweet), com fio inabsorvível de polipropileno 4.0, a cerca de 1,0 cm da carina (Figura 1); no grupo II, o brônquio principal esquerdo foi levemente tracionado para encaixe do grampeador mecânico TA-30, a cerca de 1,0 cm da carina, com posterior aplicação da carga metálica e secção da parte distal do brônquio esquerdo, sendo então realizada a pneumonectomia (Figura 2). Em seguida, o hilo pulmonar direito foi clampeado e, após conexão do sistema de aferição de pressão, procedeu-se à aferição desta.









Para verificar a pressão de vazamento de ar, foi construído um sistema composto de mangueiras siliconizadas, de um frasco coletor do sistema de drenagem torácica, de uma válvula reguladora de pressão e de um manômetro (Figura 3). O sistema foi montado de forma que o oxigênio, proveniente de um cilindro de oxigênio, seguisse pela mangueira passando pela válvula reguladora de pressão, que, por sua vez, estava acoplada ao manômetro. Posteriormente, o oxigênio entrava no frasco coletor do sistema de drenagem torácica com a finalidade de reduzir a variação de pressão no momento do vazamento do ar (oxigênio). Em seguida, o ar passava por outra mangueira até chegar ao tubo de intubação orotraqueal nº 06, já previamente conectado, saindo, então, pela linha de sutura, submersa em água, quando atingisse seu limite máximo de pressão de ruptura: "teste do borracheiro". A insuflação de oxigênio ocorreu de forma que a pressão variava de 5 em 5 mmHg, pausadamente.





O teste t de Student para amostra independente foi utilizado para comparar a pressão de vazamento de ar no coto brônquico entre o grupo de sutura manual e o de sutura mecânica. Esse mesmo teste foi utilizado para comparar o peso dos animais entre os dois grupos. O grau de significância estatística estabelecido para os testes foi de 5% (p < 0,05).

Resultados

O experimento transcorreu sem dificuldades. A morte dos animais, antes de iniciada a operação, facilitou o procedimento cirúrgico e as avaliações subseqüentes.

A Figura 4, a seguir, mostra os valores individuais de pressão obtidos.
Um animal (cão nº 09) apresentava pequeno ferimento infectado em membro inferior esquerdo, fato que não interferiu no experimento. Outro animal (cão nº 14) apresentou dificuldade para intubação orotraqueal, necessitando, então, de traqueostomia cervical para introdução de tubo orotraqueal; a fixação com a braçadeira de plástico foi realizada sem dificuldades e o experimento prosseguiu normalmente.





O modelo experimental desenvolvido demonstra que a técnica de pneumonectomia esquerda é plenamente viável no cão, permitindo o estudo comparativo entre a sutura manual e a sutura mecânica.

Não houve diferença estatisticamente significante entre os pesos dos animais dos grupos I e II (p > 0,05). Observa-se, na Tabela 1, que a pressão média de ruptura do coto brônquico dos animais do grupo II foi significativamente maior que a pressão de ruptura dos animais do grupo I (p < 0,01).





Discussão

O animal selecionado, Canis familiaris, é amplamente utilizado em nosso meio para estudos experimentais. É um animal resistente, com dimensões que facilitam o procedimento cirúrgico e é de fácil manuseio e obtenção. Como o cão foi sacrificado antes da operação, o sangramento foi mínimo e isso facilitou todo o procedimento cirúrgico. Os vasos do hilo pulmonar foram facilmente identificados e o coto brônquico apresentava dimensões ideais para a sutura manual ou mecânica. O sistema utilizado para aferição da pressão de ruptura, composto por uma fonte de ar comprimido ou cilindro de oxigênio e um manômetro acoplado a um tubo orotraqueal através de um sistema de borrachas, segue uma linha semelhante de montagem em relação aos outros trabalhos. O sistema utilizado neste experimento possuía, ainda, uma conexão com um frasco coletor utilizado em sistema de drenagem pleural sob selo d'água; isso se justifica pelo fato de que a pressão tende a cair mais lentamente dessa forma após ruptura da linha de sutura.

As ressecções pulmonares podem provocar várias complicações, tais como: complicações cirúrgicas (empiema com ou sem fístula broncopleural, fístula broncopleural, quilotórax, hemotórax, infecção de ferida operatória, deiscência da toracotomia, reoperação), complicações respiratórias (pneumonia, atelectasia, insuficiência respiratória, ventilação mecânica prolongada, necessidade de reintubação) e complicações cardíacas (arritmias, infarto agudo do miocárdio, angina, edema pulmonar, hipertensão arterial).(6) Dentre todas essas complicações, uma das mais temidas é a fístula broncopleural, pois ela pode induzir outras complicações e, até mesmo, o óbito. Por esse motivo, todos os esforços devem ser envidados no sentido de evitá-las. Para isso, é fundamental combater os fatores de risco pré-operatórios (quimioterapia e/ou radioterapia, uso de esteróides sistêmicos, imunodepressão, diabetes), os intra-operatórios (inexperiência cirúrgica, pneumonectomia, coto brônquico longo, ressecções à direita, pneumonectomia direita, desvascularização do coto brônquico, margem brônquica comprometida por neoplasia, tensão na sutura do coto brônquico, falha no reconhecimento de FBP antes do fechamento da cavidade, técnica operatória utilizada para fechamento do coto brônquico) e os pós-operatórios (ventilação mecânica prolongada, uso de esteróides sistêmicos, reintubação).(1) Deve-se considerar que existem outros fatores: a) ressecção pulmonar por tuberculose, que, ao exame de cultura da secreção brônquica, revelou Mycobacterium tuberculosis;(5) b) linfadenectomia mediastinal radical, por aumentar a desvitalização brônquica;(6,20) c) idade acima de 60 anos.(21)

A influência da quimioterapia neoadjuvante é controversa. Alguns relatos têm demonstrado alta incidência de FBP em pacientes que foram submetidos a quimioterapia ou a radioterapia no pré-operatório.(4,18) Outras investigações não demonstraram essa relação.(6,22)

A ventilação mecânica prolongada e/ou a reintubação podem favorecer o surgimento de FBP por dois caminhos. O primeiro é a utilização de ventiladores mecânicos com alta pressão, que pode traumatizar o tecido brônquico. E o segundo, é a introdução iatrogênica de bactérias da orofaringe.(6,22)

O tamanho do coto brônquico também é motivo de controvérsias. O coto longo pode propiciar o acúmulo de secreções que, por sua vez, podem gerar infecção e apresentar isquemia por conta da desvascularização. Mesmo o coto brônquico curto pode apresentar desvascularização excessiva por falha técnica. Tudo isso pode propiciar a FBP.(6) Pelo fato de a aferição da pressão de ruptura ter ocorrido imediatamente após a confecção do fechamento do coto brônquico, a isquemia na linha de sutura pode não ter tido influência nos resultados.

A linfadenectomia mediastinal, como é realizada na cirurgia oncológica, pode causar desvacularização excessiva, principalmente no que se refere aos linfonodos perihilares. A isquemia advinda pode favorecer o surgimento de FBP.(6,20)

Outro fator de risco envolvido é a presença de doença residual no coto brônquico, alterando o processo normal de cicatrização.(4)

Um dos principais fatores influenciadores na formação da FBP, quer por sutura manual, quer por sutura mecânica, é a experiência do cirurgião.(21) A questão da tática operatória passa a ser secundária, pois cada cirurgião utiliza a técnica que lhe for mais conveniente e aquela com a qual estiver mais familiarizado. Os trabalhos mostram que operações realizadas pela mesma equipe apresentam resultados mais expressivos. No trabalho aqui apresentado, esse fator foi eliminado pela execução da operação pelo mesmo cirurgião.

O uso crônico de corticóides, o diabetes, os estados de imunodepressão, a hipoproteinemia e os estados de desnutrição são defendidos por vários autores como fatores que contribuem para a formação de FBP, pois interferem em todo processo de cicatrização.(1,4,6,21) Embora não tenha sido possível realizar uma avaliação do estado nutricional dos animais, todos se apresentavam, aparentemente, em bom estado.

Pelos fatores de risco para a FBP, a sutura do coto brônquico tem merecido especial atenção. O estudo comparativo entre as técnicas de fechamento do coto brônquico é necessário pois nos indica qual a melhor técnica e quais os materiais que devem ser utilizados nesse importante tempo cirúrgico. O tratamento do coto brônquico evoluiu bastante nas ultimas décadas.(6) Os novos materiais de sutura e as modernas técnicas cirúrgicas contribuíram para reduzir a incidência da fístula broncopleural.(3) Mesmo assim, há controvérsias em relação ao emprego de sutura manual ou de sutura mecânica para o fechamento do coto brônquico.

A utilização de grampeadores mecânicos para diminuir a incidência de fístula brônquica tem sido defendida por diversos autores. Os grampeadores modernos tiveram seu início por volta de 1950, por meio do Instituto de Pesquisas de Aparelhos Cirúrgicos de Moscou, com os modelos UKB e UKL 60.(23) Cerca de uma década depois, os americanos, por intermédio da "U.S. Surgical Corporation", fabricaram os modelos Auto Suture TA, os mais utilizados atualmente.(15,23) Como vantagens, citam-se a menor dissecção do brônquio, a simetria dos grampos e da tensão no tecido bronquial, a reação granulomatosa mínima, a rapidez de execução, e a linha de sutura radiograficamente visível.(15,23) Além disso, os grampeadores diminuem o tempo operatório e são facilmente utilizados.(15,23) As desvantagens são o alto custo, a impossibilidade de visualização da luz do coto e a possível desvitalização pela pressão excessiva dos grampos; porém, o custo pode ser diminuído com a reesterilização do material, sem comprometer seu funcionamento normal, e a abertura do brônquio, antes do seu grampeamento, permite o exame endobrônquico.(23) O uso de grampeadores mecânicos requer condições favoráveis; cotos brônquicos curtos, calcificados, dificultam o procedimento. O modelo TA-30, por nós utilizado, mostrou-se de fácil manuseio, ajudado pela anatomia favorável do animal empregado no experimento; nenhum dos cães apresentou alterações anatômicas, cicatriciais ou de outra natureza, que tenham dificultado a execução da operação. Um fator que deve ser considerado, atualmente, é o custo hospitalar, e, nesse sentido, a sutura manual do brônquio, após pneumonectomia, é a técnica de eleição, muitas vezes até melhor que a sutura mecânica.(18) De acordo com esses autores, a sutura manual com polipropileno é segura e seu custo é 10 vezes menor que o da a sutura mecânica, podendo ser facilmente adotada por todos os hospitais.

Em nosso trabalho, a sutura mecânica mostrou-se mais resistente que a manual. Cumpre lembrar que a pressão média de ruptura do coto brônquico no grupo II foi significativamente maior (p < 0,01) que no grupo I. Esses resultados vão ao encontro dos observados por vários autores.(9 14) A incidência de fístulas tem sido também menos freqüente após a sutura mecânica,(15,16,26) embora alguns autores tenham observado maior freqüência dessa complicação.(17,27) Os valores de pressão de ruptura obtidos por vários autores sugerem que o processo de cicatrização pode interferir de maneira positiva no aumento da resistência à pressão. Os animais sacrificados no 14º dia de pós-operatório, por alguns autores,(9,10,12) obtiveram valores expressivos de pressão de ruptura de sutura brônquica, com sutura mecânica: 273,4 ± 37,3 mmHg,(9) 251,25 ± 82,9 mmHg(10) e 251,2 ± 29,3 mmHg(12) e, respectivamente. Já os animais sacrificados em menor tempo, apresentaram valores menores da referida pressão, em torno de 60 mmHg no 1º dia de pós-operatório(12) . Nossos resultados mostraram 89,87 ± 19,4 mmHg, obtidos imediatamente após a confecção da sutura do coto brônquico.

Muito embora um autor(12) tenha observado aumento na produção de colágeno ao longo dos dias de experimento e outro(28) tenha concluído que não houve diferença significante na cicatrização de coto brônquico em 18 cães submetidos a sutura manual ou a sutura mecânica e sacrificados no 7º, 15º e 36º dia de pós-operatório, algum fator contribuiu para o aumento gradativo de pressão de ruptura observados nos grupos do primeiro trabalho. A sutura mecânica apresentou menor reação tecidual tipo corpo estranho do que a sutura manual em seis cães operados e sacrificados no 7º, 15º e 36º dia de pós-operatório;(29) a presença de granuloma na linha de sutura como fator de risco para FBP é defendida por alguns autores.(30)

Além disso, é importante relatar que todas as variáveis que podem interferir na deiscência do coto brônquico, com exceção das duas que estudamos, puderam ser controladas. Procuramos distribuir os animais aleatoriamente em dois grupos e verificamos que não houve diferença significante de peso entre esses grupos. Cumpre destacar que testamos a resistência da sutura brônquica imediatamente após a sutura. Esse fato é importante pois nos dá uma idéia do estado da resistência da sutura imediatamente após a sua realização e da necessidade de alguma medida adicional para aumentar a resistência e evitar a FBP. Desse modo, podemos ter uma maior segurança da técnica que executamos.

Os trabalhos experimentais envolvendo sutura brônquica são variados, as técnicas operatórias sofrem modificações com o passar dos tempos e os materiais e produtos utilizados nas operações evoluem com velocidade ainda maior. Essa linha de pesquisa apresenta muitos caminhos a serem desvendados. O trabalho apresentado foi de fácil execução, principalmente pelo fato de não ter sido necessária a sobrevivência dos animais após a operação. Os experimentos de maior porte, em que os animais são divididos em vários grupos e são sacrificados muitos dias após a operação, necessitam de estrutura e suporte adequados para sua conclusão, como biotério bem equipado, manuseio especializado com técnicos e veterinários, acompanhamento pós-operatório com a equipe executora do procedimento e nutrição balanceada, entre outras providências. Há necessidade de constante busca da sutura ou do procedimento ideal que possa permitir maior segurança na realização das operações. Anos se passaram e anos se passarão nessa incansável busca.

Concluímos que a sutura mecânica do coto brônquico esquerdo, submetida a pressão imediatamente após a sua realização, apresenta maior resistência que a sutura manual em cães submetidos a pneumonectomia.

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* Trabalho realizado no laboratório da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória (ES) Brasil.
1. Cirurgião de Tórax do Hospital Heliópolis, São Paulo (SP) Brasil.
2. Livre-Docente, Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Hospital Heliópolis, São Paulo (SP) Brasil.
3. Professor Titular da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória (ES) Brasil.
4. Mestrado, Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Heliópolis, São Paulo (SP) Brasil.
5. Médico, Assistente do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Heliópolis, São Paulo (SP) Brasil.
6. Doutorado, Assistente do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Heliópolis, São Paulo (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Antônio Mauro Bof. Rua Misael Pedreira da Silva, 48, sala 507, Praia do Suá, CEP 29052-270, Vitória, ES, Brasil.
Tel 55 27 3325-8390. E-mail: maurobof@ig.com.br
Recebido para publicação em 5/4/2006. Aprovado, após revisão, em 24/7/2006.